История болезни
Хронический холецистит, стадия обострения
Скачать историю болезни [11,4 Кб] Информация о работе
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного: x
Диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.
Паспортные сведения.
Фамилия И.О: x
Дата поступления: 10.11.97г
Возраст: 35 лет
Пол: Женский
Национальность: русский
Профессия: Вязальщица
Домашний адрес:
Диагноз при поступлении: ЖКБ
Клинический диагноз: ЖКБ
Сопутствующие заболевания: хр. гастрит, ожирение 1 степени
Название операции: холецистоэктомия из мини доступа. 17.11.97 время 11.15
Группа крови и резус фактор I (+)
Проявление аллергии в прошлом не было
Жалобы
Система пищеварения – больная предъявляет жалобы на тошноту, боли в эпигастральной области после приема жирной пищи, незначительной интенсивности.
Аппетит нормальный, при приступах боли отмечается вздутие живота.Кровотечений нет.
Сердечно–сосудистая система – Одышки при физической нагрузке, ощущения перебоев в работе сердца нет
Дыхательная система – больной не предъявляет жалобы на кашель, боли и одышку.
Мочеполовая система – на боли, дизуретические расстройства и выделения больная жалоб не предъявляет. Появление менструаций и характер течения без особенностей.
Число беременностей - 2. Роды-2.
Опорно–двигательная система – на боли, деформации и расстройства функции опорно-двигательного аппарата больная жалоб не предъявляет.
Эндокринная система – жалоб не предъявляет.
Нервная система и органы чувств – поведение адекватное, безособенностей.Памятьхорошая,сон поверхностный, головные боли не беспокоят. Слабости в конечностях, судорог, нарушений чувствительности больная не отмечает. Речь членораздельная, на слух, обоняние и осязание жалоб нет.
Общее самочувствие больного удовлетворительное.
Anamnesis morbi
С мая месяца 1997года больная стала отмечать схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или после интенсивной физической нагрузки. Позднее сопровождавшиеся иррадиацией в правую половину грудной клетки . Последний приступ боли больная отмечает в конце октября. После чего была доставлена на скорой помощи в 7 городскую больницу. Проведенные исследования выявили ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Затем была направлена в 12 городскую больницу для стационарного лечения.
Anamnesis vitae
Родилась в Новосибирске. В семье было двое детей. Питание по словам больной было хорошее. Проф. вредностей не имела. Живет в 1 комнатной благоустроенной квартире. Семья состоит из 4 человек. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.
Венерические заболевания , туберкулез отрицает.
В детстве болела ветрянкой.
Statuspresenscommunis
Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.
Кожные покровы.
Кожа: Бледно-розового цвета, влажная. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.
Подкожная жировая клетчатка развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками - 4см, на внутренней поверхности плеча - 4см, на бедре - 6 см.
Лимфатическая система.
При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; подмышечные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; паховые лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные.
Костно-мышечная система
Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.
Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.
Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При дви-
жении бесшумные.Большой палец может образовывать кольцо поочереди со II-V пальцами и прочно его удерживать. Выпремленная кисть с предплечьем составляет одну прямую линию. . Хорошо выражен тенар и гипотенар. Тыл пястья не западает.
Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный,
громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений17 в мин. Грудная клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Выстояние верхушек легких над грудиной - слева и справа по 3 см.Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева - на уровне остистого отростка Сvii. Ширина полей Кренига 6 см. Нижняя граница легких:
Правое легкое:
Окологрудинная л -V междеберье
Среднеключичная - VI ребро
Перед. подмышеч. - VII ребро
Средн. подмышеч. - VIII ребро
Задняя подмышеч. - IX ребро
Лопаточная - X ребро
Околопозвоночн. - оститс. отросток XI груд.позвонка
Левое легкое:
Передняя подмышеч. - VII ребро
Cредняя подмышеч. - VIII ребро
Задняя подмышеч. - IX ребро
Лопаточная линия - X ребро
Околопозвоночная - остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
среднеключичная: правое - 5, левое ---
средне - подмышечная: правое - 7, левое - 7
лопаточная: правое-6, левое - 6
Данные аускультации:
Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.
Сердечно–сосудистая система.
Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек паль-
пируется в V межреберье на 1,5 см.от среднеключичной линии кнутри. Сердечный толчек отсутствует. Границы относительной сердечной тупости:
правая - 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая - 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным
толчком);
верхняя - III межреберье
Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правая - по левому краю грудины
- верхняя - IV межреберье
- левая - 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.
Аускультация сердца:
Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм
тонов двухчленный, правильный. Число сердечных сокращений - 65/мин, хорошего наполнения,ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих
руках.
