История болезни
Сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный
Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе
Кафедра эндокринологии
Преподаватель:
История болезни
Ф.И.О. больного
Клинический диагноз; сахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсированный.
Паспортная часть.
Ф.И.О:
Дата рождения:10.07.43
Возраст: 62 года.
Постоянное место жительства:
Социальный статус: пенсионерка
Дата поступления: 29.09.2005
Дата курации: 1.09.2005 – 9.09.2005
Жалобы больного.
1.Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически беспокоит жажда, кожный зуд, сухость кожи, онемение конечностей.
2.Считает себя больной с мая 2005 г. Сахарный диабет впервые выявлен в постинфарктном периоде, когда получала лечение по поводу инфаркта миокарда, в крови выявлен повышенный уровень сахара. С мая 2005 года пациентка взята на диспансерный учет, назначено лечение (диабетон 30 мг). Гипогликемические препараты переносит хорошо.
3.Кроме сахарного диабета больной страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь в течение 5 лет, в мае 2005 года перенесла инфаркт миокарда.
4.Родилась вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла все детские инфекции. Работала бухгалтером, работа связана с психическим напряжением. Никаких хирургических вмешательств не было. Склонна к простудным заболеваниям. Среди родственников больных сахарным диабетом нет. В семье спокойная обстановка. Вредных привычек нет. Менструация с 14 лет, протекали регулярно. Материально бытовые условия удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире.
Общий осмотр (inspectio)
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение активное.
Телосложение: нормастеническое.
Рост 168 см, вес 85кг.
Выражение лица: осмысленное
Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор снижен.
Тип оволосения: по женскому типу.
Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.
Подкожно – жировая клетчатка: развита сильно.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.
Кости: безболезненные.
Суставы: болезненны при пальпации.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Дыхательная система.
Осмотр:
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: симметрична.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Эпигастральный угол прямой.
- Лопатка и ключица выступают слабо.
- Тип дыхания грудной.
- Число дыхательных движений в минуту: 18
- Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
1
Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
3 см выше ключицы
2
Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
1
По окологрудинной линии
Верхний край 4 ребра
Не определяется
2
По срединно – ключичной линии
5 ребро
Не определяется
3
По передней подмышечной линии
7 ребро
6 ребро
4
По средней подмышечной линии
7 ребро
7 ребро
5
По задней подмышечной линии
8 ребро
8 ребро
6
По лопаточной линии
9 ребро
8 ребро
7
По околопозвоночной линии
Остистый отросток X груд. позвонка
Остистый отросток X груд. позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.
Аускультация:
Прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: Тоны сердца приглушены,ритмичны,ЧСС-72 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения.АД.-140/100 мм. рт-ст. Нарушена трофика тканей нижних конечностей в следствии диабетической макроангиопатии.
Пальпация:
- верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Перкуссия:
-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см
-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)
-Конфигурация сердца: нормальная.
Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая
4 межреберье 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1,5-2 см латеральнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье
Парастернальная линия 4 межреберье
Пищеварительная система.
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.
При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.
При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.
При перкуссии: границы печени
верхняя - 6 межреберье по среднеключичной линии.
нижняя – по правому краю реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Определение размеров по Курлову:
n по срединной линии – 6,5 см
n по среднеключичной линии – 9 см
n по левой реберной дуге – 5 см
Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.
Селезенка: видимого увеличения нет.
При пальпации:
- верхняя граница - 8 ребро
- нижняя граница - на 1 см кнутри от реберной дуги.
Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.
Со стороны мочеполовой,нервной,эндокринной систем отклонений от нормы нет.
Предварителный диагноз
На основании жалоб, клинико-лабораторных данных выставлен диагноз: сахврный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсированный, полинейропатии.
План обследования:
1.Общий анализ мочи и крови
2. БХ анализ крови
3. Исследование на тощак глюкозы крови- через день. Гликемический прфиль
4. Рентгеноскопия грудной клетки.
5. ЭКГ
6. Рост, вес больного
7. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога.
Данные лабораторные исследования.
Общий анализ крови 15.08.05
Эритроциты 4,6*1012 /л
Гемоглобин 136 г /л
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 9,3*109/л
Лимфоциты 36%
Моноциты 8%
СОЭ 40 мм/час
Общий анализ мочи 15.08.05
Цвет бледный
Уд.вес 1022
Реакция нейтр.
Белок отр.
