История болезни
Беременность вторая 38-39 недель. Срочные роды. Передний вид, головное предлежание
Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе
История родов
Ф.И.О.
Клинический диагноз:
Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. Передний вид, головное предлежание.
Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение
I. Паспортная часть
1.Ф.И.О.
2. Возраст: 22 год (17.06.1983)
3. Национальность: русская
4. Место работы: домохозяйка
5. Место жительства:
6. Время поступления в клинику: 11.04.06 г. 8:30
7. Способ санитарной обработки. Состригание ногтей на руках и на ногах отдельными ножницами, обработка ногтевых лож йодонатом, сбриты волосы в подмышечных впадинах и на лобке с использованием мыльного раствора, очистительная клизма с индивидуальным наконечником, полное опорожнение кишечника, гигиенический душ, одета первая стерильная рубашка.
IIАнамнез
1. При поступлении: на отхождение околоплодных вод,
2. Анамнез жизни Родилась в 1983 году. С 7 лет пошла в школу. Имеет среднее образование. В настоящий момент домохозяйка. Условия труда удовлетворительные, без профессиональных вредностей. Живет в благоустроенной квартире с мужем. Питание и условия проживания хорошие.
3. Наследственность. Не отягощена
4. Перенесенные заболевания: В детстве болела гриппом, ОРЗ, операций не было, гемотрансфузий не было, самопроизвольный выкидыш в 2004 году. Ножевое ранение в 2005 году правое бедро, РВПС по гипертоническому типу. ОГА, ОСА
5. Аллергия нет. Переливаний крови не было
6. Менструации с 14 лет, регулярный цикл – 30 дней. Менструации по 7 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 13.04. 2006 года.
7. Половая жизнь с 18 лет, в настоящий момент замужем. Брак первый, зарегистрирован. Венерические и другие заболевания у мужа отрицает.
8. Гинекологический анамнез эрозия шейки матки.
9. Число беременностей: 2 . Первая беременность наступила в 20 лет в 2004 году но на 21-22 недели беременности был самопроизвольный выкидыш. 10.Настоящая беременность вторая.
Дата последней менустриаций 13 июля. Течение первой половины беременности: с ее слов протекала без осложнений но появилось повышение АД до 130/80 анемия (Нв= 110г\л в 11.04.06, а в 13.04.06=97г\л), лечение препаратами железа Первое шевеление плода – непомнит. Вторая половина беременности также протекала без осложнений, (отеков гестоза, кровотечений не было). Общая прибавка в весе за время беременности +8 кг. Госпитализации в течение беременности: не было Исследования в ж\к: группа крови вторая, резус-фактор положительный, ГВ (-) (16/9,3/2), реакция Вассермана отрицательна (14/11/05)
II. Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Вес 82 кг
Рост 158 см
Телосложение: правильное
Температура тела: 36,8 °С
Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, отеков нет. Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на сосках нет патологических изменений. Больная нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены. Отеков на лице и конечностях не выявлено. Волосяной покров развит по женскому типу. Опорно-двигательный аппарат:
- Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.
- Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии, отечности и гиперемии нет.
Дыхательная система
Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.
Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются. Бронхофония в пределах нормы.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено. Синдром «червячка» отрицательный (выбухания a.temporales superficiales нет).
Лучевые артерии обеих рук пальпируются на внутренней поверхности запястий в виде эластичных трубок диаметром » 2 мм. Пульс на них ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин, дефицит пульса не выявлен. Артериальное составляет 130/80 на правой и. на левой руке.
Пищеварительная система
Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с инфекцинными больными не было.
Мочеполовые органы
Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания болезненный, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает.
Нервная система
Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Эндокринная система
При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
Специальное акушерское исследование:
Размеры таза:
Distantia spinarum – 25 см
Distantia cristarum – 28 см
Distantia trochanterica - 34 см
Conjugata externa – 26 см
Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см. Индекс Соловьева – 16 см. Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет беременной матки, матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки над лоном – 35 см.
При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 146/мин, ритмичное, ясное.
Предполагаемый вес плода 3600 г Родовая деятельность схватки начались в 2:00 часов 11.04.06 (воды отошли в 9.30 -11.04.06, зеленое 100 мл.).. Данные влагалищного исследования (при поступлении) 11.04.2006 г. 8.30. Наружные половые органы б/о, влагалище нерожавшей, шейка матки центрирована, длиной 1,5 см, плотноватая, цервикальный канал пропускает 1 палец свободно, плодного пузыря нет, мыс не достигается, диагональная конъюгата не определяется, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, экзостазов нет, подтекают околоплодные воды.
