Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки

Скачать работу [30,8 Кб]   Информация о работе

Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И.Мечникова

Зав. кафедрой: проф.

Преподаватель:

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

Больной: x

Диагноз: основное заболевание - Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД луковицы двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.

Куратор:

Ст. IV курса 441 гр. леч. факультета.

Срок курации:

с 27 марта 1997 г.

по 09 апреля 1997 г.

Санкт-Петербург

1997

I. Паспортная часть

Фамилия - x

Имя - x

Отчество - x

Возраст - 52 года

Профессия - инженер - электронщик

Дом. адрес - г. СПб.

Дата поступления - 21 марта 1997 г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

Фаза обострения.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

III. Anamnesismorbi

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в областную больницу на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости (со слов больной) изменений не выявлено. Была назначена терапия: вентер, метацин (или альмагель), 1:1 сок алоэ и мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение.

14 марта 1997 г., после сильного стресса (смерть матери) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

21 марта 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет 2 - х дочерей (обе болеют гастритом). Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологическийанамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

V.Status praesens objectivus

1. Общийосмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 164 см.

Вес: 64 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно - сосудистаясистема.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.

Перкуссия:

Границы

сердца

Относительная сердечная тупость

Абсолютная

сердечная тупость

Правая: IV м/р.

III м/р.

на 1.5 см от правого края грудины

у правого края грудины

у правого края

грудины

у левого края грудины

Верхняя

соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

Левая : V м/р.

IV м/р.

III м/р.

на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1 см от левого края груди

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательнаясистема.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

правое лёгкое

левое лёгкое

l.parasternalis

верхний край VI ребра

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

l.medioclavicularis

нижний край VI ребра

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

l.axillaris ant.

VII ребро

VII ребро

l.axillaris med.

VIII ребро

IX ребро

l.axillaris post.

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

X ребро

X ребро

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

справа

слева

спереди

2.5 см выше ключицы

сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительнаясистема.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б). Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. - печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant.

Аускультация : перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек : не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi (с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный. В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет), данных status praesens objectivus (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

исследований

Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu- 6,4 × 109/ л

Er- 4,0 × 1012/ л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38× 109/ л

Моноциты - 0,44 × 109/ л

Нейтрофилы - 3,4 × 109/ л

Эозинофилы - 0,15 × 109 / л

Базофилы - 0,07 × 109/ л

Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 24 . 03 . 97

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

ФГДС : 25 . 03 . 97 .

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26 . 03 . 97

(на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3(резекция в 1972 году).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см3(до 8,1 см3);

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия: 03 . 04 . 97 .

Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС(контроль): 08 .04 . 97 .

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД .

VIII.Дифференциальный диагноз

Забо­лева-ние

Данные анамнеза

Б О Л Ь

Одышка

Рвота

Данные физикального исследова­ния

Э

К

Г

Ак­тив­ность изо­ферментов

ЛДГ

Рентгенологические

из­менения

Яз­венная бо­лезнь

Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго­щенный анамнез.

Режущие боли в эпи­гастральной об­ласти

Не ха­рактерна

НЕ всегда. при­носит облегчение

В фазе об­острения м/б болез­неннлсть при пальпа­ции в эпига­стрии

Без изменений

Без из­менений

Вы­является де­фект на­полнения

Панкреа-тит

В анам­незе при­ступы опоясы­вающих болей

В верхней части живота, чаще опоясы­вающие

Не ха­рактерна

Часто.при­носит облегчение

Метеоризм.болезнен­ность при пальпации в эпигастрии

Снижение и зубца

По­вышение ак­тивности ЛДГ3

Не ха­рактерны

Абдоминальная форма ин­фаркта мио­карда

При­ступы стено­кардии в анамнезе

Давящие, сжи­мающие боли в верхней части живота

Не ха­рактерна (только при аст­матичес­ком ста­тусе

Редко

Приглуше­ние тонов сердца при аускульта­ции , нару­шение ритма , снижение АД

Пат. зубец , монлофазная кривая

По­вышение ак­тивности ЛДГ1

Не ха­рактерны

Холе

­цистит

Связь возник­новения болей с приёмом пищи

Боли в правом подре­берье с ирра­диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи

Не ха­рактерна

Рвота нее при­носит облегчения

Положи­тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе­карского, Мюсси, м/б кратковре­менная жел­туха, гипе­рестезия в местах ир­радиации

Без изменений

Без из­менений

При калькулезном хо­лецистите определяются конкременты

IX. Окончательный диагноз

и его обоснование.

На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi (с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет), данных status praesens objectivus (кожные покровы и видимые слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) , данных инструментальных методов исследования (ФГДС от 25.03.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз : Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.

X.Способы лечения данного

заболевания

1) Диета (пожизненный стол № 5).

2) Антисекреторные препараты :

а) Н2- блокаторы

I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь

III поколение Фамотидин(Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол (подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики- атропин, платифиллин(применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл (при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид(Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия(8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО (13 сеансов)

XI.Прогноз

Для жизни - благоприятный;

Для выздоровления - относительно благоприятный;

Для трудоустройства - не требуется.

XII.Профилактика

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина(по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ).

ХIII. Дневник

Дата

Тутром

Твечером

Текст дневника

Назначения

27.03

36.80 0С

36.7 0С

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.

Диета № 1а.

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 -1 мл в / м.

Физиотерапия (КВЧ).

28.03

36.700С

36.6 0С

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 135 / 85 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 -1 мл в / м.

Физиотерапия (КВЧ).

29.03

36.9 0С

36.8 0С

Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД - 125 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин.

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 -1 мл в / м.

Подготовка к фибросигмоскопии.

Физиотерапия (КВЧ).

31.03

36.7 0С

36.8 0С

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 81 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 -1 мл в / м.

Физиотерапия (КВЧ).

01.04

36.5 0С

36.7 0С

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 132 / 84 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин.

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 -1 мл в / м.

Физиотерапия (КВЧ).

02.04

36.7 0С

36.9 0С

Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин.

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 -1 мл в / м.

Физиотерапия (КВЧ).

03.04

36.8 0С

36.7 0С

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 -1 мл в / м.

Удаление зуба.

Физиотерапия (КВЧ).

04.04

36.6 0С

36.7 0С

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 -1 мл в / м.

Физиотерапия (КВЧ).

05.04

36.7 0С

36.8 0С

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.

Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 -1 мл в / м.

Физиотерапия (КВЧ).

Температурная кривая

XIV. Эпикриз

Ф. И. О.: x

Возраст: 52 года

Поступила: 21 марта 1997г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2) БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.

В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия(КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 08.04.97 : По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД

Выписанна из стационара 9.04.97 . Даны рекоменции:

1) Диета(исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)

2)Прекратить курение

3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога(ФГДС, УЗИ)

Скачать работу [30,8 Кб]   Информация о работе
Rambler's Top100