История болезни
Хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.:

ВОЗРАСТ: 49 лет

ПРОФЕССИЯ: бухгалтер

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 2.12.98

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ.

ГЛАВНЫЕ: На сильное головокружение, усиливающееся при ходьбе, тошноту, понижение слуха, гноетечение из уха. сильную потерю слуха, постоянное головокружение, тошноту, потерю равновесия при ходьбе, в последнее время и в покое; гноетечение из ушей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

ANAMNАESIS MORBI.

Больной себя считает с 1969 года. В это время больную стали беспокоить боль в левом ухе, понижение слуха, гноетечение из уха, повышение температуры. Эти симптомы появились после перенесенной пневмонии. Больная обратилась в поликлинику, где ей было назначено лечение: промывание уха - проводилось врачом, курс антибиотикотерапии (пенициллином), согревающие компрессы на область сосцевидного отростка. Через несколько дней состояние больной улучшилось и она самостоятельно прекратила лечиться. Через два года, после переохлаждения, вновь появились подобные симптомы. В поликлинику не обращалась, лечилась самостоятельно (делала согревающие компрессы на область сосцевидного отростка, принимала антибиотики). Через несколько дней боли и гноетечение из левого уха прекратились, но заболело правое ухо. Также лечилась самостоятельно. Состояние не улучшалось, больную начал беспокоить сильный шум в ушах. С этими жалобами она обратилась к участковому врачу и была направлена в стационар. После курса лечения (какое - больная точно не помнит), шум в ушах исчез, но осталось понижение слуха.

С того времени состоит на диспансерном учете в поликлинике.

Заболевание обострялось раз в два-три года, но больная все время лечилась самостоятельно (борный спирт , туалет с перекисью, облепиховое масло), проходя только периодические диспансерные осмотры в поликлинике.

В течение последних пяти лет отмечает ухудшение своего состояния: сильную потерю слуха, постоянное головокружение, тошноту, потерю равновесия при ходьбе, в последнее время и в покое, гноетечение из ушей. Получает стационарное лечение два раза в год. В настоящее время получает лечение: кавинтон - капельно, АТФ, никотиновая кислота, витамины В₁, В₆ - внутримышечно. По назначению невропатолога - эуфиллин, пирацетам внутривенно.

ANAMNАESIS VITAЕ.

Перенесенные заболевания:

В детстве - частые простудные заболевания.

Туберкулез, сифилис, гепатит отрицает.

Пневмония в 1969 году.

Гастродуоденит с 1982 года.

ЖКБ с 1982 года.

Травмы, операции:

Холецистэктомия в 1987 году.

Аллергический анамнез:

Со слов больной, у нее имеется аллергия на все антибиотики, проявляющаяся в виде зудчящей сыпи на руках.

Гемотрансфузионный анамнез:

Переливались препараты крови, без осложнений.

Наследственность:

Не отягощена.

Привычные интоксикации: отрицает.

STATUSPRАESENS.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Кожные покровы обычного цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

ОСМОТР ГОЛОВЫ.

Мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по женскому типу. Зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания - грудной. Дыхание везикулярное, частота дыхания 18/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 кв.см. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный.

ПЕРКУССИЯ:

1. Граница относительной тупости сердца определяется:

правая - по правому краю грудины в IV межреберье,

верхняя - в III межреберье,

левая - левая среднеключичная линия в V межреберье.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны громкие, ясные. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд \ мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый. Артериальное давление 130 / 90

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ОСМОТР ЖИВОТА.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Видна пульсация брюшной аорты.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО

ОБРАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной прес развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

Не пальпируется.

ПЕРКУСCИЯ ЖИВОТА:

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:

Шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции.

Размеры печени 10х8х7 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка не определяется.

ПЕРКУСCИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.

Длинник - 6 см;

поперечник - 4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости.

LOR-STATUS.

Нос и придаточные пазухи носа.

Форма наружного носа не изменена, области проекции лобных и верхне-челюстных пазух без особенностей, пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва, передних стенок верхне-челюстных пазух безболезненна.

Носовое дыхание при проверке пробой ваткой справа и слева свободное, обоняние сохранено.

При передней риноскопии: преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа розовая, влажная; носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет.

На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется: лобная, верхне-челюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта прозрачные.

Регионарные лимфоузлы.

Подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные лимфоузлы не пальпируются.

Полость рта.

Рот открываетсясвободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек розового цвета, влажная. Устья выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез без особенностей. Язык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розовая, влажная.

Глотка.