Лабораторные данные
Общий анализ крови: 11.04.06 13.04.06
Hb
110 г/л
97
Гематокрит
33%
29
Эритроциты
3,5×1012/л
3,5
Тромбоциты
220×109/л
200
Лейкоциты
11,2× 10 9/л
9,3
Палочкоядерные
11%
9%
Сегментоядерные
64%
65
Эозинофилы
1%
1
Лимфоциты
18%
19
Моноциты
6%
6
Свертываемость
3,50.
Биохимический анализ крови:13.04.06
Общий белок
6.2 г%
Альбумин
3.9 г%/44,1%
Креатинин
0,77 мг%
Глюкоза
3.5 ммоль/л
Азот мочевины
12 мг%
Общий билирубин
7.8 мг%
Прямой билирубин
3.0 мг%
Са
2.27
Fe
21.3 мкг/дл
13.04.06
Мазок вагинальный мазок цервикальный
Лейкоциты
5 – 7 в п/зр.
15 – 20
Эритроциты
Abs
Единичные в п/зр
III. Эпителий
Значительное количество пластами
Поверхностный
Ключевые клетки
Abs
Abs
Trichomonas vaginalis
Abs
Abs
Candida
Abs
Abs
Другие грибы
Abs
Abs
Общее количество
Единичные в п/зр
Единичные в п/зр
Морфотип Lactobacillus
Abs
Abs
Морфотип corynebacterium
Единичные в п/зр
Единичные в п/зр
Другие грам + палочки
Abs
Abs
МорфотипGardnerella
Abs
Abs
МорфотипMobiluncus
Abs
Abs
МорфотипBacteroides
Abs
Abs
Другие грам – или грам вариабельные палочки
Abs
Abs
МорфотипNeisseria
Abs
Abs
Другие грам – кокки
Abs
Abs
Грам+ кокки
Abs
Abs
Общий анализ мочи 13.04.61 12.04.01
Цвет
Светло-желтый
Прозрачность
Полная
Белок
0,30
Лейкоциты
1-2 в поле зрения
Эритроциты
Abs
Эпителий
4 в роле зрения
Данные УЗИ 14.04.06
Плод в головном предлежании, соответствует 38-39 неделям.
Консультация терапевта
Заключение: состояние удовлетворительное
Консультация офтальмолога
Заключение :справа 1,0 слева 0,8- здорова
Консультация оториноларинголога
Заключение: ЛОР- органы без патологий
IV. Предварительный диагноз
Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание.
Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.
V.Прогноз и план родов.
Роды вести через естественные родовые пути на фоне анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином..
С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:
Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED
S. в/м N3 через час.
Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.
Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 10 мл в/в
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 1 мл в/в
VI. Течение родов
1. Период раскрытия. Родовая деятельность: схватки началась 11/04- 06 г. в 2 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД - 130/80 мм рт. ст., поведение спокойное, тянущие боли в пояснице и в низу живота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, зеленые, в незначительном количестве (100мл.). Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 146 уд/мин.. Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0..Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева
2. Период изгнания:В 10:00 начались потуги, повторяются через 1 мин по 55 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 135 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал- головка плода врезывается.
3. Данные о новорожденном. Роды произошли в переднем виде головного предлежания В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.
Оценка по шкале Апгар: - 7-7 баллов. Пуповина пережата и рассечена между двумя зажимами. Ребенок передан неонатологу. Туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Из материнской части пуповины взята кровь в 2 пробирки на анализы. Моча выведена катетором-светлая.
4. Последнийй период:
Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Направлен на гистологическое исследование. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах - 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Перевод в послеродовое отделение.
Продолжительность родов: общее 8 часов 25 минут
период раскрытия - 8 час 00 мин
период изгнания - 15 мин
послеродовый период - 10 мин
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Заключительный диагноз:
Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание.
Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.
VII. Эпикриз.
Беременная. *******, 22 лет поступила в роддом №4с диагнозом: основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание. осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение. С жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод После осмотра, ей поставлен диагноз срочные роды при второй беременности 38-39 недель. В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см. Оценка по шкале Апгар: - 7-7 баллов. Был произведен туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах - 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Далее была переведена в послеродовое отделение. В итоге продолжительность родов: общее составила 8 часов 25 минут (период раскрытия - 8 час 00 мин, период изгнания - 15 мин, послеродовый период - 10 мин). Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Половой покой в течение 1 месяца, личная гигиена наружных половых органов и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока).
VIII. Список использованной литературы.
1. Айламазян Э.К. «Акушерство: учебник для мед. вузов» - СПб.: Спецлит, 2000г.
2. Лекционный материал.
3. Савельева Г.М. «Акушерство» - М.:Медицина, 2000г.
Дата: от15.04.2006 год- до18.04.2006 год
Подпись куратора:
Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе