История болезни
Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый

Скачать историю болезни [10,9 Кб]   Информация о работе

1. Паспортная часть

Ф.И.О.:

Пол: женский

Возраст: 67 лет

Постоянное место жительства: Москва

Профессия:пенсионер.

Дата поступления в клинику: 17.05.2002 г.

Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

2. Жалобы

При поступлении: сухость во рту, резкую слабость, головную боль, жажду, учащенное мочеиспускание, зябкость, онемение пальцев стоп.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

3.Anamnesismorbi.

Считает себя больной в течении 20 лет, когда впервые появилась сухость во рту, жажда, повышение содержания сахара в крови до 21 ммоль/л. Было назначено лечение-Манинил5 по 1 таб 3 раза в день. ПСС принимала в течении 3-х лет. Сахар крови был 9-12 ммоль/л. Затем переведена на инсулинотерапию:

Монотард-утро-10 ЕД

вечер-10 ЕД

Актрапид-утро-10 ЕД

обед-8 ЕД

вечер- 6 ЕД

Развитие заболевания на фоне экзогенно-конституционального ожирения (рост 157см, вес 90 кг). Около 2-3 лет назад появились боли в ногах. В августе 2001 г отметила резкое снижение зрения. По поводу сахарного диабета госпитализировалась ежегодно, последняя госпитализация по поводу диабета 3 месяца назад в 70 ГКБ. 25.04.02 госпитализирована в ГКБ 13 по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза, отека легких, НКII В, где было отмечено повышение сахара крови до 31 ммоль/л. По наряду СМП доставлена в 68 ГКБ. Сахар крови при поступлении 18.5 ммоль/л, ацетон в моче (-)

4.Anamnesis vitae.

Бытовой анамнез: проживает с семьей в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, полноценное.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. За пределы Московской области последние 6 месяцев не выезжала

Эмоционально-нервно -психический анамнез: без особенностей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, гепатит, и венерические заболевания отрицает.

1993 г – резекция сигмовидной кишки (полип).

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБ III, НКIIB.

Хронический пиелонефрит.

Гинекологический анамнез: менопауза, 5 беременностей, 2 родов (2500, 3100), 3 аборта.

Вредные привычки: нет.

Наследственность: у обеих сестер сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез:без особенностей.

5. Общий осмотр.

Рост 157. Вес 60. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, сыпи нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, небольшая пастозность голеней. Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система.

Жалобы: на боли за грудиной при физической нагрузке,одышку, приступы удушья, подъемы АД до 200/160.

Осмотр: Область сердца не изменена, видимой пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв см. Другой пульсации и зоны гиперстезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины

левая на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

верхняя на уровне 2 межреберья

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения инапряжения. Пульсация на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий удовлетворительная. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов дыхания.

Осмотр: Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, межреберные прмежутки нерасширены. Искривлений позвоночника нет. Надключичные ямки выполнены. Окружность грудной клетки-95 см Экскурсия грудной клетки-5 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания -20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультация: дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Осмотр Слизистая ротовой полости, чистая, язык влажный, обложен беловатым налетом.Живот симметричный мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет., Брюшная стенка симметрично участвует в акте дыхания.Перистальтика активная.Стул в норме.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени выходит на 1 см за край реберной дуги, мягкий, острый,безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа, селезенка.

Не пальпируются.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого торицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное 16-18 раз в день (днем 12-14, ночью 2-4раза).

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы- отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Слух и зрение снижены.

6.План обследования.

Лабораторные исследования

1. клинический анализ крови

2. биохимический анализ крови /АсАТ, АлАТ, ЛДГ, КФК, общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, биллирубин, глюкоза, Na, K, Ca/.