Ротоглотка: небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины II степени, лакуны расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин бугристая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, глоточный рефлекс сохранен

Носоглотка: язычная миндалина без особенностей, фолликулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные.

Гортаноглотка: грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, слизистая их розовая, влажная.

Гортань.

Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; истинные голосовые складки серого цвета, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки подвижны, полностью смыкаются при фонации, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши.

Правое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом проходе имеется гнойное отделяемое с запахом. Барабанная перепонка втянута, световой конус отсутствует, имеется круглая центральная перфорация, размером 3х3 мм. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости.

Левое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом проходе имеется гнойное отделяемое, густое с запахом. Барабанная перепонка втянута, утолщена, световой конус отсутствует, имеется тотальная перфорация. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости, удаляются холестеатомные массы.

Данные рентгенологического исследования.

На снимках в проекциях Шюллера и Майера определяется: деструктивные изменения в области антрума и склероз в сосцевидном отростке справа. Кариозная полость в аттико-антральной области и склероз сосцевидного отростка слева.

РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО

АНАЛИЗАТОРА.

СШ

Определяется на расстоянии 20 см от уха.

ШР

Определяется на расстоянии 5 см от уха.

Определяется на расстоянии 5 метров

РР

Определяется на расстоянии 5 метров

10 с

С128В

8 с

С128К

40 с

С2048

30 с

Проба Вебера

Проба Ринне

Прба Швабаха

Заключение: имеется тугоухость по смешанному (звукопроводящему и звуковоспринимающему) типу.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА.

Правая сторона

Левая сторона

Субъективные ощущения: головокружение, тошнота, потеря равновесия.

Спонтанный нистагм.

Выявляется мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм вправо, I ст.

Указательная проба.

Промахивается влево обеими руками

Реакция отклонения рук.

Поза Ромберга.

Падение влево

Падение вперед

Спонтанное падение при повороте головы.

Отсутствует.

Адиадохокинез.

Отсутствует.

Походка с закрытыми глазами.

Отклонение влево.

Устойчива.

Фланговая походка.

Устойчива.

Вращательная проба.

Мелкоразмашистый, живой, горизонтальный нистагм II ст., 50 c.

Прессорная проба.

Соматическая реакция III ст. Вегетативная реакция II ст.

Заключение: имеется левостороннее поражение лабиринта.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

ОСНОВНОЙ: хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на ВИЧ - инфекцию.

4. Реакция Вассермана.

5. Кал на яйца глистов

6. Определение группы крови и Rh.

7. ЭКГ.

8. Рентгенограммы височных костей в проекциях Шюллера и Майера.

9. Посев отделяемого из ушей на флору и чувствительность к антибиотикам.

10. Консультация невропатолога.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Рекомендуется расширенная общеполостная операция на левом ухе.

Режим общий. Диета № 15.

Консервативное лечение.

Rp.: Sol. Cavintoni 0,5% - 2 ml

D. t. d. N 10 in amp.

S. По 1 ампуле в/в капельно на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день.

Rp.: Sol. Calcii hloridi 10% - 10 ml

D. t. d. N 10 in amp.

S. в/в на 10 мл 40% растворе глюкозы 1 раз в день.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D. t. d. N 30 in amp.

S. По 5 мл в/в 1 раз в день.

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml

D. t. d. N 30 in amp.

S. По 3 мл в/м 1 раз в день.

Витамины В₁, В₆ по 1 мл в/м через день.

Местно для правого уха.

3% раствор борного спирта закапывать в ухо.

Промывание уха раствором фурациллина (1:5000).

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Ведущим в клинической картине заболевания является постоянное головокружение и потеря равновесия при ходьбе и в покое. Это указывает на поражение вестибулярного аппарата. Также имеет место значительное стойкое снижение слуха. Из анамнеза выявлено, что в течение 30 лет больная страдает хроническим гнойным средним отитом, что могло стать причиной развития воспалительного процесса во внутреннем ухе (лабиринтит). При обследовании данной больной выявлено: понижение остроты слуха (шепотная речь воспринимается на расстоянии 20 см от уха, разговорная - 7-10 м.). При отоскопии:

С помощью проб Ринне, Вебера удалось установить, что имеется тугоухость по смешанному типу.

При исследовании функции вестибулярного аппарата обнаружено: мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм вправо, I ст, падение в левую сторону в позе Ромберга, промахивание обеими руками влево при указательной пробе. Все это свидетельствует о левостороннем поражении лабиринта.

Таким образом, окончательный клинический диагноз:

ОСНОВНОЙ: хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS.Хроническийгнойно-кариозный мезотимпанит AD.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе