История болезни
Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации III стадия. Генерализованная полиневропатия с выраженным болевым компонентом
Скачать историю болезни [18,4 Кб] Информация о работе
Кишиневский государственный медицинский университет им. Н.Тестемицану
Кафедра внутренних болезней №2
Зав. кафедрой профессор
Руководитель группы профессор
Студентка 1634 гр.
История болезни по профпатологии
Кишинев 2000
Паспортная часть.
Осмотр проводится впервые.
Ф.И.О.
Возраст:58 лет (1940 г.р.)
Образование:средне-специальное
Домашний адрес:
В настоящее время работает.
Место работы, Профессия:Тракторный завод,слесарь-ремонтник.
Исполняемая работа: производит обслуживание оборудования, с работой справляется.
Среднемесячная зарплата на этой работе: 230 лей
Получает пенсию:146 лей. По III группе инвалидности.(50% потери трудоспособности)
Диагноз при поступлении: профессиональное заболевание Вибрационная болезнь III степени, двухсторонний кохлеарный неврит
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО В ДАННОЕ ВРЕМЯ:
Жалобы на боли в кистях рук, ноющего характера, нарастающие к вечеру, онемение и снижение чувствительности пальцев рук (болевой, температурной, тактильной), слабость и скованность в суставах кистей рук и пальцев ног, голеностопных, коленных суставах. На "мурашки", судороги в руках и ногах (икроножные мышцы). На головную боль в затылке и темени постоянного характера. На поясничные, ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки. На снижение слуха.
Шум в ушах. Иногда больной отмечает «температурные» боли в конечностях, преимущественно ночью.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ:
Трудовую деятельность начал с 18 лет.
Профессия или должность, место работы
Годы работы
Длительность
Причина ухода
1.Сахарный завод,вестонщик
1958-1959
1 год
призыв в армию
2.Армия
1959-1963
4 года
-
3.Тракторный завод, сборщик-клепальщик
1963-1993
30 лет
по состоянию здоровья
4.Тракторный завод, слесарь ремонтник
1993-2000
уже 7 лет
продолжает работать
Общий стаж
38 лет
Стаж работы проходил в условиях контакта с профессиональной вредностью(30 Лет) - локальной вибрацией.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТКА УСЛОВИЙ ТРУДА:
В настоящее время является инвалидом 3 группы. В прошлом работал сборщиком-клепальщиком в течение 30-ти лет., где имел постоянный контакт с локальной вибрацией (уровень генерируемой вибрации идет в 3-х осях и находится в пределах 91-107дБ), тяжелой физической нагрузкой, переохлаждением, шумом (при работе с КМ-24 уровень шума достигает 86 дБА), воздействие химических веществ (бензин, ацетон, герметики, краски), имело место эмоциональное напряжение. Работал с клепальным молотком КМ-24., Спецодежда предоставлялась (защитные рукавицы), но больной не всегда ими пользовался. Положение вынужденное, в зависимости от выполняемой работы, лежа, стоя. Рабочий день 8 часов, включающий обеденный перерыв на месте работы, гидропроцедуры (держать руки под теплой водой 30 мин, отдых 30 мин.). Субъективное ухудшение самочувствия наступает во 2-й половине рабочего дня-в период развития утомления. Отпуск 24 рабочих дня + 3 дня за «вредность», предоставлялся всегда, обычно в летнее время. Рабочая неделя 5 дней. Категория первая. Мед.осмотры проводились 2 раза в год, так же производились лабораторный исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. В настоящее время работает слесарем-ремонтником.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Впервые было выявлено заболевание в 1993 году.
Считает себя больным с 1970 года, когда обратил внимание на постепенное снижение слуха, шум в ушах. Далее присоединялись головные боли, боли в руках, ногах, онемение, «мурашки" пальцев рук.