Исследование сосудов.
Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вен не набухшие.
Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет. Капиллярного пульса Квинке нет.
Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 70 ударов/мин. АД – 130/70 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин АД не изменилось.
Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.
Система пищеварения.
Органы брюшной полости:
Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, симметричен. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справо болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ситковского слабоположительный.
Бартамье-Михельсона — положительный.
Воскресенского — слабоположительный
Ортнера-Грекова - положительный
Мюсси-Гиоргиевского - положительный
Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.
Мочеполовая система.
Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Нервная система.
Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена , носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Патологических знаков нет. Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.
Дополнительные методы обследования.
Лабораторные. Кровь /5.11.1997г/:
Эритр.
Нb
Базоф.
Эозин.
Юные
Палоч.
Сегмен.
Лимф.
Моноциты
3,2*1012/л
110
0
5
0
3
54
35
7
Лейкоциты – 11,7*109/л
СОЭ – 4 мм/ч.
Анализы мочи: уд.вес 1016,прозрачность - прозрачная, реакция щелочная белок отр., плоский эпителий – 2-3., лейкоциты 1-2
Биохимич. анализ крови:
общий белок - 62 г\л
мочевина 2,4 ммоль\л
билирубин общий 13,68 ммоль\л
прямой - 0 ммоль\л
Трансаминазы: АЛТ - 0,18
АСТ - 0,18
тимоловая проба - 1,5 ед.
Хлориды 105 ммоль\л
Калий плазмы - 3,6
протромбиновый индекс - 90%
фибриноген - 3,33 г\л
Инструментальные.
ЭКГ: (заключение) ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет.
ФГС: В желудке больное кол-во слизи и желчи, слизистая розовая с участками гиперемии. Привратник и луковица 12-перстной кишки не деформированы.
Заключение: Рефлюкс - антральный.
УЗИ: ЖКБ, калькулезный хронический холецистит в стадии обострения
Дифференциальный диагноз
Данную патологию следует дифференцировать от острого панкреатита, острого аппендицита при подпеченочном расположении отростка, от перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки. В пользу данной патологии говорит УЗИ, положительные пузырные симптомы.
Заключительный клинический диагноз:
На основании жалоб больной ( боли в области проекции желчного пузыря), anamnesis morbi(боли появляются после приема жирной пищи, физической нагрузки), перкуссии, пальпации (напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, болезненность при пальпации, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Гиоргиевского и Кера),из дополнительных методов : УЗИ ЖКБ, калькулезный хр.холецистит поставлен предварительный диагноз: хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.
Окончательный клинический диагноз:
а) основное заболевание: хронический холецистит, стадия обострения.
б) сопутствующее заболевание: хронический гастрит, ожирение 1 степени
в) осложнения: нет
Лечение
Консервативное лечение отсутствует. Методом выбора хирургического лечения неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия. Ход операции: под эндотрахеальным наркозом правым параректальным доступом. Послойно вскрыта брюшная полость, выведен желчный пузырь. Стенка его утолщена, отечна, особенно в области шейки. Lig. Hepatoduodenalisрассеченаи выделен пузырный проток, пузырная артерия. Пузырный проток расположен внизу за гартмановским карманом и выделен ниже освобожденной шейки. Пузырная артерия в виде двух мелких стволов. Холецистэктомия от шейки до дна. Дренажная трубка к ложу пузыря. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка.
Макропрепарат: Желчный пузырь 8Х3Х3, стенки утолщены, в просвете замазкообразная желчь.
Дневник
14.11.97г. – Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, жалоб нет. АД 128\80, пульс 72 уд в мин.
17.11.97.г -Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. В 11:15 была проведена холецистоэктомия мини-доступом под эндотрахеальным наркозом.
18.11.97 г. -- Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение пассивное,
АД 120\75, пульс 76 уд в мин. Легочное везикулярное дыхание, хрипов нет.Живот мягкий. Диурез адекватный.
19.11.97г. - Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 120\80. Пульс- 75 уд в мин.
20.11.97 - Состояние удовлетворительное, положение активное. Жалоб нет.
Лист врачебных назначений:
Rp: Sol. Dimedroli 1%-1ml
Da tales doses №10 in ampullis
Signa: в\м
#
Rp: Sol. Analgini 10%-3 ml
Da tales doses №10 in ampullis
Signa: в\м
#
Rp: Penicillini 1000000 ЕД.
Da tales doses №6
Signa: вводить в\м по 1 млн. Предварительно развести в 5 мл новокаина.
Диета - стол №2
Прогноз: Благоприятный. Послеоперационных осложнений нет.
Скачать историю болезни [11,4 Кб] Информация о работе