История болезни
Органическое поражение ЦНС сложного генеза с эмоционально-волевой неустойчивостью, эпизодическим употреблением наркотических веществ
Скачать историю болезни [23,1 Кб] Информация о работе
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Органическое поражение ЦНС сложного генеза с эмоционально-волевой неустойчивостью, эпизодическим употреблением наркотических веществ
1. Паспортные данные и общие сведения о больном.
1.1. Фамилия –
1.2. Имя, отчество –
1.3. Возраст, год рождения – 17 лет (5 июля 1989 года)
1.4. Национальность – русская
1.5. Семейное положение – незамужем
1.6. Полученное образование (общее, специальное) – неоконченное среднее специальное (ГОУ специальное училище закрытого типа, учащаяся 9-го класса)
1.7. Профессия, место работы и должность – ГОУ специальное училище закрытого типа, учащаяся 9-го класса (с июня 2004 года)
1.8. Место жительства -
1.9. Кем направлен – врачом ПНД
1.9.1 Госпитализирована в добровольном порядке
1.9.2 Поступает первично
1.9.3 Дата поступления в стационар – 15.11.2006
1.9.4 Отделение - 8
2. Жалобы больного.
На момент курации:
1. Бессонница
2. Головокружение
При поступлении:
1. Головные боли
2. Перепады настроения
3. Бессонница
4. Эпизодическое употребление наркотиков
3. Анамнез со слов больного и объективный.
3.1.Семейный анамнез
Наследственность отягощена. Родители – оба алкоголизированы, вели асоциальный образ жизни, были лишены родительских прав. Мать страдала эпилепсией, покончила жизнь самоубийством (2002 год). Отец был неоднократно судим, умер в 2003 году от туберкулеза.
Данных о здоровье остальных родственников неизвестны.
3.2. Анамнез жизни больного (со слов самого больного - субъективный).
Старшая из четырех детей (две сестренки и братишка). Воспитывались бабушкой. С 1999 года – росла в интернате. С 9.06.2004 по решению суда (Постановление N7) переведена в специальное училище, получает профессию швеи. Точных сведений о течении беременности и родов нет. Росла и развивалась соответственно возрасту. Большую часть времени была предоставлена самой себе. Посещение ДДУ – без особенностей. В школу пошла соответственно возрасту, училась хорошо, на «4» и «5», классы не дублировала. С 11 лет курит, бросила 3 месяца назад. С 12 лет курит в компании анашу, гашиш и «другую шмаль». Первый раз попробовала нечаянно: «У отца стащила сигареты, оказалась - травка». В 14 лет полгода принимала внутривенные инъекции наркотических веществ – «черняшка» (опий-сырец на ацетоне) – «гадость еще та». Бросила при помощи друга. Неоднократно привлекалась по статьям NN 111(4), 130(4), 161(4), 162(4) (в т.ч. – за групповое нанесение тяжких телесных повреждений с летальным исходом). Объясняет это тем, что «хотелось продолжить веселье» и «вытворить что-нибудь под кайфом». Участвовала в драках. В одной из них получила ЧМТ. Алкоголь употребляет умеренно. С 9 летнего возраста наблюдалась в ИДН. Кражи отрицает («я лучше в открытую возьму»). Была направлена на учебу в специальное училище закрытого типа. С 7 августа 2006 года вместе с компанией подростков убежала оттуда. Употребляла «только анашу и ничего больше». После поимки (28 октября 2006 года) – «требовала курить», отказывалась от еды.
Особенности протекания пубертатного периода: первые менструации появились в 12 лет, установились через 3 месяца, регулярные, умеренные, безболезненные. Половой жизнью начала жить с 14 лет, отношения с парнями завязывает легко, молодых людей выбирает достаточно придирчиво («главное ведь не внешность, а какой человек - добрый, веселый»), в настоящее время около 3 месяцев встречается с парнем, одновременно получает ухаживания от другого молодого человека. Свободное время проводит в барах, на дискотеках, «на хатах», где и происходит употребление наркотических веществ в компании.
Бытовые условия удовлетворительные, живёт при училище в общежитии, начала самостоятельно работать около двух лет назад при училище. Работой удовлетворена, зарплаты вполне хватало на приятное времяпрепровождение и покупку «травки».
В будущем мечтает о «нормальной семье», устроиться на работу, завязать с наркотиками («если только курить изредка»). Осознает ответственность на себе за младших сестренок и братишку. Перенесенные заболевания – ОРВИ, частые бронхиты, отит.
Оперативное вмешательство на верхней губе по поводу заячьей губы. Ночные страхи, снохождения, сноговорения, ночное недержание мочи - отрицает. Инфекционные заболевания, болезни внутренних органов – отрицает.
