История болезни
Двухсторонняя нейросенсорная тугоухость III степени

Скачать историю болезни [13,9 Кб]   Информация о работе

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оториноларингологии.

Зав. кафедрой: проф.

Преподаватель: ассист.

История болезни

Куратор: студент группы Л-405Б

1. Паспортная часть.

Ф.И.О

Возраст04.04.1939 (60 лет)

Адрес

Место работы пенсионер

Дата поступления в клинику 16.02.2000 10:50

Диагноз основной двухсторонняя нейросенсорная тугоухость III степени.

2. Жалобы.

Двухстороннее понижение слуха (больше правого уха), зуд, шум, звон в ушах.

3. Анамнез заболевания.

Больным себя считает с 01.02.2000 года. После переохлаждения появился насморк, боль в горле, субфебрильная температура. Позднее присоединилась боль в ушах. Лечился дома 7 дней (полоскание горла, в уши - борная к-та, ихтиоловая мазь). Началось ухудшение слуха, сначала правого, затем левого уха. Обратился в участковую больницу. После проведенного лечения улучшения слуха не наблюдалось. Был направлен в ЛОР отделение РКБ им. Куватова для дальнейшего лечения.

4. История больного.

Больной Н., родился 04.04.39 в семье колхозников в Кармаскалинском р-оне РБ. Четвёртый ребёнок в семье (всего – 7 детей). Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Окончил начальную школу. С 9-и лет работал в колхозе. С 1957 по 1959 г. служил в Советской Армии. После окончания службы работал лесником в Кармаскалинском р-оне.

Женат с 20-и лет. Имеет одного сына.

Вредные привычки.

Курит с 18 лет (по 5-6 сигарет в день), употребляет алкоголь.

Перенесённые заболевания.

ОРЗ, грипп

Аллергологический анамнез.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Отмечалась аллергическая реакция на укус пчелы.

Наследственность.

Не отягощена.

5. Объективное исследование.

Statuspraesents.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, подмышечные, поверхностные паховые, подколенные) не увеличены.

Дыхательная система.

В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18, дыхание осуществляется через нос, голос слегка охриплый, смешанный тип дыхания. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 65 уд/мин,

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. АД 120 /80

Желудочно-кишечный тракт.

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат.

Осанка сутуловатая, мышцы соответственно развиты, костные выступы нечеткие. Припухлости, деформации суставов не обнаруживаются. Объемы движений в суставах не ограничены.

Нервная система.

Характер спокойный, устойчивый. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается ослабление слуха.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается по середине.

6. Специальное исследование. ЛОР органы.

1) Полость рта:

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками.

2) Ротоглотка:

Мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены, мягкой консистенции, без рубцовых изменений. Задняя стенка глотки незначительно гиперемирована. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

3) Нос и придаточные пазухи:

Нос обычной формы. При пальпации безболезненный.

При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный; отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

4) Носоглотка:

При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не определяется. Отделяемого из носоглотки не определяется.

5) Гортань и гортаноглотка:

Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно-розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета. Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой. Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью. Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

6) Уши:

Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурируется.

Отоскопия:

1) левое ухо: в слуховом проходе слущенный эпидермис, барабанная перепонка незначительно гиперемированна

2) левое ухо: барабанная перепонка серая с перламутровым оттенком, в слуховом проходе слущенный эпидермис.

Слуховой паспорт:

AD

AS

--

Шепот. речь

--

0,5 м

Разгов. речь

2,5 м

--

С₁₂₈ (возд)

6 с

5 с

С₁₂₈ (кост)

10 с

+

R

+

W

Аудиометрия.

125 250 500 1000 2000 4000

0

10

20

30

40

50

60

Прав

Лев

Возд.

Кост.

70

80

90

7. Данные лабораторного исследования.

1. Общий анализ крови.

Показатели крови

Данные от

16.02.2000

Эритроциты

Гемоглобин

СОЭ

Цветной показатель

Лейкоциты

Эозинофилы

Нейтрофилы палочкоядерные

Нейтрофилы сегментоядерные

Лимфоциты

Моноциты

4.67*10¹²

147 г/л

40 мм./час

1,0

4.6*10⁹

0

4

64

31

1

1. Данные общего анализа мочи

Показатели

Данные от 16.02.2000

Удельный вес

Цвет

Прозрачность

Кислотность

Белок

Лейкоциты

Эпителиальные клетки

1012

с/ж

прозрачная

кислая

0,033 %

2-3-3

Ед в п. з.

3. Реакции крови на RW, ВИЧ, HBs Ag отрицательны.

4. Сахар крови 3,7 ммоль/л. (от 16.02.2000.)

5. Микробиологическое исследование 17.02.2000

Escherichia coli. Чувствительность к ципрофлоксацин, офлоксацин.

8. Клинический диагноз.

Основное заболевание:двухсторонняя нейросенсорная тугоухость

III степени.

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб:двухстороннее понижение слуха , шум, звон в ушах.

2) анамнеза:болеет 2 недели. После переохлаждения появился насморк, боль в горле, субфебрильная температура. Лечился дома 7 дней. Началось ухудшение слуха, сначала правого, затем левого уха.

3) данных объективного исследования:

Слуховой паспорт:

AD

AS

--

Шепот. речь

--

0,5 м

Разгов. речь

2,5 м

--

С₁₂₈(возд)

6 с

5 с

С₁₂₈(кост)

10 с

+

R

+

W

4) данных аудиограммы: ухудшение слуха по смешанному типу.

9. Дифференциальный диагноз.

10. Рекомендации лечебного и профилактического характера.

Литература:

Скачать историю болезни [13,9 Кб]   Информация о работе