История болезни
Посттравматический правосторонний паралич правой голосовой складки
Скачать историю болезни [22,0 Кб] Информация о работе
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больной:
Клинический диагноз: Посттравматический правосторонний паралич правой голосовой складки
Основной: Посттравматический правосторонний паралич правой голосовой складки
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О.:
2. Дата рождения: 17 марта 1955 года (51 год).
3. Адрес:
4. Пол: женский
5. Место работы: медсестра гинекологического отделения гос. больницы
6. Дата поступления: 17 февраля 2006 года 11:34
7. Метод поступления: плановое (по направлению).
8. Клинический диагноз: посттравматический правосторонний паралич правой голосовой складки
9. Дата кураций: 24.02.06-1.03.06
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.
При поступлении больная предъявляла жалобы на осиплость голоса.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ANAMNESISMORBI.
Больной себя считает около 6 месяцев, сразу после того как перенесла струмэктомию (удаление правой доли щитовидной железы-2 августа 2005 года), после которого голос не востоновился. После этого принимала в течение последних шести месяцев. В Стерлитамаке делали электрофорез с лидазой, а в Уфе с КI. В декабре был курс иторефлексотерапий, ктомуже выполняла фонетические упражнения (для того чтобы увеличить нагрузку на здоровую левую складку)- после этого голос немного увеличился но осиплость остается.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. ANAMNESISVITAE.
Общебиографические сведения: родилась 17 марта 1955 года, в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла заболевание: корь. Семейное положение: замужем 2 детей
Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В
семье живет 4 человек; материальная обеспеченность, питание удовлетворяет. Режим
свободного времени: только по вечерам, днем на работе.
Условие труда: Из перенесенных заболеваний: ОРЗ (частота 1 раз в 2 года), ОРВИ (ноябрь 2005 года: нарушение дыхание через нос, ринорея, кашель, субфебрильная температура) холецистит с последующем ее удалением-холецистэктомия(2002год), тромбофлебит глубоких вен нижней конечности (2000год), и последняя операция- струмэктомия по поводу узлового зоба правой доли щитовидной железы. Вредные привычек нет.Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает
Семейный наследственный анамнез:не отягащен.
Аллергологический анамнез:аллергия на пенициллин.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. STATUSPRAESANS
Общее состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, пальпация ее безболезненна. Одышки нет. Дыхание свободное, незатрудненное. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Шумов нет. Пульс 84 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Стул оформлен.
ЛОР СТАТУС.
Нос и придаточные пазухи носа:
Нос обычной формы. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Перкуссия и пальпация носа и околоносовых пазух безболезненны.
Передняя риноскопия: слизистая носовых ходов ровная, влажная, розового цвета. Отделяемого нет. Носовая перегородка не искривлена. Носовые раковины не изменены. Носовое дыхание свободное. Обоняние сохранено.
Полость рта.
Форма губ правильная. Открывание рта свободное и безболезненное. Слизистая оболочка розовая, умеренной влажности, блестящая. Десны без изменений. Зубы сохранены. Состояние языка: сосочки умеренно выражены, движения свободны. Имеется беловатый налет.
Ротоглотка.
Фарингоскопия:Слизистая мягкого неба, небных дужек розового цвета, влажная. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Поверхность миндалин гладкая. Боковые стенки глотки не изменены. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка.
Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Миндалины увлажнены, налета на их поверхности нет.
Гортань и гортаноглотка.
Область шеи:. кожа шеи телесного цвета, обычной влажности,имеется послеоперационный рубец в облости щитовидной железы(при пальпаций правая доля не пальпируются, регионарные лимфатические узлы не пальпируются
Непрямая ларингоскопия: виден надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, вестибулярных и черпало-надгортанных складок бледно-розовая, гладкая, чистая..Складки розового цвета, при фонаций неподвижна правая половина гортани.
Уши.
Отоскопия(правое и левое ухо):.Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, не содержит серы, неотечна. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Дыхание свободное. Голос осиплый.
Слуховой паспорт.
AD
Исследование слуха
AS
отсутствовает
Субъективный шум
отсутствовает
6м
Шепотная речь
6м
Более 6м
Разговорная речь
Более 6м
60”
Проба с камертоном С128В
60”
30”
Проба с камертоном С128К
30”
Положительная
Проба Ринне (R)
Положительная
Не латерезуется
Проба Вебера (W)
Не латерезуется
N
Проба Швабаха
N
Функциональное исследование вестибулярного аппарата.
