История болезни
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Стадия субкомпенсации (II)
Скачать историю болезни [18,1 Кб] Информация о работе
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Курс урологии БГМУ.
Заведующий курсом урологии
к.м.н., доцент
История болезни
палата № 322
Кураторы: студенты группы Л-405Б
1. Паспортная часть.
Ф.И.О
Возраст 01.02.32 (67 лет)
Адрес
Место работы пенсионер
Профессия лесник
Дата поступления в клинику 18.11.99 15:08
2. Жалобы.
Учащенное болезненное мочеиспускание (никтурия до 6-8 раз). Затрудненно начало мочеиспускания (задержка 1-2 мин.), тонкая струя мочи.
3. Анамнез заболевания.
Больным себя считает с 1992 года. Начало заболевания ни с чем не связывает. Обратился к врачу с жалобами на задержку мочеиспускания. После консервативной терапии отмечает лишь незначительное улучшение мочеиспускания. С осени этого года отмечается учащенное мочеиспускание, никтурия до 8 раз, боль при мочеиспускании. Обратился в районную поликлинику. После 15-и дней консервативного лечения улучшения не отмечалось. 18.11.99 был переведён в урологическое отделение РКБ для дальнейшего лечения.
4. Перенесённые заболевания.
ОРЗ, грипп
Операция в 1964 г. : - лобэктомия правого лёгкого по поводу туберкулёза.
1960 г. – перенёс вирусный гепатит.
5. История больного.
Ф.И.О., родился 01.02.32 в семье колхозников. Четвёртый ребёнок в семье (всего – 7 детей). Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Окончил начальную школу. С 9-и лет работал в колхозе. С 1950 по 1953 г. служил в Советской Армии в ВДВ. После окончания службы работал лесником.
Женат с 20-и лет. Имел одного сына (умер от осложнений аппендицита).
Вредные привычки.
Курит с 18 лет (по 5-6 сигарет в день), употребляет алкоголь.
Аллергологический анамнез.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Отмечалась аллергическая реакция на укус пчелы.
Наследственность.
Не отягощена.
6. Объективное исследование.
Statuspraesents.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Дыхательная система.
В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18, дыхание осуществляется через нос, голос слегка охриплый, смешанный тип дыхания. Пальпаторно – голосовое дрожжание одинаково с обеих сторон. Перкуссионо – легочный звук над всей поверхностью лёгких ясный. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком.
Границы легкого
Ориентиры
Справа (ребра)
Слева (ребра)
Парастернальная линия
Срединноключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Позвоночная
Хрящ V
V
VI
VII
VII
IX
X
VII
VIII
IX
X
XI
Подвижность легочного края:
Линии перкуссии
Вверх
Вниз
Общая
Срединноключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
2,5
3
2
2,5
3
2
5
6
4
Сердечно-сосудистая система.
Сердечный горб и сердечный толчок не определяются. Отеки не обнаружены.
При пальпации:верхушечный толчек определяется слева на 2 см. правее срединноключичной линии в области 5 межреберья (площадью около 1,5 см.). Размер сосудистого пучка – 5,5 см. Феномен «кошачего мурлыканья» отрицательный.
Пульс ритмичный, хорошего напряжения, хорошего наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 65 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины
Левая - на 1,5 см. кнутри от срединноключичной линии
Нижняя - на уровне 5 ребра
Поперечный размер сердца – 13.5 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины от 4 до 6 ребра
Левая - на 1,5 см. кнутри от срединноключичной линии
Нижняя – нижний край 4 реберного хряща
Конфигурация сердца не изменена (нормальная).
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, подмышечные, поверхностные паховые, подколенные) не увеличены. Симптом щипка отрицательный. АД 120 /80
Желудочно-кишечный тракт.
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изи рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно учавствуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации:уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье - Терье, «головы медузы», «плавающей льдинки», Лидского, Лепене, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Размеры печени по Курлову:
1 размер – 9 см.
2 размер – 8 см.
3 размер – 7 см.
Опорно-двигательный аппарат.
Осанка сутуловатая, мышцы соответственно развиты, костные выступы нечеткие. Припухлости, деформации, дефигурации суставов не обнаруживаются. Объемы движений в суставах не ограничены. При аускультации суставов:патологические шумы не выслушиваются. При пальпации суставов:подкожные ревматические узелки, тофусы, лимфатические узлы не определяются.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык распологается посередине.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.
7. Мочеполовые органы.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпации форма, размеры и консистенция яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненны. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.
Данные ректального исследования.
Предстательная железа увеличена 50 х 33 х 44 мм., болезненна. Контуры неровные. Срединная борозда сглажена.
Данные лабораторного исследования.
1. Биохимический анализ крови.
