История болезни
Протокол вскрытия. Ревматический порок сердца

АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра патологической анатомии с секционным курсом

Зав. Каф.: Проф., д.м.н. ……

Протокол вскрытия

Подготовили: с-ты 604 гр. л/ф

Астрахань 2007 г. Протокол вскрытия

I. Паспортная часть. Клинические данные.

ФИО: Д

Возраст: 57 лет.

Место жительства: Харабалинский район, Астраханская область.

Поступила: в АМОКБ№1 5.04.2007г.

Умерла: 22.04.2007г.

Краткая выписка из истории болезни.

Больна с юности, после ревматической атаки. В 1975 г. – митральная комиссуротомия.Поступилавотделение в состоянии средней степени тяжести. Предъявляла жалобы на отдышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по ночам, сердцебиения, перебои в работе сердца, отеки. В отделении проводилось лечение: дигоксин, рибоксин. На фоне лечения состояние больной улучшилось. 22.04.2007г. в 20 ⁰⁰ после туалета больная внезапно потеряла сознание. АД и пульс на периферических артериях не определялись. Переведена в реанимационное отделение, где были проведены реанимационные мероприятия. В 21 ⁰⁰ без эффекта. 21 ⁰⁰ констатировали биологическую смерть.

Клинический диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана, стеноз в сочетании с недостаточностью аортального клапана, недостаточность трискупидальлного клапана. Комиссуротомия 1975г. Высокая степень легочной гипертензии. Хроническая застойная сердечная недостаточность II Б стадии: гидроторакс, гидроперикард, кардиальный фиброз печени, сердечная астма. Симптоматическая гипертония.

Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит в стадии обострения. ДН II ст. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких.

Осложнения: Прогрессирующая миокардиальная недостаточность. Рецидивирующий тромбоз ветвей легочной артерии. Острый коронарный синдром от 22.04.07г. Отек легких от 22.04.07г.

II Протокол вскрытия.

Труп правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец размером 15 см. (после перенесенной холецистэктомии). Головной мозг отечен. В брюшной полости жидкости нет. В плевральной полости жидкости нет. Слизистая оболочка гортани темно-красная. Слизистая оболочка трахеи блестящая, кольца трахеи хорошо выражены. Слизистая оболочка пищевода гипиремирована. Легкие из-за спаек выделяются не полностью. На разрезе темно-красного цвета. При надавливании с поверхности разреза стекает кровянистая жидкость. Сердце массой 520 г. Полости его расширены. Папиллярные мышцы левого и правого желудочков утолщены. Мышцы сердца плотные, на разрезе серовато-красного цвета. Толщина стенки левого желудочка – 1,6 см. Створки двустворчатого клапана утолщены.Створкитрехстворчатого клапана укорочены и деформированы. На полулунных клапанах аорты имеются небольшие фибринозные наложения. Интима аорты бледно-желтого цвета с единичными бляшками. Желудок растянут. Слизистая желудка темно-красного цвета, складчатость сглажена. Желчный пузырь отсутствует. Поверхность печени гладкая. Печень полнокровная. На разрезе печень плотной консистенции. Край печени тупой. Поджелудочная железа дольчатого строения, на разрезе бледно-красного цвета. Слизистая оболочка протока поджелудочной железы бледная. Надпочечники листовидной формы. Почки на разрезе темно-красного цвета, плотные на ощупь. Капсула почек снимается легко. Поверхность почек гладкая. Селезенка на разрезе бледно-красного цвета, дряблая.

III. Патологоанатомический диагноз.

Основной: Ревматический порок сердца: склероз и недостаточность митрального, аортального и трискупидальлного клапанов. Гипертрофия стенок левого желудочка сердца с расширением его полостей.

Осложнения: Фиброзные наложения на измененных клапанах; застойная полнокровная печень.

Сопутствующий: Пневмосклероз.

Непосредственная причина смерти – недостаточность гипертрофированного сердца.

IV Клинико-патологоанатомический эпикриз. .

Из сопоставления анамнестических, клинических и патологоанатомических данных следует, что больная с юности болела ревматизмом, протекавшим с периодическими обострениями. Это привело к образованию сложного комбинированного порока сердца, сопровождавшегося поражением митрального, аортального и трискупидальлного клапанов. В результате возникла гипертрофия стенки левого желудочка, расширение полостей сердца, закончившееся его хронической недостаточностью, которая явилась непосредственной причиной смерти. На это указывают расширение полостей гипертрофированного сердца, застойная печень. Клинический диагноз принципиально правильный, но указаны необнаруженные изменения.