3. общий анализ мочи

4. RW, HBs, ВИЧ

5. анализ мочи суточный

6. анализ мочи по Нечипоренко

7. анализ мочи на ацетон

Инструментальные исследования

1. ЭКГ

2. R-графия органов грудной клетки

3. УЗИ органов брюшной полости

Консультации

1. офтальмолог

2. невропатолог

3. кардиолог

7.Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови

гемоглобин 130 г/л

эритроциты 4,07 х 10 в 12 степени на литр

лейкоциты 8.8 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 64

палочкоядерные 7

лимфоциты 24

моноциты 3

базофилы 1

СОЭ 7 мм/ч

Анализ мочи

цвет соломенно-желтый

прозрачность полная

реакция нейтральная

удельный вес 1025

белок abs

сахар 5.5

лейкоциты 25 в поле зрения

эпителий плоский в умеренном количестве, переходныйй 2-4 в поле зрения

эритроциты abs

Биохимический анализ крови

Общий белок 81 г/л

Мочевина 9.1 ммоль/л

Креатинин 97 ммоль/л

Билирубин общий 9.5 ммоль/л

АЛТ 26 ммоль/ч/л

АСТ 25 ммоль/ч/л

ЛДГ 349

КФК 242

К 5849

Nа 136.5

Са 1.181

Глюкоза 18.5ммоль/л

Гликемический профиль

9ч – 15.6 ммоль/л

12ч – 15.9 ммоль/л

24ч – 13.1 ммоль/л

Суточный анализ мочи

Диурез – 2 л

Сахар мочи – 1.7

34.0

8.Данные инструментальных исследований

ЭКГ Горизонтальное положение электрической оси сердца, рубцовые изменения задней и передней перегородочной области.

R-графия органов грудной стенки Застойные легкие, эмфизема легких.

УЗИ Эхокардиографическая картина диффузных изменений печени. Mts в печени? Хронический пиелонефрит.

9.Предварительный диагноз.

Сахарный диабет 2 типа вторично инсулинозависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

10.Обоснование диагноза.

На основании жалоб больной (сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание), анамнез (сахарный диабет 20лет), лабораторных данных (сахар крови 18.5ммоль/л) можно поставить диагноз сахарнный диабет 2 типа, вторичноинсулинозависимый, тяжелая форма,стадия декомпенсации.

На основании жалоб больной на боли в ногах, онемение пальцев ног, можно поставить диагноз деабетическая полинейропатия.

На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ, можно поставить диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБIII, НКIIВ.

11.Лечение.

1. режим палатный

2. стол 9

3. личная гигиена больного

4. инсулинотерапия

Расчет диеты.

1. расчет базового энергетического баланса:

теоретическая масса тела больной по формуле Брока 57 кг, что практически равно фактической массе тела, следовательно БЭБ = 20ккал/кг * 57 кг = 1140ккал + 1/3 = 1530 ккал

2. расчет количества потребляемых белков, жиров и углеводов:

белки от 1530ккал 26 % = 397,8 ккал делим на 4 = 99,45 гр.

углеводы от 1530ккал 50 % = 765 ккал /4 = 191,25 гр. – 16 ХЕ.

жиры от 1530ккал 24 % = 367,2 ккал /9 = 40,8 гр.

31.05.02. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту и жажду сохраняются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, тошноты, рвоты нет.

3. сахарная ценность пищи:

191,25 гр углеводов + 50 гр (50 % белков) = 241.

Расчет введения инсулина.

1. Суточная доза инсулина:

Диабет свыше 10 лет следовательно суточная доза берется из расчета 0,7 ЕД на 1 кг массы тела = 42 ЕД.

2. По интенсифицированной схеме:

Пролонгированный инсулин 40 % от суточной дозы = 16,8 ЕД.

Утром 50 % = 8,4 ЕД

В 22 часа 50 % = 8,4 ЕД.

Короткий инсулин 60 % от суточной дозы = 25,2 ЕД

Перед завтраком 5 ХЕ х 2= 10 ЕД

Перед обедом 6 ХЕ х 1,5 = 9 ЕД

Перед ужином 5 ХЕ х 1 = 5 ЕД

12.Дневник.

.

Т – 36,6 С; Ps – 76 уд/мин; АД – 120/80; ЧДД – 17

Скачать историю болезни [10,9 Кб]   Информация о работе