Показатели крови
Данные от 18.11.99
Общий белок
Мочевина
Билирубин общий
Тимоловая проба
Сулемовая проба
79,2
7,2
14
6,5
1,6
2. Данные общего анализа мочи
Показатели
Данные от 18.11.99
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Плоские эпителиальные клетки
1025
с/ж
прозрачная
кислая
нет
3-4 в п. з.
Ед в п. з.
3. Реакции крови на RW, ВИЧ, HBs Ag отрицательны.
4. Общий анализ крови.
Показатели крови
Данные от
(18.11.99)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветной показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
4.5*1012
128
11 мм./час
1,0
5.2*109
3
4
49
41
3
5. Сахар крови 5,6 ммоль/л. (от 19.11.99.)
6. Группа крови IV (АВ), резус отрицательная.
8. Рентгенорадиологические методы исследования.
1) 23.11.99 Обзорная урография.
На обзорной урограмме тени конкрементов в проекции мочевыводящих путей не определяются. Явления деформирования спондилоартроза L1– L5и S1позвонков.
2) 23.11.99 Экскреторная урограмма.
Sol. omnipaque 350 mg – 20 ml в/в.
Заполнение контрастом полостей почек своевременное. Внутрипочечные лоханки с деформацией ЧЛС.
Пассаж контраста из обеих почек не нарушен.
Контуры мочевого пузыря ровные. В проекции простаты определяются множественные тени камней по типу инкрустаций.
3) 19.11.99 УЗИ.
Почка обычных размеров. Контуры ровные Надпочечники не визуализируются.
Мочевой пузырь – стенки неравномерно утолщены (до 8 мм.) Просвет свободен.
Предстательная железа – 50 х 33 х 44 мм. Контуры неровные. Структура диффузно неоднородная. В паренхиме определяется узел 19 х 17 мм., пролабирующий в просвет мочевого пузыря.
9. Клинический диагноз.
Основное заболевание:Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Стадия субкомпенсации (II).
Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб:учащенное болезненное мочеиспускание (никтурия до 6-8 раз). Затруднено начало мочеиспускания (задержка 1-2 мин.)
2) анамнеза:начало заболевания с 1992 года, жалобы на задержку мочеиспускания.
3) данных ректального исследования: предстательная железа увеличена 50 х 33 х 44 мм., болезненна. Контуры неровные. Срединная борозда сглажена.
4) данных экскреторной урографии: внутрипочечные лоханки с деформацией ЧЛС. В проекции простаты определяются множественные тени камней по типу инкрустаций.
5) данных УЗИ от 19.11.99 : предстательная железа – 50 х 33 х 44 мм. Контуры неровные. Структура диффузно неоднородная. В паренхиме определяется узел 19 х 17 мм., пролабирующий в просвет мочевого пузыря.
10. Лечение.
11. Дневник.
24.11.99
Состояние удовлетворительное, АД 120/75, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 75. Живот безболезненный. Жалобы на учащенное мочеиспускание (никтурия 6 раз). Затруднено начало мочеиспускания, тонкая струя мочи.
25.11.99
Состояние удовлетворительное, АД 120/75, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 78 /мин. Живот безболезненный. Никтурия 5 раз. Больной готовится к операции. Проведена седативная терапия: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml. в/м.
26.11.99
Состояние удовлетворительное, АД 120/70, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 70 /мин. Живот безболезненный. Никтурия 7 раз. С целью премедикации назначено: Sol Omnoponi 2% - 1ml в/м; Sol Atropini sulfatis 0,1% - 1ml в/м.
27.11.99
Состояние удовлетворительное, АД 120/80. ЧСС 80 /мин. Живот безболезненный. С утра – субфебрильная температура (37,60 С). Жалобы на боль в левой поясничной области.
12. Эпикриз.
Больной , 67лет (1932г.), переведен в урологическое отделение РКБ 18.11.99 после 15-и дневного лечения в районной больнице.
Диагноз при поступлении: аденома простаты II стадии. Жалобы при поступлении: учащенное болезненное мочеиспускание, затруднено начало мочеиспускания.
После проведённого исследования поставлен клинический диагноз: основное заболевание:доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Стадия субкомпенсации (II);осложнения основного заболевания:хронический пиелонефрит.
Проведена операция 26.11.99 – трансуретральная резекция предстательной железы. Больной продолжает находиться в клинике с целью послеоперационного наблюдения.
Прогноз (ближайший и отдалённый):
v Для жизни – благоприятный.
v Для здоровья – благоприятный.
v Для трудовой деятельности – благоприятный.
Литература:
1. Н.А. Лопаткин и др. «Урология»
2. Пособие для студентов «Схема истории болезни», курс урологии БГМУ.
3. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней» , Минск, ˝Полифакт-Альфа˝, 1994 г.
4. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.
5. Кочергин И.Г. «Справочник практического врача», Москва, 1973г.
6. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» С-Пб. 1997г.
Скачать историю болезни [18,1 Кб] Информация о работе