Особенности темперамента и характера до болезни:
а) Обладает средней способностью преодолевать препятствия, развивать интенсивную деятельность, «душа» компании сверстников, вдохновитель многих идей среди ровесников.
б) Преобладающие эмоциональные реакции - стенические. Темп эмоционального реагирования: быстрый, неоднократные драки со сверстниками, агрессивное, вспыльчивое поведение. в) Приспособление к новым условиям, поведение в трудных жизненных условиях: легко заводит друзей, привыкает и адаптируется в новом коллективе. Взаимоотношения с окружающими – отношения строит быстро, легко, общительна.
4.Анамнез заболевания.
С 12 лет курит в компании анашу, гашиш и «другую шмаль». Первый раз попробовала нечаянно: «У отца стащила сигареты, оказалась - травка». Неоднократно привлекалась по статьям NN 111(4), 130(4), 161(4), 162(4) (в т.ч. – за групповое нанесение тяжких телесных повреждений с летальным исходом). Объясняет это тем, что «хотелось продолжить веселье» и «вытворить что-нибудь» под кайфом. Участвовала в драках. Алкоголь употребляет с 11 лет. С 9 летнего возраста наблюдалась в ИДН. В 14 лет полгода принимала внутривенные инъекции наркотических веществ – «черняшка» (опий-сырец на ацетоне) – «гадость еще та». Бросила при помощи друга. В 2002 году попала в психбольницу (поведенческие расстройства). С июня 2004 года была направлена на учебу в специальное училище закрытого типа. 8 сентября 2004 года была доставлена в ПНД с диагнозом острой интоксикации препаратами растительного происхождения с нарушением восприятия. Во время драки с подругой в 2005 году получила ЧМТ и перелом костной основы носа без смещения. 7 августа 2006 года вместе с компанией подростков убежала из спец.училища. Во время побега употребляла «только анашу», причем только «для поднятия настроения, за компанию». После поимки сотрудниками милиции 28 октября 2006 года «требовала курить», отказывалась от еды. 14 ноября 2006 года была проконсультирована наркологом ПНД. Диагноз: Злоупотребление наркотическими веществами преимущественно группы каннабиоидов у акцентуированной психопатированной личности. Абстинентный синдром отсутствует. Направлена на лечение в РПБ МЗ РБ.
5. Данные обследования больного.
5.1.Соматический статус.
Температура тела – 36,6 0С. Рост 160 см, вес 65 кг. Нормостенического телосложения, нормального. Кожные покровы – физиологической окраски. Шрам на верхней губе (операция по исправлению заячьей губы). На сгибательной поверхности левого предплечья – следы порезов (суицидальные попытки), поверхностные вены не видны на обоих предплечьях не видны.
Данные исследования внутренних органов.Со стороны дыхательной системы жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 18 /мин. При перкуссии патологического притупления не обнаружено, границы легких не изменены.
Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено (тоны сердца ясные, ритмичные, границы сердца не расширены, ЧСС = 70 уд./мин, Ps=70/мин, АД = 120/80 мм. рт.ст.).
Состояниё органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, почек и мочевыводящих путей удовлетворительное. Пальпация безболезненна, границы печени 9*8*7 см, перистальтика выслушивается, стул 1 раз в день.Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Физиологические отправления в норме.
5.2.Неврологический статус.
Состояние зрачков: ширина соответствует данному освещению, прямая и содружественная реакции на свет, аккомодация и конвергенция сохранены, D=S. Симптом Аргайл-Робертсона не выявляется. Объем движений глазных яблок полный. Легкий нистагм с обеих сторон при взгляде в латеральную сторону. Тремор век. Чувствительность на лице в норме (отсутствует в области шрама на верхней губе), корнеальный и роговичный рефлексы сохранены, D=S. Триггерные точки безболезненны. Носогубные складки асимметричны, мимические пробы выполняет удовлетворительно. Девиация языка влево. Объем движений в конечностях полный, сухожильные рефлексы несколько снижены, D=S. Патологические рефлексы не выявляются. Тонус в норме. Сила мышц верхних и нижних конечностей 5 баллов. Пробы Барре (верхняя и нижняя) отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность в норме. Симптомов натяжения нет. Координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчива, походка уверенная, бодрая. Выполнение пальце-носовой пробы, коленно-пяточной пробы удовлетворительно. Менингеальные знаки отсутствуют. Гипергидроз. Высшие мозговые функции: расстройства речи не обнаруживаются. Расстройства почерка отсутствуют, простой счет и чтение без патологии (см. «ПРИЛОЖЕНИЕ К УКАЗАНИЮ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК»).
