История болезни
Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремиттирующее течение
Скачать историю болезни [18,5 Кб] Информация о работе
Кафедра Нервных болезней
Преподаватель:
История болезни Ф.И.О. больного
Клинический диагноз; Рассеянный склероз, цереброспинальная форма.
.
Куратор – студентка 4 курса
Группы лечебного факультета
Паспортная часть.
Ф.И.О:
Дата рождения:19.11.1972.
Возраст: 34 года.
Пол: жен.
Семейное положение: не замужем
Постоянное место жительства:
Социальный статус: безработная
Дата поступления: 22.02.2006
Дата курации: 17.03.2006 – 17.03.2006
Национальность: русская
Жалобы больного (к моменту поступления).
1. Жалобы на слабость в ногах, больше слева, онемение и покалывание в кистях, больше слева, слабость в левой руке, ухудшение зрения в виде “пелены” перед глазами, двоение при взгляде влево, пошатывание при ходьбе, быструю утомляемость, головокружение, ухудшение настроения, плаксивость, императивные позывы на мочеиспускание.
2. Считает себя больной с 19-ти лет. Началось со зрительных нарушений в виде диплопии, которая спонтанно регрессировала в течение недели, 100 % потеря обоняния, ухудшение спортивных показателей. Последующее обострение в 2001 году в виде онемения и слабости в левой руке, головокружение и пошатывание при ходьбе, нарушения зрения в левом глазу. В 2002 г. появилось покалывание в кистях, уменьшилась слабость в руках. Последнее обострение заболевания в октябре 2002 г. в виде зрительных, тазовых расстройств, нарушения походки, слабости и покалывания в руках.
3. В 2001 г. была сделана операция в РКБ по поводу мениска левой ноги, но улучшений не наступило. В том же году пропало зрение (100 %) на левый глаз. Проведено лечение в НИИ Глазных болезней. Зрение восстановилось. Инвалид II гр. 4 года.
4. В 2002 г. проведено обследование на МРТ головного мозга: множественные очаги демиелинизации, на фоне симптоматического лечения данные нарушения уменьшились. В июле при повторном обследовании на МРТ шейного отдела позвоночника также были обнаружены очаги демиелинизации.
5. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит
Общий анамнез
Наследственных заболеваний нет.
Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Возраст матери при зачатие-30 лет, отец-36 лет. Родственниками не являются. Беременность и роды протекали нормально. Профессионально занималась спортом горными лыжами, занятия были связаны с большими энергетическими затратами и моральным напряжением. Склонна к простудным заболеваниям. Злокачественных новообразований в семье больного нет. Среди родственников больных психическими и нервными болезнями нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Половую жизнь ведет с 19 лет. В 1993 г. в возрасте 21 года был сделан медицинский аборт. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире.
Общий осмотр (inspectio)
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение активное.
Телосложение: нормастеническое.
Рост 168 см, вес 55кг.
Выражение лица: осмысленное
Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.
Тип оволосения: по женскому типу.
Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.
Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.
Кости: безболезненные.
Суставы: болезненны при пальпации.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Дыхательная система.
Осмотр:
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: симметрична.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Эпигастральный угол прямой.
- Лопатка и ключица выступают слабо.
- Тип дыхания грудной.
- Число дыхательных движений в минуту: 18
- Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
1
Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
3 см выше ключицы
2
Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
1
По окологрудинной линии
Верхний край 4 ребра
Не определяется
2
По срединно – ключичной линии
5 ребро
Не определяется
3
По передней подмышечной линии
7 ребро
6 ребро
4
По средней подмышечной линии
7 ребро
7 ребро
5
По задней подмышечной линии
8 ребро
8 ребро
6
По лопаточной линии
9 ребро
8 ребро
7
По околопозвоночной линии
Остистый отросток X груд. позвонка
Остистый отросток X груд. позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.
Аускультация:
Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-90/60 мм. рт-ст.
Пальпация:
- верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Перкуссия:
-Поперечник относительной тупости сердца : 12-13 см
-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)
-Конфигурация сердца: нормальная.
Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая
4 межреберье 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье
Парастернальная линия 4 межреберье
Пищеварительная система.
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.
При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.
При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.
При перкуссии: границы печени
верхняя - 6 межреберье по среднеключичной линии.
нижняя – по правому краю реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Определение размеров по Курлову:
n по срединной линии – 6,5 см
n по среднеключичной линии – 9 см
n по левой реберной дуге – 5 см
Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.
Селезенка: видимого увеличения нет.
При пальпации:
- верхняя граница - 8 ребро
- нижняя граница - на 1 см внутри от реберной дуги.
Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.
Со стороны мочеполовой, эндокринной систем отклонений от нормы нет.
Неврологическое и психическое состояние
Функции черепных нервов
I пара. Обоняние: аносмия.
II пара. Острота зрения в норме, цветоощущение в норме, поле зрения слева снижена.
III, IV, VI пары. Форма и величина зрачков отвечает норме, Реакция на свет прямая- положительная, реакция на свет содружественная- положительная, реакция на конвергенцию, аккомодацию- парез, глазные щели S=D, нистагма нет, движение глазных яблок в полном объеме, диплопия слева.
V пара. Чувствительность на лице- сохранена.
VII пара. Лицо симметрично, носогубная складка слева слегка сглажена, разрез глаз симметричен.
VIII пара. Острота слуха удовлетворительная. Головокружения приступообразные.
IX-X пары. Глотание не нарушено. Вкусовая чувствительность не нарушена.
XI пары. Относительно продольной оси тела расположение головы симметрично.
XII пары. Язык в ротовой полости располагается симметрично.
Двигательные функции
Объем движений в позвоночнике - сохранен, в ногах - объем движений в левой ноге ограничен, в руках - сохранен. Мышечная сила рук- 4-5 баллов, мышечная сила ног- 3-4 балла. Мышечный тонус в руках высокий – по спастическому типу. Парезов нет, может самостоятельно передвигаться, но быстро утомляется, тяжело переступает через небольшие препятствия ( пороги ).
Координационная проба – тремор в руках, пальцах. В позе Ромберга пошатывание, походка шаткая.
Мимика. Речь: нормальная.
Рефлексы
Оживление сухожильных рефлексов, патологических рефлексов нет
Чувствительные функции
Нечеткая гипостезия левой кисти, снижение вибрационной чувствительности по конечностям.
Менингеальные симптомы
Менингиальных знаков нет
Функции тазовых органов
императивные позывы на мочеиспускание.
Высшие корковые функции
не нарушены
Психические функции
Состояние сознания: адекватное, Осознает свое состояние объективно и оптиместически. Настроение хорошее, быстро утомляется. Память удовлетворительная, внимательная, сообразительная.
Мышление не нарушено. Сон глубокий, но прерывистый.
Данные дополнительных исследований
Результаты УЗИ ОБП–
хронический холецистит, не исключается пиелонефрит, хронический аднексит.
Экг
Заключение; Синусовая тахикардия, умеренное изменение в миокарде.
Синдромный диагноз:
Аносмия, т. к. при исследование обоняния при помощи ряда пахучих веществ (мята, валериана) с закрытыми глазами и исследуя каждую ноздрю отдельно у пациентки было выявлено полное выпадение обоняния.
Центральный нижний парапарез умеренной степени, т. к. при исследовании мышечной силы ( для рук; проба на ритмику активных движений: пронировать и супинировать руки, сжимать руки в кулаки и разжимать их. для ног ;передвигать ноги, как на велосипеде, ретмично поднимать ноги в положение лежа на спине. )в обеих нижних конечностях было выявлено быстрое уставание, низкая скорость выполнения проб.
Статическая атаксия умеренной степени, т. к. у пациентки при передвижении на небольшое расстояние наблюдается извращение походки; больная слегка отклоняется в левую сторону (в сторону поражения мозжечка ), спотыкаясь об маленькие препятствия (пороги ).