Правая сторона
Исследование
Левая сторона
выполняет
Указательная проба
выполняет
нет
Реакция отклонения рук
нет
устойчив
Поза Ромберга
устойчив
нет
адиадохокинез
нет
выполняет
Фланговая походка
выполняет
выполняет
Прямолинеиная походка
выполняе
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови от 18.02.06.
Показатели и единицы измерения
Показатель
Нормальное значение
мужчин
женщин
Эритроциты (* 10 12 /л)
5.23
4.0- 5.0
3.9-4.7
Гемоглобин (г/л)
133
130 -160
120-140
Гематокрит (%)
43
40-54
37-47
Тромбоциты (* 103/л)
290
180 - 320
Лейкоциты (*109/л)
5.9
4.0 - 9.0
палочкоядерные (% от числа лейк. [*109/ л])
2
1 - 6 [0.04 - 0.3]
сегментоадерные (% от числа лейк. [*109/ л])
44
47 - 72 [2.0 - 5.5]
эозинофилы (% от числа лейк. [* 109/ л])
2
0,5 - 5 [0.02 - 0.3]
базофилы (% от числа лейк. [*109/ л])
0-1 [0.0-0.065]
лимфоциты (% от числа лейк. [*109/ л])
46
19-37 [1.2-3.01
моноциты (% от числа лейк. [* 109/ л))
6
3-11 [0.09-0.6]
СОЭ (мм/час)
14
2-15
Заключение: об увеличением лимфоцитов выше нормы- показывает об хроническом течений болезни
Клинический (общий) анализ крови от31.01.06.
Показатели и единицы измерения
Показатель
Нормальное значение
у мужчин
у женщин
Эритроциты (* 10 12 /л)
4.0
4.0- 5.0
3.9-4.7
Гемоглобин (г/л)
137
130 -160
120-140
Гематокрит (%)
40-54
37-47
Цветовой показатель (ед.)
1.0
0.82 -1.05
Тромбоциты (* 103/л)
190
180 - 320
Лейкоциты (*109/л)
5.0
4.0 - 9.0
палочкоядерные (% от числа лейк. [*109/ л])
2
1 - 6 [0.04 - 0.3]
сегментоадерные (% от числа лейк. [*109/ л])
54
47 - 72 [2.0 - 5.5]
эозинофилы (% от числа лейк. [* 109/ л])
4
0,5 - 5 [0.02 - 0.3]
базофилы (% от числа лейк. [*109/ л])
0-1 [0.0-0.065]
лимфоциты (% от числа лейк. [*109/ л])
30
19-37 [1.2-3.01
моноциты (% от числа лейк. [* 109/ л))
10
3-11 [0.09-0.6]
Заключение: показатели крови в норме
2-Биохимический анализ крови от 20.02.06.
Показатели и единицы измерения
Показатель
Нормальное з з значение
Общий белок (г/л)
74
60-80
Мочевина (ммоль/л)
5.1
3.33 - 8.32
Глюкоза (ммоль/л)
4.2
3.33 - 5.55
Билирубин общий (мкмоль/л)
12.8
1.7-20.5
Калий (ммоль/л)
4.4
4.1 - 5.1
Натрий (ммоль/л)
146
135-155
АсАт (ед/л)
16
Мужс.
5-38
Женс.
5-32
АлАт(ед/л)
13
Мужс.
5-41
Женс.
5-31
Заключение:показатели крови в норме
3-Анализ крови на ВИЧ-инфекцию,HBS-Ag,Гепатит С- от 1.02.06 – отрицательный.
4-Общий анализ мочи от 18.02.06.
Показатели и единицы измерения
Показат.
Нормальное значение
у
мужчин
у женщин
Цвет
Соломенно-желтый
от соломенно- до
янтарно-желтого
Реакция (рН)
кислая
4.5-8.4
Относительная плотность (ед. от удельн. веса плазмы)
1013
1.005-1.028
Белок (г/л)
Отр.