Заключение невролога: Энцефалопатия сложного генеза (токсико-дисметаболическая, перинатальная) с синдромом ВСД.
Данные клинических анализов:
Общий анализ крови(1.12.06):
Эритроциты 4.3*10 г/л,
Нв 124 г/л,
Лейкоциты 9,8*10 г/л,
Эозинофилы 10 %,
Палочкоядерные нейтрофилы 6%,
Сегментоядерные 47%,
Моноциты 6%,
Лимфоциты 31%,
СОЭ 5 мм/ч
Б/х крови (20.11.06):
Глюкоза 6,0 ммоль/л
Билирубин общий 6,8 мкмоль/л
Билирубин прямой 1,5 мкмоль/л
Общий анализ мочи(1.12.06):
Цвет светло-желтый,
Прозрачность полная,
Относительная плотность 1019,
Реакция нейтральная,
Сахар, белок - отрицательные,
Эпителий - 1-2 клетки в поле зрения.
Реакция Вассермана (RW) - отрицательная.
ЭЭГ (1.12.06):
Умеренно выраженные общемозговые изменения биопотенциалов ирритативного характера с преобладанием острых, медленных волн, единичных эпилептиформных комплексов в задней области полушарий. Дисфункция срединных образований.
РЭГ (1.12.06):
Пульсовое кровенаполнение сосудов справа умеренно снижено. Тонус артериол повышен с обеих сторон. Тонус вен снижен. Имеются признаки затруднения венозного оттока в обеих сторон.
Заключение: ангиодистонический тип с повышением тонуса сосудов.
Консультация окулиста(24.11.06):
Заключение: Ангиопатия сетчатки. Зрение D=-0,8; S=-0,7.
Консультация невролога(20.11.06):
Беспокоят ортостатические головокружения. С анамнезом ознакомлена.
Заключение: Энцефалопатия сложного генеза (перинатальная и токсико-дисметаболическая) с синдромом ВСД.
Консультация терапевта(24.11.06):
Hb=100 г/л, гипохромия. Единичные сухие хрипы. Курит. Тоны сердца слегка приглушены.
Заключение: Железодефицитная анемия.
Рекомендации:
Консультация гинеколога(24.11.06):
Жалобы на боли внизу живота в первый день менструаций. На шейке матки – маленькая эрозия. Бели. Взяты мазки на АТК с шейки матки, цервикального канала.
Заключение: Эрозия шейки матки. В плане – кольпоскопия.
5.3.Психический статус.
Поведение больного спокойное, на контакт идёт охотно. Внешний облик больного в момент беседы производит благоприятное впечатление – опрятна, чистые волосы, аккуратно собраны в прическу, одета соответственно общественным нормам. В отделении больная общительна, улыбчива, но резка и даже груба при разговоре с несимпатичными ей людьми, чаще гуляет по коридору, разговаривая с пациентами и медперсоналом. Приходит к врачу по собственной инициативе. Нахождением в психиатрической больнице не тяготится, согласна «подлечить нервы». Мимика живая, выражение лица веселое, активно жестикулирует, движения при разговоре размашистые. Сведения о себе сообщает охотно, на обращенную к ней речь реагирует быстро, на вопросы отвечает по существу. Проявляет живой интерес к беседе и исследованию. Речь громкая, темп речи нормальный, говорит внятно. Внимание привлекаемо, с тенденцией к истощению, быстро переключается на другие темы.
Сознание и его расстройства.
В собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке ориентирована. Помрачение сознания не наблюдается. Критика своего состояния полная, полностью подтверждает факт употребления наркотиков, в т.ч. в виде внутривенных вливаний опий-сырца, описывает свое состояние, когда «черняшку по венам гоняла». Мечтает о «нормальной жизни» после выписки, о своей семье.
Ощущения и восприятие и их расстройства.
Расстройств ощущений выявить не удалось. Обманы восприятия не обнаруживает, бредовые иде не высказывает, об иллюзиях и галлюцинациях, псевдогаллюцинациях не сообщает («нет, никогда не было»). Свое состояние «под кайфом» описывает живо, в подробностях: «хотелось общаться, смеяться, обниматься». О психосенсорных расстройствах (нарушениях схемы тела, деперсонализации, дереализации, кортиковестибулярных расстройства и др.) не сообщает.
Внимание и его расстройства.
Внимание привлекаемо. Отмечается тенденция к истощаемости внимания (видно при выполнении арифметических упражнений (отсчитывание)). Быстро переключается на другие темы, прилипчивости. Пробы на внимание и их результаты – см. «ПРИЛОЖЕНИЕ К УКАЗАНИЮ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК».