Последние 8 лет постоянно беспокоит стенокардия напряжения, а в течение 2-3 лет отмечается артериальная гипертензия, имеющая постоянный характер. Усиливались старые симптомы и нарастали новые: онемение рук нарастало, появились боли в суставах (локтевые, плечевые), появилась скованность в суставах; стал отмечать судороги в икроножных мышцах, возникающие по ночам. Неоднократно находился на обследовании и лечении в клинике профессиональных болезней на базе стационара городского профилактического центра, где и был установлен диагноз: 1)профессиональные заболевания: вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 3 стадия; генерализованная полиневропатия с выраженным болевым компонентом, церебральный ангиодистонический синдром; сенсоневральная тугоухость 2-й степени. Регулярно проводились курсы восстановительного лечения, которые были практически неэффективны. Прослеживается выраженная тенденция к проградиентности течения заболевания с усугублением нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и системы слуха. Была оформлена 3 группа инвалидности. Был переведен на другую работу(исключение фактора вредности) с выплатой процентов нетрудоспособности (50% с 1997 г.). За последний год отмечает ухудшение состояния: усилились боли в руках, головные боли; похудел на 5 кг.Больной хочет продолжать работать в более легких условиях. Подобные заболевания отмечались у его коллег по работе.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Образование - среднее специальное. Материально-бытовые условия удовлетворительные
Привычные интоксикации: курит с 22 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, сыпной и брюшной тифы отрицает.В 1968 была проведена операция аденоидэктомия.В 1996 году был перелом костей запястья.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 60 кг. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.Сознание ясное. Положение больного в постели активное.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железане увеличена, мягко-эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
2.Система дыхания
Жалоб нет..
Осмотр
Крылья носа не участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Голос сохранен. Грудная клетка обычной формы, над- и подключичные ямки выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Окружность грудной клетки 88 см., при максимальном вдохе 91см., при максимальном выдохе 85 см. Дыхательная экскуурсия грудной клетки 6 см. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, глубокое, с частотой 16 дыхательных движений в минуту.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, без болевых точек. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое.
Перкуссия
Топографическая перкуссия легких:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
-
l.medioclavicularis
6 ребро
-
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
на уровне остистого отро стка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Слева
Справа
Спереди
5 см
5 см
Сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
Справа
4 см
Слева
4 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, патологии не выявлено. Бронхофония отсутствует.
2.Система кровообращения
Жалоб нет.
Осмотр
Сосуды шеи без патологических изменений. При осмотре области сердца патологических изменений не выявлено.
Пальпация
Верхушечный толчок слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, шириной 1см,нормальной высоты и силы, нерезистентный.
Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. Рт. Ст.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Граница
Местонахождение
правая
на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя
в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая
на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
правая
У левого края грудины в 4 межреберье
верхняя
у левого края грудины на 4 ребре
левая
на 2см кнутри от левой среднеключичной линии в 5-м межреберье
Аускультация сердца
Тоны сердца ритмичные, ясные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/90 мм.рт.ст.
4.Система пищеварения
Осмотр
Язык розовый, без налета, влажный Зубы: нешаткие, санированы, протезов нет. Формула зубов:8 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 6 7 8
Небные дужки не гиперемированы, задняя стенка глотки чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Локальных впячиваний, втяжений, расширения подкожных вен и капилляров нет. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация
Пальпация
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 10,9,8см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
5.Мочеполовая система
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
6.Нервно-психический статус
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Снижение слуха.Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности кистей рук, по типу "коротких перчаток". Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО И ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ.
Общий анализ крови (развернутый):
Hb-155 г/л
Лейк.-6.6*10^9/л
Эоз.-1
Пал.-2
Сегм-62
Лимф-30
Мон-5
СОЭ-3 мм./ч
Сахар4.9ммоль/л
Биллирубин(общ)-
-10.8 мкмоль/л
АлАт-24уе
Тимол.проба-0.5 Ед
Мочевина8ммоль/л
Креатинин-115мкмоль/л
B-лп.-58 Ед
Холестерин 4.7ммоль/л
Триглицериды -
-0.93 ммоль/л
Общ.Белок- 71.6 г/л
Общий анализ мочи:
Относительная плотность-1010
Белка,сахара - нет
Переходный эпителий 2-3 впз
Лейк.-10-20 впз
ЭКГ:
Ритм синусовый, правильный 62 удара в минуту.