Тазовые нарушения легкие, частые позывы, при этом задержка мочеиспускания
Топический диагноз: множественное поражение ЦНС,
Клинический диагноз:рассеянный склероз,цереброспинальная форма, ремитирующее течение.
План обследования:
1.Общий анализ мочи и крови
2. БХ анализ крови
3 ЭКГ
4 Рост, вес больного
5 Консультации узких специалистов: офтальмолога, гинеколога.
Данные лабораторные исследования.
Общий анализ крови 5.03.06
Эритроциты 4,3*1012 /л
Гемоглобин 116 г /л
Цветовой показатель 0,809
Лейкоциты 9,3*109/л
Лимфоциты 36%
Моноциты 8%
СОЭ 10 мм/час
Свертываемость 6.
Общий анализ мочи 5.03.06
Цвет бледный
Уд.вес 1022
Реакция нейтр.
Белок отр.
Ацетон отр
Прозрачность прозрачная
Кровь на БХ 06.03.06
Результат Норма
Креатенит 90 44-115 ммоль /л
АСАТ 25 0-40 ед. /л
АЛТ 13 0-40 ед. /л
Мочевина 3,26 1,7-8,3 ммоль /л
ACNO 200 0-250 asto ед.
Иммунограмма 09.03.06
Результат Норма
Ig A 1,561 1,48-3,78 г/л
Ig M 1,297 0,6-1,82 г/л
Ig G 8,265 7,02-16,4г/л
Фагоцитоз 45 38.5-63,3 %
ЦИК 0,056 0,017-0,045 у.е.
Фагоцит. число 4 3-9
КСР на сифилис «-» 27.02.06
Вич-инфекция не обнаружена 27.02.06
Обследование специалистов
1. Офтальмолог от 09.03.06
Глазное дно – границы четкие, артерии узкие, немного извилистые, вены расширены.
Дs. Ангионейропатия сетчатки,ретробульбарный неврит.
2. Гинеколог от 13.03.06
Двухсторонний сальпингофорит
Этиология и патогенез.
Рассеянный склероз относят к так называемым медленным инфекциям, когда вирус внедряется в нервную систему. Внедряясь в клетки миелиновой оболочки, он называет разрушение миелина, извращает синтез нуклеиновых кислот собственных глиальных клеток. Значение имеет и генетическая неполноценность иммунной системы. Развивается аллергическая реакция антиген-антитела, приводящая не только к разрушению миелина, но и сосудисто-воспалительным и пролиферативным процессам мезенхимальной ткани, глии, к формированию бляшек рассеянного склероза. Происходит аллергическая перестройка всего организма. Изменяются проницаемость гематоэнцефалического барьера, состав крови, функционирование вегетативной нервной системы.
Окончательный диагноз:
Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремиттирующее течение. Центральный нижний парапарез умеренной степени, статическая атаксия умеренной степени, легкие тазовые дисфункции по типу задержки мочеиспускания.
Дневник 6.03.06.
Жалобы на слабость в ногах, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит снижен. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 90/60 мм.рт-ст.;
Тоны сердца приглушены ; Пульс – 65 ; ЧД-18 ;
Вес - 56 кг
10.03.06
Жалобы на слабость в ногах и руках, онемение конечностей, плаксивость, головокружение. Состояние удовлетворительное.Аппетит снижен. Диурез умеренный. Стул редкий. Температура – 36.8 С; АД – 96/73 мм. рт.- ст.;
Пульс – 70;ЧД – 1 ;
Лечение.
1. Метилпреднизолон (метилпред )
по 1 гр. в/в капельно № 5.
1 д – 1 гр.
2 д – 1 гр.
3 д – 0,5 гр. + 30 таб. по 0,004 2 раза в день
2. Антидепрессанты в течение 6 месяцев
3. ЛФК
Эпикриз.
Больная Н., поступила в неврологическое отделение с диагнозом рассеянный склероз, обострение ремитирующего течения. Получает лечение Метилпреднизолон, антидепресанты. Проведено клинико-лабораторное исследование. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения.
Прогноз заболевания.
Не благоприятный
Скачать историю болезни [18,5 Кб] Информация о работе