Память и ее расстройства.
Больная называет текущую дату, отвечает, сколько находится в больнице, где сейчас находится, что сегодня ела на завтрак, помнит имя врача, медсестер, соседок по палате. Память на прошлое и текущие события (даты личной жизни, пережитые события общественной жизни) не нарушена. Способность запоминания нового материала в норме, что видно из проб. Амнезии отсутствуют. Ошибки и обманы памяти, которые можно заподозрить при сравнении анамнеза из архивной истории и с анамнезом, полученным от больной, скорее связаны с желанием утаить непривлекательные, с ее стороны, поступки и особенности поведения, т. к. в вопросах, не касающихся причин заболевания и симптоматики, признаков псевдореминисценций и криптамнезий не наблюдается.
Мышление и его нарушения.
Речь громкая, темп речи нормальный, говорит внятно, словарный запас соответствует возрасту и социальному положению, демонстрирует жаргонный сленг. Суждения логичны и последовательны. Мышление в среднем темпе. Иногда перескакивает с одной мысли на другую, не теряя при этом сути своего ответа и разговора. Течение ассоциаций замедленное, путает синонимы и антонимы. Способность отделять главное от второстепенного сохранена; символики и неологизмов нет. Навязчивые мысли, страхи, сверхценные и бредоподобные идеи больная отрицает. Понимание переносного смысла (пословицы, поговорки, афоризмы) не страдает (см. пробы). Особенности интеллекта.
Запас общежитейских, школьных (до 9го класса), профессиональных знаний достаточен; кругозор, круг интересов – полный, больная интересуется окружающими, происходящими вокруг нее событиями, мальчиками, общается с пациентами из других отделений, чувствует на себе ответственность за младших сестренок и братишку. Собственное состояние интересует мало («со мной все хорошо»). Интеллект ориентировочно не снижен. Знаниями оперирует достаточно.
Эмоциональная сфера.
Настроение переменчивое: временами повышенное, благодушное («если никто не злит»), иногда агрессивна: «я и подраться могу». Легко раздражается, эмоционально лабильна. Объясняет это тем, что «у меня характер такой, с детства». С лучшей подругой начали дружить после того, как подрались из-за чего-то: «уже не помню, что-то серьезное, наверное, было», ссора тогда закончилась черепно-мозговой травмой и сломанным носом подружки. Преобладающий фон настроения – повышенный.
Двигательно-волевая сфера.
Наблюдается повышенная активность – гипербулия. Режим соблюдает, иногда вспыливает и становится агрессивной по отношению к обидевшим ее людям, может нагрубить, ударить. «Нас с подружкой поэтому и не положили в одно отделение, что мы подраться можем» (подружка попала в РПБ МЗ РБ вслед за ней с разницей в несколько дней). При второй встрече узнала, приветливо улыбнулась, заторопилась закончить свои дела: «сейчас, сейчас, голову только сполосну и приду». Склонности к побегу, отказа от пищи, припадков не наблюдалось. Ночной сон не изменен, лишь иногда, когда поспит днем, вечерами ходит по отделению допоздна и «сестрам на нервы действую, весело». К лечению относится без инициативы, но названия и характер действия почти всех лекарств, чем ее лечили и лечат, помнит. Утверждает, что «от димедрола меня плющит, а они мне его делали». В отделении большей частью ходит, навещает соседние палаты, общается с другими пациентами, с медперсоналом, смотрит телевизор, пишет письма своему молодому человеку. Строит планы на будущее.
6. Дневник наблюдений.
11.12.2006.
Сознание ясное, положение активное. Язык чистый, кожные покровы физиологической окраски. Органы дыхания, сердечно – сосудистой системы, пищеварения и выделения без патологии. Физиологические отправления без особенностей.
Жалоб не предъявляет.
По отделению передвигается спокойно, иногда останавливается, чтобы поговорить с драгими пациентами или попросить прикурить сестру. Голос громкий, смеется, общительна. Походка быстрая, движения размашистые. Во время беседы сидит спокойно, улыбается, с юмором описывает «свои приключения», оживляется при упоминании о мальчиках («ну, второй вот все приходит ко мне, фрукты приносит, я к нему как друг, а он нет, о свадьбе мечтает; у меня же есть парень»). Неврологически спокойна, отклонений нет. Легкий тремор век, язык отклонен влево. Сухожильные рефлексы выявляются, с интересом просит повторить коленные. Чувствительность не нарушена. Нарушения памяти не выявляются. Сон нормальный, 9 часов в сутки, проблем с засыпанием нет.