Капилляроскопия: спастико-атонический тип капилляров.
Холодовая проба: время восстановления температуры кожи рук более 20 мин
ЦКГ: гипокинетический тип гемодинамики.
РВГ кистей:снижение кровотока на 40%, за счет спазма прекапилляров слева.
РЭГ: снижение общемозгового кровотока за счет ЦКГ-типа,спазма артерий крупногои среднего калибра, прекапилляров и левостороннего венозного застоя. Выраженные признаки вертеброгенного влияния на общемозговой кровоток. прием нитроглицерина нормализирует кровоток,сохраняя его сниженным за счет ЦКГ.
Паллестезиометрия:отсутствиу ВЧ на частотах 250 и 500 Гц.На частоте 125 Гц ВЧ определяется на 4 и 5 уровнях амплитуд, ее порог увеличен до 29.5 дБ.Увеличение порога на частотах 16,63,32 Гц до 27-29,5 дБ
Алгезиметрия:будет 1.2 мм симметрично.
Консультация ЛОР:двусторонний,прогрессирующий кохлеарный неврит.
Консультация невропатолога: рекомендовано курсы восстановительного лечения 2 раза в год.
Аудиометрия:двусторонний,прогрессирующий кохлеарный неврит со значительной степенью снижения слуха (4 ст.)
ЭЭГ: Судорожной готовности нет.Умеренные,диффузные, функциональные нарушения биотоков мозга с функциональными(мышечными) пароксизмами в передних отделах, с заинтересованностью диэнцефальных структур, усиливаются после нагрузки.
Дифференциальный диагноз
Болезнь Рейно: приступы «мертвых пальцев» или ангиоспазма, наблюдается чаще у женщин. Сосудистые нарушения распространяются на все конечности и не приводят к нарушениям чувствительности.
Сирингомиелия: сопровождается диссоциированым расстройством чувствительности, выраженными нарушениями двигательной сферы, ранним выпадением сухожильных рефлексов, пирамидной и бульбарной симптоматикой, грубыми трофическими нарушениями, развитием атрофии мышц.
Полиневропатии различного генеза (алкогольные, лекарственные и др.)—тщательный анамнез, изучение динамики заболевания, исключить признаки вибрационной патологии.
Периартрозы: отличие в периоде обострения, отсутствие расстройств чувствительности, ангиоспазмов, хорошо поддаются лечению
Обоснование диагноза
Обращая внимание на профессиональные вредности работы больного (имел постоянный контакт с локальной вибрацией (уровень генерируемой вибрации идет в 3-х осях и находится в пределах 91-107дБ), тяжелой физической нагрузкой, переохлаждением, шумом (при работе с КМ-24 уровень шума достигает 86 дБА), воздействие химических веществ (бензин, ацетон, герметики, краски), имело место эмоциональное напряжение) и на жалобы больного (боли в кистях рук, ноющего характера, нарастающие к вечеру, онемение и снижение чувствительности пальцев рук (болевой, температурной, тактильной), слабость и скованность в суставах кистей рук и пальцев ног, голеностопных,коленных суставах, на "мурашки", судороги в руках и ногах (икроножные мышцы);на головную боль в затылке и темени постоянного характера;на поясничные, ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки;на снижение слуха;шум в ушах; иногда больной отмечает «температурные» боли в конечностях, преимущественно ночью;предъявляет жалобы на боли за грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левую лопатку, и одышку, возникающие после физической нагрузки (подъем на 3 этаж), и купирующиеся подъязычным применением нитроглицерина;отмечается нестабильное артериальное давление (частые подъемы).),данных о картине развития заболевания,а также данных лабораторныхи инструментальных исследований (ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, пульс 62 удара в минуту. Капилляроскопия: спастико-атонический тип капилляров. Холодовая проба: время восстановления температуры кожи рук более 20 мин. ЦКГ: гипокинетический тип гемодинамики. РВГ кистей:снижение кровотока на 40%, за счет спазма прекапилляров слева. РЭГ: снижение общемозгового кровотока за счет ЦКГ типа спазма артерий крупного и среднего калибра, прекапилляров и левостороннего венозного застоя. Выраженные признаки вертеброгенного влияния на общемозговой кровоток, прием нитроглицерина нормализирует кровоток, сохраняя его сниженным за счет ЦКГ. Паллестезиометрия:отсутствиуют ВЧ на частотах 250 и 500 Гц. На частоте 125 Гц ВЧ определяется на 4 и 5 уровнях амплитуд, ее порог увеличен до 29.5 дБ. Увеличение порога на частотах 16,63,32 Гц до 27-29,5 дБ Алгезиметрия: будет 1.2 мм симметрично.