Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Двухсторонняя нижнедолевая пневмония

Скачать историю болезни [15,8 Кб]   Информация о работе

РГМУ

кафедра клинической фармакологии (зав. кафедрой проф.)

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Возраст

Рост

Вес

Профессия

бухгалтер

Лечебное учреждение

ГКБ № 6

Отделение

терапевтическое

Палата

604

Дата поступления

22.11.02

Диагноз

Двухсторонняя нижнедолевая пневмония

Ф.И.О. субординатора

Факультет

лечебный

Группа

Преподаватель

Оценка

1. Краткий клинический анамнез.

Заболела остро 26.10.02., с повышения температуры тела до 38,5 Со

Лечилась амбулаторно от ОРЗ, принимала сначала парацетамол, затем аспирин.

Температура оставалась субфебрильной.

Через неделю от начала заболевания появились малопродуктивный кашель со скудным количеством мокроты и с прожилками крови, отдышка, слабость.

4.11.02 консультирована фтизиатром, был поставлен диагноз правосторонняя нижнедолевая пневмония, подтвержденный рентгенологически. Был назначен гентамицин.

Состояние больной продолжало ухудшаться, оставалась субфебрильная температура по вечерам, нарастали явления дыхательной недостаточности.

19.11.02. повторно консультирована фтизиатром. Был поставлен диагноз двухстороння нижнедолевая пневмония.

22.11.02. больная госпитализирована в 6 ГКБ.

2. Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость.

Аллергических реакций и лекарственную непереносимость ранее не отмечала.

3. Лечение до поступления в стационар (препарат, доза, длительность приема, эффективность, побочные эффекты).

В течение недели принимала парацетамол и аспирин по 1 таблетке при повышении температуры.

Затем 10 дней гентамицин в/м 0,4гр. 2 раза в день, без значительного эффекта, так как оставалась субфебрильная температура. Аллергических реакций не отмечала.

4. Дневник курации.

28.11.02. Жалобы на слабость и незначительный сухой кашель. Температура 36,8 Со.

Состояние удовлетворительное.

В легких дыхание жесткое, в нижних отделах с двух сторон единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Тоны сердца приглушены, ритмичные АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 74 уд. в минуту.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

5. Результаты дополнительных методов исследований (должны отражать динамику показателей в процессе лечения).

Клинический анализ крови

Эритр.

Гемм.

ЦП

Тромб.

Лейк.

Эоз.

Баз.

Пал.

Сег.

Лимф.

Мон.

СОЭ.

Норма

3.7-4.7

120-140

0.86-1.05

180-320

4.0-8.8

0-5

0-1

1-6

47-72

19-37

3-11

2-20

22.11.02

4.2

124

0.9

7.2

3

1

48

37

11

7

Дата

Биохимический анализ крови.

Общ белок.

Альб.

Глюк.

АсАТ

АлАТ

Холест.

Биллир.

Креат.

Калий.

Натрий.

Хлор.

Мочев.

ФЩ.

Норма.

70-90

56 -66

4-5.5

5.2

8.5-20.5

50-115

3.5-5.3

130-156

3.3-6.6

25.11.02

4.4

15

71

5.5

10.4

62.0

4.1

150.4

3.7

191.6

Дата.

Бактериологические исследования и чувствительность к антибиотикам.

Флора.

Дата.

Кровь.

Моча.

Мокрота.

Прочее.

Другие исследования:

Электрокардиограмма:

25.11.02. признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенограмма органов грудной клетки:

Дата: 19.11.02.

Справа в S8 участок деформированного легочного рисунка с инфильтративной тенью по н/д борозде.

Усиление легочного рисунка. Корни структурны, синусы свободны, сердце и аорта обычные.

Эхокардиография:

27.11.02. Без патологии.

Исследование системы гемостаза и реологии крови:

Дата:

Результаты ультразвукового исследования:

Дата: 27.11.02.

Без патологии.