Диета № 15
Получала лечение:
Rp.: Tab. Sonapaxi 0,025
D.t.d N 20
S. по 1 таб. 2 р/д.
Rp.: Tab. Carbamazepini 0,3
D.t.d. N 20.
S.: по 1 таб. 4 р/д во время еды.
Rp.: Tab. Amytriptilini 0,025
D.t.d. N 20
S. по 1 таб. 3 р/д
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml
D.t.d N 20 in amp.
S. в/в 1 р/с
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
Rp.: Tab. Ac. Folici 0,02
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 3 р/д.
Rp.: Tab. Sorbiferi 1,0
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 2 р/д.
14.12.2006.
Сознание ясное, положение активное. Язык чистый, кожные покровы физиологической окраски. Органы дыхания, сердечно – сосудистой системы, пищеварения и выделения без патологии. Физиологические параметры в норме.
Жалоб не предъявляет.
По отделению передвигается спокойно, с интересом общается с окружающими, иногда достаточно агрессивно отвечает на замечания, вступается за несправедливо обиженных останавливается. Голос громкий. Походка быстрая. В палате бывает недолго, только если поспать. С удовольствием рассказывает о себе, на вопросы отвечает конкретно, оживленно рассказывает: «Один раз я свою бабушку нечаянно угостила пирожками с гашишем. С друзьями просто хотели себя побаловать, испекли, а тут она приходит раньше. Попробовала, а потом все ходила довольная по квартире, улыбалась: «Молодец, внученька, таких вкусных пирожков напекла, всегда бы так» и сама смеется. На сон жалоб нет, засыпает и просыпается хорошо, ночью не просыпается.
Диета № 15
Получала лечение:
Rp.: Tab. Sonapaxi 0,025
D.t.d N 20
S. по 1 таб. 2 р/д.
Rp.: Tab. Carbamazepini 0,3
D.t.d. N 20.
S.: по 1 таб. 4 р/д во время еды.
Rp.: Tab. Amytriptilini 0,025
D.t.d. N 20
S. по 1 таб. 3 р/д
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml
D.t.d N 20 in amp.
S. в/в 1 р/с
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
Rp.: Tab. Ac. Folici 0,02
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 3 р/д.
Rp.: Tab. Sorbiferi 1,0
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 2 р/д.
15.12.2006.
Сознание ясное, положение активное. Язык чистый, кожные покровы физиологической окраски. Органы дыхания, сердечно – сосудистой системы, пищеварения и выделения без патологии. Физиологические отправления без особенностей.
Жалоб не предъявляет.
Банный день в отделении, по отделению буквально носится в возбуждении, общительна, разговорчива, улыбчива. По всему коридору раздается ее голос. На замечание санитарочки «Чего носишься, как ненормальная, полотенце уронила» резко остановилась, изменилась в лице и крикнула «А вот я сама знаю, не учи». Походка быстрая, неровными шагами, размахивает руками. Во время беседы сидит спокойно, в контакт входит легко, дружелюбно отвечает на вопросы, к тестовым заданиям и пробам относится с интересом, спрашивает назначение того или иного вопроса. Признаков продуктивной симптоматики нет. Нарушения памяти не выявляются. Спала «хорошо, спасибо»: лёгла в 10 часов вечера, уснула почти тут же, проспала всю ночь.
Диета № 15
Получала лечение:
Rp.: Tab. Sonapaxi 0,025
D.t.d N 20
S. по 1 таб. 2 р/д.
Rp.: Tab. Carbamazepini 0,3
D.t.d. N 20.
S.: по 1 таб. 4 р/д во время еды.
Rp.: Tab. Amytriptilini 0,025
D.t.d. N 20
S. по 1 таб. 3 р/д
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml
D.t.d N 20 in amp.
S. в/в 1 р/с
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
Rp.: Tab. Ac. Folici 0,02
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 3 р/д.
Rp.: Tab. Sorbiferi 1,0
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 2 р/д.
7. Клинический диагноз.
Диагноз: Органическое поражение ЦНС сложного генеза с эмоционально-волевой неустойчивостью, эпизодическим употреблением наркотических веществ.
Обоснование:
1) жалобы: на момент курации (бессонница, головокружение), при поступлении (головные боли, перепады настроения, бессонница, эпизодическое употребление наркотиков)
2) анамнестические данные (отягощенная наследственность: родители – оба алкоголизированы, вели асоциальный образ жизни, были лишены родительских прав. Мать страдала эпилепсией, покончила жизнь самоубийством (2002 год). Отец был неоднократно судим, умер в 2003 году от туберкулеза. Анамнез жизни: С 11 лет курит, бросила 3 месяца назад. С 12 лет курит в компании анашу, гашиш и «другую шмаль». В 14 лет полгода принимала внутривенные инъекции наркотических веществ – «черняшка» (опий-сырец на ацетоне), бросила при помощи друга. Неоднократно привлекалась по статьям NN 111(4), 130(4), 161(4), 162(4) (в т.ч. – за групповое нанесение тяжких телесных повреждений с летальным исходом). Многочисленные драки. ЧМТ в анамнезе.)
