История болезни
Шизофрения, непрерывное течение, параноидная форма

Скачать историю болезни [7,7 Кб]   Информация о работе

Паспортные данные:

Адрес:

Дата поступления:

Анамнез жизни: Мать – душевнобольная, у психиатра не наблюдалась, отец – умер несколько лет назад, психическими заболеваниями не страдал, алкоголь не употреблял.

Брат психическими заболеваниями не страдает, имеет семью, двух детей, работает в частной фирме.

Рос и развивался нормально, ясли и детский сад посещал по возрасту, нормально общался со сверстниками. Перенесенные болезни, в детстве, не помнит.

В школу пошел в 7 лет. Учился хорошо. Характер был ровный, спокойный, ни чем не выделялся.

Поступил в ВУЗ, и в 1971 году закончил астрономическое отделение физического факультета МГУ.

По окончании института работал на кафедре гидравлики в НИИ лаборантом. Работа нравилась, но со временем болезнь стала мешать работе, в связи с чем вынужден был оформить инвалидность. Сам больной объясняет уход с работы – низкой зарплатой (пенсия намного больше, чем зарплата).

Семейный анамнез – холост, планирует жениться после выздоровления. К детям относится равнодушно.

За время жизни со слов больного – характер практически не менялся.

Анамнез психического заболевания: Наблюдается у психиатра с 1968 года, впервые был госпитализирован в клинику Корсакова 1968 году, будучи студентом 4 курса института. Тогда больному слышались голоса, которые указывали, что ему делать. На начальном этапе больной самостоятельно отвлекался от этих «голосов», но в последствии они практически полностью овладели его мыслями, мешали работать (хотя иногда он был в состоянии делать хорошие доклады и работы). В связи с чем был вынужден оставить работу.

В 1977 году получил II группу инвалидности. За время болезни госпитализировался в различные психиатрические больницы примерно 15 раз. Болезнь постоянно прогрессировала. У больного наблюдались различные галлюцинации (голоса), бред преследования (отравления, воздействия, преследования и т.д.), занимался бродяжничеством, имелись постоянные конфликты с матерью, абулия, аутизм (перестал общаться с друзьями, стал замкнут). В 80-х годах в течение двух лет находился в интернате. Затем мать больного забрала его. В 1985 году была оформлена I группа инвалидности.

Катамнез: Последний раз лечился в психиатрической больнице имени Алексеева в марте 2000 года. Затем в течение полугода принимал лекарства, а с конца лета не принимает их. С этого момента состояние ухудшалось, были постоянные конфликты с матерью, больной перестал выходить на улицу, оправлялся в постель, но при этом занимался изучение народной медицины. В связи с ухудшением состояния больной был госпитализирован добровольно, по направлению районного ПНД в психиатрическую больницу № 1 имени Алексеева.

Психическое состояние: Больной выглядит неопрятно, выражен запах мочи. Одежда грязная, одет неаккуратно. Мимика и жестикуляции отсутствуют. Охотно беседует с врачом. Сознание не нарушено, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Иллюзий и галлюцинаций на данный момент нет.

Мышление расплывчатое, паралогичное, отмечается резонерство. Больной охотно рассказывает о своем увлечение целительством и вегетарианством. Рассказывает о том, что недавно окончил курсы целителей, но пока никого не исцелил, потому что недостаточно опыта и «силы». Учился там для того, чтобы излечить свою грыжу, которая является источником его плохого состояния. В последствии собирается лечить всех больных. Так же отмечает, что является вегетарианцем, а мать часто моет рыбу и мясо в раковине. Поэтому он старается не пользоваться этой раковиной, так как на ней и на кране остаются следы рыбьего жира и капли крови. Говорит, что готовит еду сам, по собственным рецептам.