Консультация ЛОР:двусторонний,прогрессирующий кохлеарный неврит.Консультация невропатолога:рекомендовано курсы восстановительного лечения 2 раза в год.Аудиометрия:двусторонний,прогрессирующий кохлеарный неврит со значительной степенью снижения слуха (3 ст.). ЭЭГ: Судорожной готовности нет Умеренные диффузные функциональные нарушения биотоков мозга с функциональными(мышечными) пароксизмами в передних отделах, с заинтересованностью диэнцефальных структур, усиливаются после нагрузки.) Мы можем поставить диагноз:
Основное заболевание:вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 3 стадия; генерализованная полиневропатия с выраженным болевым компонентом, церебральный ангио-дистонический синдром; сенсоневральная тугоухость степени (заболевания профессионального характера от комплексного воздействия неблагоприятных производственных факторов - вибрация, физическое напряжение, переохлаждение,шум).
Дневники
Дата
Дневник
24.10.00
Жалобы на боли в кистях рук, ноющего характера, нарастающие к вечеру, онемение и снижение чувствительности пальцев рук (болевой, температурной, тактильной), слабость и скованность в суставах кистей рук и пальцев ног, голеностопных,коленных суставах. На "мурашки", судороги в руках и ногах (икроножные мышцы). На головную боль в затылке и темени постоянного характера. На поясничные, ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки. На снижение слуха. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД – 16.Тоны сердца ритмичные, ясные. Аускультация: дыхание везикулярное, Живот мягкий, безболезненный.
Стул, мочеиспускание в норме.
ЭКСПЕРТНОЕ РЕШЕНИЕ МСЭК.
Инвалидом признан. 3я группа инвалидности. Стойкая, частичная утрата трудоспособности. Стойкая утрата трудоспособности, так как вибрационная болезнь и сенсоневральная тугоухость не излечимы, и при продолжении контакта с вибрацией и шумом склонны к прогрессированию. Частичная утрата трудоспособности, потому что исключаются все работы связанные с вибрацией,шумом, тяжелой физической нагрузкой, переохлаждением, токсическими веществами. Может работать слесарем, кладовщиком, вахтером.
Основные принцципы:
1.Этиологический
2.Патогенетический
3..Симптоматический
Режим 2. Диета 15.
1.Этиологическое. Исключение воздействия вибрации, значительных физических перенапряжений, охлаждения.
2.Патогенетическое.
· Sol.Halidor 20mg\1ml-1ml i/m 2 раза в сутки
· Sol.Atropini 1ml-0,1% 2 раза в день п/к
· Sol.Pentilina 5ml i\v 2 раза в сутки
· Tab.Analgini 0,5 2 раза в сутки
· Физиотерапия: электрофорез с 5% р-ром новокаина на кисти рук, эмульсии нафталанской нефти в сочетании с массажем плечевого пояса
Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны.
Эпикриз
Больной Н., 58 лет поступил в терапевтическое отделение ГКБ №5 20.10.00 с диагнозом: вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 3 стадия; генерализованная полиневропатия с выраженным болевым компонентом, церебральный ангио-дистонический синдром; сенсоневральная тугоухость степени (заболевания профессионального характера от комплексного воздействия неблагоприятных производственных факторов - вибрация, физическое напряжение, переохлаждение,шум).
После проведения обследования диагноз подтвердился. Была назначена адекватная терапия с положительной динамикой. В настоящее время продолжает лечение в стационаре.
Скачать историю болезни [18,4 Кб] Информация о работе