3) данные объективного осмотра (на сгибательной поверхности левого предплечья – следы порезов (суицидальные попытки), поверхностные вены не видны на обоих предплечьях)
4) неврологический статус (симптом Аргайл-Робертсона отрицательный. Легкий нистагм с обеих сторон при взгляде в латеральную сторону. Тремор век. Чувствительность на лице в норме, кроме небольшой области вокруг шрама на верхней губе. Носогубные складки асимметричны. Девиация языка влево. В позе Ромберга устойчива. Менингеальные знаки отсутствуют. Гипергидроз. Заключение невролога: Энцефалопатия сложного генеза (перинатального и токсико-дисметаболического) с синдромом ВСД.)
5) психический статус (Эмоциональная сфера. Настроение переменчивое: временами повышенное, благодушное («если никто не злит»), иногда агрессивна: «я и подраться могу». Легко раздражается, эмоционально лабильна. Объясняет это тем, что «у меня характер такой, с детства». Преобладающий фон настроения – повышенный. Двигательно-волевая сфера. Наблюдается повышенная активность – гипербулия. Режим соблюдает, иногда вспыливает и становится агрессивной по отношению к обидевшим ее людям, может нагрубить, ударить. Ночной сон не изменен. В отделении большей частью ходит, навещает соседние палаты, общается с другими пациентами, с медперсоналом. Строит планы на будущее.)
6) данные клинических и лабораторных методов исследований ( Невролог: Энцефалопатия сложного генеза (перинатальная и токсико-дисметаболическая) с синдромом ВСД. Ангиодистонический тип РЭГ с повышением тонуса сосудов. Терапевт: Железодефицитная анемия)
8. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, имеющим в качестве основного синдрома эмоционально-волевую неустойчивость: неврастения, истерический невроз, эпилепсия.
При неврастении, наряду с повышенной возбудимостью и раздражительностью, присутствует быстрая утомляемость и истощаемость, характерен четкий, беспокойный сон (больной легко засыпает, просыпается при малейшем шорохе, затем опять достаточно быстро засыпает). При длительном течении характерны сенсомоторные расстройства. Кроме того, основными предрасполагающими факторами неврастении являются чрезмерная рабочая и аффективная нагрузка, вынужденная бессонница.
Истерический невроз характеризуется большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Обязательный компонент – расстройства чувствительности, болевые ощущения в разных частях тела.
Для эпилепсии, кроме расстройства настроения, в т.ч. агрессивности, наблюдаются расстройства сознания (приступообразное появление сумеречного состояния), галлюцинации, бредовые идеи; наиболее характерным симптомом эпилепсии является судорожный припадок, возникающий внезапно (у больной наличие подобных пароксизмов не выявлено).
9. Социально-профилактические и лечебные мероприятия.
Основные принципы терапии:
· Добровольность
· Максимальная индивидуализация
· Комплексность (сочетание медикаментозного, психотерапевтического и социального воздействия)
· Отказ от употребления наркотических веществ
Основные методы при лечении:
1. биологически ориентированное воздействие
· медикаментозная терапия
· немедикаментозные средства
2. психотерапевтически ориентированное воздействие
· суггестивные методы (в т.ч. плацебо-терапия)
· поведенческие методы
· групповые дискуссионные методы
· игровые методы
· гештальт-терапия
· экзистенциальная терапия
· синтетические и комбинированные методы
3. социально ориентированное воздействие
· семейная терапия
· терапевтические сообщества
· группы само- и взаимопомощи
· социально-психологический тренинг
Медикаментозная терапия.
1. психотропные средства (для подавления влечения):
Rp.: Tab. Sonapaxi 0,025
D.t.d N 20
S. по 1 таб. 2 р/д.
2. для устранения дисфории (умеренное депрессивное и нормотимическое действие):
Rp.: Carbamazepini 0,3
D.t.d. №100 in tabl.
S.: По 1 таблетке на прием 4 раза в день во время еды.
3. в связи умеренно выраженным депрессивным компонентом состояния, антидепрессанты с седативным эффектом:
Rp.: Tab. Amytriptilini 0,025
D.t.d. N 20
S. по 1 таб. 3 р/д
4. в связи с органическим характером поражения необходимо назначение ноотропных препаратов.