Сахар 0,5 %
Ацетон отр
Прозрачность прозрачная
БХ лаб-я15.08.05
Дневное колебание сахара
1. натощак 7,3 мг/%
2. через 2 часа 10,0 ммоль/л
3. через 4 часа 7,0 ммоль/л
Колебания глюкозы
Время единицы
7- 6,0 ммоль/л
12- 7,0 ммоль/л
17- 6,5 ммоль/л
22- 7,0 ммоль/л
КСР на сифилис «-» 19.08.05
Вич-инфекция не обнаружена 19.08.05
Обследование специалистов
1. Офтальмолог от 17.08.05
Жалобы: мелькание перед глазами мушек, ощущение тумана, нечеткость предметов, снижение остроты зрения.
Заключение: диабетическая ангиоретинопатия.
2. Невролог от 19.08.05
Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности.
Заключение: дистальная полинейропатия
Обоснование этиологии и патогенеза.
Развитие у больной сахарного диабета 2 типа связываю с профессиональной деятельностью. Нервное напряжение, которому способствовали ежемесячные, квартальные, годовые отчеты и материальная ответственность, стало основным этиологическим фактором, вызвавшим развитие заболевания. Немаловажную роль при этом также сыграло употребление высококалорийной пищи с большим количеством легко усвояемых углеводов, сладостей, дефицитом растительной клетчатки и малоподвижный образ жизни пациентки. Указанный характер питания, гиподинамия, стрессовый фактор тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности. Прогрессирующей дефицит инсулина и его действия стали основной причиной метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета. Нарушение углеводного обмена, характеризуется образованием избыточного количества сорбитола, который накапливается в нервных окончаниях, сетчатки, хрусталике, способствуя их поражению является одним из механизмов развития полинейропатии и катаракты, наблюдаемых у больной.
Окончательный диагноз:
Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, субкомпенсированый, средней степени тяжести. Осложнения: ангиоретинопатия, дистальной полинейропатия.
Лечебное назначение:
1. Диета:
· Количество хлебных единиц для больной в день составляет 20 ХЕ
Завтрак 1 (5 ХЕ):-кефир 250 мг
-хлеб 250 мг
-вареная каша 15-20 г
-сырник
-морковь 3 шт
Затрак 2 (2 ХЕ): -компот из сухофруктов
-блин большой
Обед (5 ХЕ):-стакан молока
-пелмени
-котлета
-горошек зеленый
-крекеры
Полдник (2 ХЕ):-яблочный сок
-олади
Ужин 1 (5 ХЕ):-жареный картофель
-колбаса вареная
-сливки
-груша
-персик
Ужин 2 (1 ХЕ):-банан
2. Пероральный гипогликемический препарат:
-Диабетон МВ 30 мг
3.Препарат применяемой при диабетической ангиоретинопатии
Диабетон 0,5 г (2 раза в сутки )
4. Препарат применяемый при полинейропатии
- Берлитлон 300 мг ( 1-2 раза в сутки )
5. Витамины группы В и С.
Дневник за 3.09.05.
Жалобы на сухость во рту, онемение конечностей, головокружение, общую слабость. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный. Диурез умеренный. Температура – 36,7 С;АД – 140/90 мм.рт-ст.;
Тоны сердца приглушены ; Пульс – 73 ; ЧД-18 ;
Колебание гликемии: 7 - 6,0 ммоль\л
12 - 7,0 ммоль\л
17 - 6,5 ммоль\л
22 -7,0 ммоль\л
Вес - 80 кг
Назначение: Диабетон МВ 30 мг 1 раз в сутки во время завтрака.
Эпикриз.
Больная ФИО поступила в крдиодиспансер с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, гапертоническая болезнь 2, сопутствующий диагноз сахарный диабет. Получает лечение гипогликемическими (Диабетон МВ 30 мг) и кардиотоническими препаратами. Проведено клинико-лабораторное исследование. По данным анализа крови уровень гликемических колебаний составляет: 1- натощак –7,3 ммоль\л, 2-ч\з 2 ч – 10,0 ммоль\л, 3-ч\з 4 ч –7,0 ммоль\л. Колебания уровня артериального давления 140\100 мм.рт-ст. За время лечения отмечается положительная динамика в течение заболевания. Планируется продолжение назначенного лечения.
Прогноз заболевания.
Благоприятный
Скачать историю болезни [18,6 Кб] Информация о работе