У больного отмечается эмоциональное снижение. Голос монотонный, лицо гипомимично, отмечается безразличие к родственникам. Выражена неприязнь к матери. Неряшлив и нечистоплотен в одежде и быту. Потерян интерес ко всему происходящему, больной бездеятелен, неактивен, целый день проводит в постели, не моется, испражняется в постели.

Отмечаются парамнезии в виде конфабуляции – многие периоды жизни больной не помня, придумывает, рассказывает то чего не было на самом деле.

Критическая оценка больным своего состояния отсутствует. Считает, что в больницу его положила мать, так как он ей надоел. Не считает себя больным. Постоянно настаивает на выписке. Отрицает, что дома не пользовался туалетом, но не скрывает, что были случаи, когда он мочился в постели, и связывает это с наличием паховой грыжи. Неохотно рассказывает о конфликтах с матерью, переходит сразу же на другую тему. Акцентирует внимание на том, что мать неряха. Так же считает, что мать его хочет отравить.

В отделении держится обособленно, малозаметно, пассивно подчиняется режиму отделения. С другими больными в контакт не вступает, считает их ненормальными, «с ними не о чем разговаривать». Пребыванием в стационаре тяготится, постоянно просит выписать домой. Больничная пища его не устраивает, так как он является вегетарианцем. Соматических жалоб не предъявляет.

После выписки домой планирует заняться самолечением (целительством). Когда здоровье станет лучше собирается вновь устроится на работу, а так же обзавестись семьей.

Неврологический статус: Глазодвигательных нарушений, расстройства глотания, дисфонии нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Менингеальная симптоматика отсутствует. Двигательная сфера не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы сохранены.

Соматический статус: Температура тела 36,6. Кожные покровы бледные. Зев чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, слева в паховой области имеется грыжевое выпячивание. Печень, селезенка не увеличены.

Обоснование психического статуса: Учитывая, что у больного имеется бредовые идеи величия (он является целителем, лучшим в своем роде), бред преследования (он считает, что его хочет отравить родная мать), а так же псевдогалюцинации (голоса слышимые больным, которые указывали, что ему делать), можно выделить как основной – парафренный синдром.

У больного имеются расстройства в сфере мышления в виде расплывчатого, паралогического мышления (отсутствие в мышлении логической связи, иногда вообще отсутствие связи между отдельными мыслями), а так же отмечается резонерство.

Нарушение памяти у больного представлено парамнезией – конфабуляции (рассказывает то чего не было на самом деле).

Эмоциональные нарушения представлены гипомимией, снижением эмоциональной активности.

Нарушение в двигательно-волевой сфере определяются в виде абулии.

В поведении больного выражены явления аутизма.

Дифференциальныйдиаг ноз:Необходимоотдифф еренцироватьзаболева ние больного от реактивных психозов, так как в анамнезе больного имеется указание на существование психотравмирующей ситуации с семьей (душевнобольная мать, постоянные конфликты с ней).

При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больного: его галлюцинаторно-бредо вые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами.

Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Данный же больной не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, его эмоциональная активность снижена.

При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данного больного.

Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

Диагноз: Шизофрения, непрерывное течение, параноидная форма.

Лечение: В отделении больному назначено: сонапакс 30 мг в сутки (для снятия беспокойства, тревоги), аминазин 50 мг в сутки (для антипсихотического действия). На фоне проводимого лечения больной стал спокойнее, спит, состояние стабилизируется.

Прогноз: Клинический прогноз неблагоприятный (учитывая возраст начала заболевания, длительность, а так же признаки шизофренического дефекта).

Социально – психиатрический прогноз более благоприятный, так как на фоне проводимого лечения и профилактической терапии больной при выписки будет в состоянии выполнять посильный труд, а так же простую профессиональную деятельность.

Список литературы:

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1995.

2. Малая Медицинская Энциклопедия под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. М.: Медицина, 1993.

4. «Руководство по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского.

5. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1989.

6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Пер. с англ. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997.

Скачать историю болезни [7,7 Кб]   Информация о работе