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml
D.t.d N 20 in amp.
S. в/в 1 р/с
5. общеукрепляющее лечение - витаминотерапия:
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
6. устранение железодефицитной анемии по рекомендации терапевта:
Rp.: Tab. Ac. Folici 0,02
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 3 р/д.
Rp.: Tab. Sorbiferi 1,0
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 2 р/д.
10. Прогноз.
В прогнозе для жизни необходимо оценить вероятность развития зависимости. Вероятность развития зависимости зависит от личности, от социального окружения и вещества, которым больная начала злоупотреблять. Риск повышается при:
1) неустойчивой акцентуации характера (что имеется у данной больной - «у меня характер такой, с детства»)
2) органическом поражении головного мозга (ЧМТ в анамнезе)
3) наличии наркоманов в непосредственном окружении
4) гедонистических установках в компании (постоянное желание развлекаться и наслаждаться жизнью)
Учитывая все вышесказанное, социальный прогноз неблагоприятный: высокая преступность, личностная деградация, паразитический образ жизни. Однако у больной имеется сильная мотивация для изменения образа жизни в лучшую сторону, а именно – двое младших сестренок и братишка, за которых она чувствует ответственность. Прогноз для здоровья сомнительный, зависит от продолжения приема лекарственных средств, назначенных в больнице, и естественного отказа от приема наркотических веществ в любом виде. Однако сама больная не скрывает, что после выписки будет «изредка курить травку». Прогноз для течения болезни также сомнительный, зависит от характера употребления наркотических веществ: разовая доза, частота и т.д. Высокий риск суицида и смерти от несчастного случая. Трудоспособность – в связи с органическим характером патологии и вероятным возобновлением злоупотреблением наркотиков прогноз сомнительный. В переводе на инвалидность не нуждается. Рекомендуемые профессии: швея, дворник, маляр-штукатур и др., т.е. легко обучаемые профессии, не требующие ответственности за человеческие жизни и здоровье, без особых эмоциональных затрат и психического перенапряжения. Не допускается к вождению транспорта.
11. Эпикриз.
Больная Н., 17 лет (5 июля 1989 года), 15.11.2006 поступила в 8 отделение РПБ №1 МЗ РБ первично. Жалобы при поступлении на головные боли, перепады настроения, бессонница, эпизодическое употребление наркотиков. С 12 лет курит в компании анашу, гашиш и «другую шмаль». Первый раз попробовала нечаянно. Участвовала в драках. Алкоголь употребляет с 11 лет. С 9 летнего возраста наблюдалась в ИДН. В 14 лет полгода принимала внутривенные инъекции наркотических веществ (опий-сырец на ацетоне). В 2002 году попала в психбольницу (поведенческие расстройства). С июня 2004 года была направлена на учебу в специальное училище закрытого типа. 8 сентября 2004 года была доставлена в ПНД с диагнозом острой интоксикации препаратами растительного происхождения с нарушением восприятия. Во время драки с подругой в 2005 году получила ЧМТ. 14 ноября 2006 года была проконсультирована наркологом ПНД. Диагноз: Злоупотребление наркотическими веществами преимущественно группы каннабиоидов у акцентуированной психопатированной личности. Абстинентный синдром отсутствует. Направлена на лечение в РПБ МЗ РБ.
Соматический статус.
Температура тела – 36,6 0С. Рост 160 см, вес 65 кг. Шрам на верхней губе (операция по исправлению заячьей губы). На сгибательной поверхности левого предплечья – следы порезов (суицидальные попытки), поверхностные вены не видны на обоих предплечьях не видны.
Данные исследования внутренних органов.Жалоб нет, патологических изменений не выявлено.
Неврологический статус.
Легкий нистагм с обеих сторон при взгляде в латеральную сторону. Тремор век. Чувствительность на лице в норме (отсутствует в области шрама на верхней губе). Носогубные складки асимметричны, мимические пробы выполняет удовлетворительно. Девиация языка влево. Сухожильные рефлексы несколько снижены, D=S. Гипергидроз. Заключение невролога: Энцефалопатия сложного генеза (токсико-дисметаболическая, перинатальная) с синдромом ВСД.