отсутствует или
следы (0.033)
Ацетон (кетоновые тела) (качественная реакция)
1-0-1
отсутствует
Лейкоциты (число клеток в поле зрения)
2-1
0-2
2-4
Заключение:появление в моче ацетон указывает о нарушение ф-ий почек (сахарный диабет не может быть т.к. больная отрицает и к тому же анализ сахара в норме).
Общий анализ мочи от 31.01.06.
Показатели и единицы измерения
Показат.
Нормальное значение
у
мужчин
у женщин
Цвет
Соломенно-желтый
от соломенно- до
янтарно-желтого
Реакция (рН)
Кисл.
4.5-8.4
Эпителиальные клетки (число клеток в поле ззрения)
4-5
0-2
Лейкоциты (число клеток в поле зрения)
1-2
0-2
2-4
Заключение: появление в моче эпителиальных клеток указывает о нарушение ф-ий почек (сахарный диабет не может быть т.к. больная отрицает и к тому же анализ сахара в норме).
5. Экг от 18.02.06
PQ = 14мс
QRS = 008мс
QRST= 002
RR/PP= 1072/1080мс
ЧСС= 86 в минуту
ЭОС= не отклонена
ST= изолиний
T= положительная
Заключение:.Синусовый ритм.ЧСС= 86 в минуту
6-Анализ крови(глюкоза) от 18.02.06:8:00-4.6 ммоль/л
7-Резус фактор и группа крови:B(III) Rh+
8. Флюорография органов грудной клетки от 31.01.06:.Патологии не выявлено.
9-УЗИ щитовидной железы + ЦДК от 10.02.06:
Щитовидная железа:
перешеек 2 мм.,
Правая доля не визуализируется (удален)
Левая доля 18*17*40 мм. Vдоли=5.8см3
Распологается щитовидная железа обычно. Контуры нечеткие ровные. Эхогенность ткани не изменена, структура диффузно не однородная, с гипер и изоэхогенными участками без четких контуров, степень визуализаций железы усилена, несколько хаотична. Регионарные лимфоузлы не увеличены, структура не изменена.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб (осиплость голоса), анамнеза заболевания (больной себя считает около 6 месяцев, сразу после того как перенесла струмэктомию (удаление правой доли щитовидной железы-2 августа 2005 года), после которого голос не востоновился), объективного обследования (Складки розового цвета, при фонаций неподвижна правая половина гортани) и дополнительных методов исследования ставлю клинический диагноз: постравматический правосторонний паралич правой голосовой связки.
ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Осиплость голоса.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При одностороннем параличе гортани (ОПГ) страдают все три функции гортани: защитная, голосообразовательная и дыхательная Паралич голосовых связок обычно вызывается случайным перерезанием гортанных нервов (или его поражение) во время операции на щитовидной железе прежде всего нижнего гортанного или возвратного. Вследствие особенностей прохождения возвратного гортанного нерва в грудной полости и на шее возможно нарушение его проводимости при поражении различных органов. Поскольку левый возвратный гортанный нерв заходит в грудную полость, то многочисленные патологические процессы в этой области могут привести к его сдавлению (аневризма дуги аорты, дилатационная кардиомиопатия, рак верхушки левого легкого, опухоли и кисты средостения, туберкулезные инфильтраты, увеличенные лимфоузлы и т.д.). Различные процессы в области шеи также могут привести к сдавлению или травме нерва (рак пищевода, трахеи, щитовидной железы, травмы шеи, аневризма подключичной артерии, операции на щитовидной железе). Если у больного выявлено ограничение подвижности левой половины гортани, прежде всего нужно сделать томографию легких и средостения, а затем рентгеновское исследование пищевода и трахеи, УЗИ щитовидной железы. При односторонних параличах гортани больные жалуются на выраженную охриплость, иногда афонию, одышку при разговоре, затрудненное откашливание мокроты. При ларингоскопии голосовая складка обычно занимает промежуточное положение, при фонации между голосовыми складками остается щель около 2 - 3 мм. Из-за этого и наблюдаются выраженные голосовые нарушения.