PH метрия желудочного сока:

Дата:

Оценка функции почек:

Клубочковая фильтрация:

Радиоренография

Функция внешнего дыхания

Проба Тиффно

Гемодинамика:

МО (л/мин)

УО (л/мин)

ОПС (мил. мин./сек)

КДО (мл)

КСО ЛЖ (мл)

Фракция выброса в %

57 (Norma до 60)

АД сист. лёжа

АД диаст. лёжа

АД сист. сидя

АД диаст. сидя

КДР 5.0 (Norma до 5.5)

КСР 3.5(Norma до 4.0)

6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Препарат синонимы состав

Разовая доза

Кратн. введения

Суточная доза (г. или мг)

Особенности приема

Дата назначения

Дата отмены

Длит-ть курса

Согласны с назначением или нет

мл, таб,

капли

и прочие

г., или мг.

ампициллин

1.0

4 раза

4.0

в/м

22.11

1.12

10 дней

да

Концентрация лекарства в крови Дата

7. Режим, диета:

Палатный режим, стол № 15

8. Немедикаментозная терапия

ЛФК

9. Обоснование выбора препаратов на основе их фармакодинамики и фармакокинетики, расчёт доз.

Возбудитель пневмонии у данной больной неизвестен. Наиболее частые возбудители – пневмококки, гемофильная палочка и стрептококки. Препаратом выбора являются антибиотики группы пенициллина. Наиболее широким спектром действия обладают аминопенициллины и в частности ампициллин. Фармакологический эффект - бактерицидный. Биодоступность ампициллина составляет 40%, около 80% препарата в крови остается в свободной форме, лучше проникает во многие ткани и жидкости. Кратность назначения раз.

10. Оценка эффективности применяемых ЛС, возможные причины неэффективности.

Больная в течении 10 дней лечилась гентамицином по 0.4 гр. 2 раза в день в/м. Эффект от применения этого антибиотика был незначительный – сохранялась субфебрильная температура по вечерам.

Возможная причина неэффективности данной антибактериальной терапии неправильная дозировка и кратность введения (время сохранения терапевтической концентрации около 8 часов). Гентамицин следовало вводить по 0.8гр 3 раза в день. Так же гентамицин неэффективен в отношении наиболее вероятных возбудителей.

После назначения ампициллина температура снизилась в течении 2 дней, что говорит об эффективности проводимой антибактериальной терапии.

11. Предложения по повышению эффективности фармакотерапии с учётом фармакодинамики и фармакокинетики ЛС.

Возможным возбудителем пневмонии у данной больной может быть легионелла (больная работает в офисе с кондиционированным воздухом). Препаратом выбора при легионеллиозной пневмонии является эритромицин.

Эритромицин эффективен так же в отношении пневмококков, стрептококков и т.д.

Возможно применение макролидов II поколения, время сохранения терапевтической концентрации в крови которых составляет 8 – 12 часов. Кратность применения 2 – 3 раза. Препараты применяются per os.

Макролиды связываются с белками плазмы крови на 60 – 70%. Однако у этих антибиотиков низкое сродство К белкам крови, поэтом они очень быстро и легко отщепляются от них, поступая в различные ткани.

Макролиды хорошо проникают в легочную ткань, бронхи, бронхиальный секрет и мокроту.

Поскольку у больной имеет место кашель с незначительным количеством трудно отделяемой мокроты, целесообразно назначение бромгексина. Бромгексин повышает содержание сурфактанта, а так же иммуноглобулина G, лизоцима, секреторного иммуноглобулина А. Этот препарат главным образом уменьшает адгезивные свойства мокроты, т.е. ее прилипание к поверхности бронха, а так же обладает слабым противовоспалительным эффектом.

12. Взаимодействие ЛС - прогноз и механизмы.

Муколитики хорошо комбинируются с антибиотиками, не оказывая друг на друга никакого воздействия.

13. Побочные эффекты - прогноз, причины развития, методы выявления и предупреждения.

Препараты группы пенициллина – малотоксичные антибиотики, наиболее часто встречаются аллергические реакции на них. Однако при создании высоких концентраций в плазме крови возрастает их проникновение в ликвор и мозг, что приводит к возникновению нейротоксических эффектов: галлюцинаций, бреда, нарушений регуляции артериального давления, судорогам. Все эти явления – результат антагонизма с гаммааминомасляной кислотой (медиатором торможения ЦНС).

14. Побочные эффекты, выявленные у больного, методы их коррекции.

Побочные эффекты у данной больной не выявлены.

Дневник курации.

Скачать историю болезни [15,8 Кб]   Информация о работе
Rambler's Top100