Данные клинических анализов:
Общий анализ крови(1.12.06):
Эритроциты 4.3*10 г/л,
Нв 124 г/л,
Лейкоциты 9,8*10 г/л,
Эозинофилы 10 %,
Палочкоядерные нейтрофилы 6%,
Сегментоядерные 47%,
Моноциты 6%,
Лимфоциты 31%,
СОЭ 5 мм/ч
Б/х крови (20.11.06):
Глюкоза 6,0 ммоль/л
Билирубин общий 6,8 мкмоль/л
Билирубин прямой 1,5 мкмоль/л
Общий анализ мочи(1.12.06):
Цвет светло-желтый,
Прозрачность полная,
Относительная плотность 1019,
Реакция нейтральная,
Сахар, белок - отрицательные,
Эпителий - 1-2 клетки в поле зрения.
Реакция Вассермана (RW) - отрицательная.
ЭЭГ (1.12.06): Умеренно выраженные общемозговые изменения биопотенциалов ирритативного характера с преобладанием острых, медленных волн, единичных эпилептиформных комплексов в задней области полушарий. Дисфункция срединных образований.
РЭГ (1.12.06): Заключение: ангиодистонический тип с повышением тонуса сосудов.
Консультация окулиста(24.11.06): Заключение: Ангиопатия сетчатки.
Консультация терапевта(24.11.06): Hb=100 г/л, гипохромия. Единичные сухие хрипы. Курит. Тоны сердца слегка приглушены. Заключение: Железодефицитная анемия.
Рекомендации: 1) Сорбифер 1,0 2 р/с 2 мес. 2) Фолиевая кислота 0,02 3 р/с 1 мес.
Консультация гинеколога(24.11.06): Заключение: Эрозия шейки матки. В плане – кольпоскопия.
Психический статус.
Поведение больного спокойное, на контакт идёт охотно. Внешний облик больного в момент беседы производит благоприятное впечатление. Нахождением в психиатрической больнице не тяготится, согласна «подлечить нервы». Мимика живая, выражение лица веселое, активно жестикулирует, движения при разговоре размашистые. Сведения о себе сообщает охотно, на обращенную к ней речь реагирует быстро, на вопросы отвечает по существу. В собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке ориентирована. Критика своего состояния полная. Мечтает о «нормальной жизни» после выписки, о своей семье. Расстройств ощущений выявить не удалось. Внимание привлекаемо. Отмечается тенденция к истощаемости внимания. Память на прошлое и текущие события (даты личной жизни, пережитые события общественной жизни) не нарушена. Мышление и его нарушения. Речь громкая, темп речи нормальный, говорит внятно, словарный запас соответствует возрасту и социальному положению, демонстрирует жаргонный сленг. Мышление в среднем темпе. Иногда перескакивает с одной мысли на другую, не теряя при этом сути своего ответа и разговора. Течение ассоциаций замедленное, путает синонимы и антонимы. Понимание переносного смысла (пословицы, поговорки, афоризмы) не страдает (см. пробы). Особенности интеллекта. Запас общежитейских, школьных, профессиональных знаний достаточен. Собственное состояние интересует мало («со мной все хорошо»). Интеллект ориентировочно не снижен. Эмоциональная сфера. Настроение переменчивое: временами повышенное, благодушное («если никто не злит»), иногда агрессивна: «я и подраться могу». Легко раздражается, эмоционально лабильна. Объясняет это тем, что «у меня характер такой, с детства». Преобладающий фон настроения – повышенный. Двигательно-волевая сфера. Наблюдается повышенная активность – гипербулия. Режим соблюдает, иногда вспыливает и становится агрессивной по отношению к обидевшим ее людям, может нагрубить, ударить. Ночной сон не изменен, лишь иногда, когда поспит днем, вечерами ходит по отделению допоздна и «сестрам на нервы действую, весело». Строит планы на будущее.
Диагноз: Органическое поражение ЦНС сложного генеза с эмоционально-волевой неустойчивостью, эпизодическим употреблением наркотических веществ.
Диета №15.
Получает лечение:
Rp.: Tab. Sonapaxi 0,025
D.t.d N 20
S. по 1 таб. 2 р/д.
Rp.: Tab. Carbamazepini 0,3
D.t.d. N 20.
S.: по 1 таб. 4 р/д во время еды.
Rp.: Tab. Amytriptilini 0,025
D.t.d. N 20
S. по 1 таб. 3 р/д
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml
D.t.d N 20 in amp.
S. в/в 1 р/с
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
Rp.: Tab. Ac. Folici 0,02
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 3 р/д.
Rp.: Tab. Sorbiferi 1,0
D.t.d. N 20
D.S. По 1 таб. 2 р/д.
Рекомендации при выписке:
1. наблюдение у невролога и психиатра по месту жительства,
2. продолжение приёма лекарственных средств, назначенных в больнице,
3. психосоциальное воздействие
4. отказ от приема наркотических веществ в любом виде
Скачать историю болезни [23,1 Кб] Информация о работе