Необходимые дополнительные методы исследования
Больным с ОПГ неясной этиологии необходимо проводить комплексное клиническое обследование с целью выяснения причины паралича, которое включает в себя рентгенотомографию гортани, легких и средостения, ультразвуковое исследование щитовидной железы, рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника, пищевода с барием. 120 больным с ОПГ провели клинико-функциональное обследование голосового аппарата, которое включало в себя микроларингоскопию с пальпацией черпалоперстневидного сочленения, микроларингостробоскопию, исследование функции внешнего дыхания и акустических параметров голоса. Также проводят непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, исследование кислотно-щелочного равновесия; исследование уровня ионизированного кальция крови; гипервентиляционную пробу; исследование механики дыхания (спирография, бодиплетизмография); пробу Труссо-Бонсдорфа (ЭМГ-тест на скрытую тетанию); психологические тесты на определение уровня тревожности. В результате обследования у всех пациентов при ларингоскопии отмечались крупно-или среднеразмашистые колебания функционирующей голосовой складки на вдохе, тогда как парализованная голосовая складка находилась в интермедианном или парамедианном положении; наблюдалось понижение уровня ионизированного кальция в крови, а также - положительная гипервентиляционная проба. В 5 случаях отмечался сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону компенсированного дыхательного алкалоза с дефицитом оснований. У 7 больных при бодиплетизмографии структура легочных объемов была характерна для гипервентиляционного синдрома (ГВС). Повышенный уровень нервно-мышечной возбудимости выявлялся с помощью проведения пробы Труссо-Бонсдорфа и ЭМГ - теста на скрытую тетанию. У всех больных регистрировался положительный тест на скрытую тетанию, что подтверждало наличие повышенной нервно-мышечной возбудимости. Результаты психологических тестов указывали на повышение уровня ситуационной тревожности и тревожности в обычной обстановке. односторонним параличом гортани вследствие операций на щитовидной железе можно объяснить повышением нервно-мышечной возбудимости на фоне ГВС, при наличии понижения уровня ионизированного кальция и изменения психо-эмоционального статуса по типу повышения уровня тревожности.Наиболее информативным методом диагностики ГВС является тест на скрытую тетанию,
Лечение
Лечение направлено либо на приближение парализованной голосовой складки к средней линии (введение тефлона в голосовую складку, подшивание голосовой складки у средней линии, реинервация мышц-суживателей гортани), либо на компенсаторное захождение при фонации здоровой голосовой складки за среднюю линию для смыкания с парализованной голосовой складкой (голосовые и дыхательные упражнения, иглорефлексотерапия, стимулирующие физиотерапевтические процедуры).Если односторонний паралич гортани возник после операции на щитовидной железе, как правило, в результате удаления узлового зоба и голос пропал сразу после операции, лечение, направленное на восстановление голосовой функции, можно начинать уже через 1-2 нед. Используя рефлексотерапию в сочетании с форсированными голосовыми фонетическими упражнениями, можно добиться значительного улучшения голосовой функции и после выписки больные могли приступать к работе. В тех случаях, когда начало лечения откладывали на 3-6 мес и более, нередко развивается атрофия парализованной голосовой складки. В этих случаях прогноз на восстановление голоса бывает неблагоприятным, также нужно принимать витамины группыВ, прозерин- через каждый 10 дней
ДНЕВНИК
24.02.06
АД=110/70
мм.рт.ст
PS=78
ЧД=22
Т=36.7
25.02.06
АД=120/80
мм.рт.ст.
PS=82
ЧД=20
Т=36.8
27.02.06
АД=122/80
мм.рт.ст.
PS=82
ЧД=22
Т=36.6
Жалобы только на осиплость голоса. Состояние удовлетворительное. Головные боли и температура не беспокоят. Лечение продолжается.
Жалобы только на осиплость голоса. Состояние удовлетворительное. Головные боли и температура не беспокоят. Лечение продолжается.
Жалобы только на осиплость голоса. Состояние удовлетворительное. Головные боли и температура не беспокоят. Лечение продолжается.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
РЕКОМЕНДАЦИЙ ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА
Принимать витамины группы В, прозерин- через каждый 10 дней, также выполнять ежедневно голосовые фонетические упражнения, и проходить физиотерапевтические процедуры(иглорефлексотерапия).
ЛИТЕРАТУРА
1 Лекций по оториноларингологий-И.Б.Солдатов, Москва «Медицина» 1990 год.
2.Сайт www.//yandex.ru
3.Заболевание и травмы верхних дыхательных путей-Преображенский Б.С. Москва 1965 год.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕПОДОВАТЕЛЯ:
Скачать историю болезни [22,0 Кб] Информация о работе