Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Распространенная истинная экзема. Ожирение 3 степени

Скачать историю болезни [22,4 К]   Информация о работе

Паспортная часть

Ф.И.О. *********

Возраст 73 года

Семейное положение замужем

Должность пенсионерка

Домашний адрес ***********

Время поступления в стационар 8.12.09.

Диагноз при поступленииэкзема

Окончательный диагноз Распространенная истинная экзема

Осложнения нет

Сопутствующие заболевания Ожирение 3 степени

Жалобы больного

Больная жалуется на: сыпь по всему телу (грудь, спина, бедра, руки), сопровождающаяся

сильным зудом, усиливающимся в ночное время суток, чувство сухости, вследствие чего возникают трещины, из которых сочится кровь, сильное отрубевидное шелушение кожи. Также беспокоят головокружения, из-за чего больная часто падает.

Анамнез настоящего заболевания

6 месяцев назад больная обнаружила первые признаки заболевания. Обратилась в местную поликлинику, где лечение не проводилось. После 5 месяцев никуда не обращалась. Так как стало хуже обратилась в местный стационар, где было проведено лечение: цетрин, мазь супрастин с детским кремом. Улучшения не было. Была направлена в кожно-венерологический диспансер г.Краснодара, где была госпитализирована.

Эпидемиологический анамнез

Наличие контакта с инфицированными лицами и животными, сифилис, СПИД, туберкулез у себя и в семье отрицает.

Анамнез жизни

Родилась от первой беременности, один ребенок в семье. Родители были здоровы. Росла и развивалась соответственно возрасту. Детские инфекции: корь, ветряная оспа, коклюш, скарлатина. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. До выхода на пенсию работала поваром. Менструация началась в 13 лет, нормальный цикл. Беременностей было 3, родов 3. Дети родились живые, доношенные, здоровые. Климактерический период начался в 40 лет, протекал без осложнений. В 1990 году перенесла операцию на прямой кишке. В 1998 году была госпитализирована в кожно-венерологический диспансер г.Краснодара с диагнозом взрослая почесуха. С тех пор до нынешнего заболевания ничем не болела.

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов сомнителен: больная не отмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их. Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Результаты объективного обследования

Общее исследование

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение обычное. Речь не нарушена. Рост - 163 см. Масса - 107 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6. Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета, тургор, влажность и эластичность понижены, оволосение по женскому типу. Волосы и ногти без патологии, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больной, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

Органы дыхания

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный. Тип дыхания - грудной. Дыхание, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки расширены. Усиления голосового дрожания нет. Перкуссия: над легочными полями выслушивается ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких: справа - 3.5 см слева 3 см, сзади – 7 шейный позв. Ширина полей Кренига: справа 7 см слева 7,5 см. Подвижность нижнего края легкого :по правой средней подмышечной линии составляет 4 см. Аускультация: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипы, крепитация отсутствуют. Усиления бронхофонии нет.

Органы кровообращения

Грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Пальпация: верхушечный толчок определяется 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье без патологий. Перкуссия: граница сердца определяется: правая – по окологрудинной линии в 4 межреберье справа, верхняя - 3 ребро, левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Конфигурация сердца нормальная: поперечник сердца 15см, длинник сердца 16,5 см, высота сердца 9 см, ширина сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5,5 см. Аускультация: тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 76 уд./мин. АД 130/90.

Органы пищеварения и мочеотделения

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Десны розового цвета, без патологии. Язык чистый, влажный. Осмотр живота: передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Пальпация: при пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресc развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой пальпации кишки определяются в виде тяжей эластической консистенции, безболезненны, подвижны, не урчат. Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация печени: нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Перкуссия печени: верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне 6 ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени по Курлову 10х8х7 см. При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно: размеры селезенки на уровне 10 ребра 4 х 6 см. Органы мочеотделения: при бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости.

Нервная система

Сознание ясное, настроение ровное. Положение активное. Память в норме. Расстройств речи нет. Реакция зрачков на свет нормальная. Дермографизм красный, ранний, стойкий. Обоняние, слух, вкус не нарушены.

Специальное исследование

Высыпания носят распространенный характер. Локализуются симметрично на верхних конечностях ниже локтевого сгиба, наружных поверхностей бедер, грудной клетке, спине, задней поверхности шеи, животе. Характер поражения очаговый. Очаги имеют различную величину, неправильную форму, границы их нечеткие. Кожа в очагах поражения отечная, эритематозная. Наблюдается ложный полиморфизм, так как наблюдаются разнообразные морфологические элементы, являющиеся стадиями одного заболевания.

Характеристика первичных морфологических элементов:

.В пределах очагов поражения на фоне эритемы имеются везикулы. Это полушаровидные образования, заполненные серозным содержимым, размером около 1 мм. После вскрытия везикул образуются очажки мокнутия, так называемые экзематозные колодцы - симптом сецернирующих колодцев , представляющие собой точечные эрозии в эпидермисе, образующиеся после вскрытия пузырьков. Из них отделяется серозный экссудат (тканевое содержимое).

Характеристика вторичных морфологических элементов:

Также имеются корочки желтоватого цвета, образующиеся после ссыхания пузырьков, и коричнево-красного цвета (кровянистые). Определяется шелушение. Чешуйки мелкие, отрубевидные.

На разгибательной поверхности локтевых суставов и запястий имеется лихенификация, представляющая собой усиление кожного рисунка, вследствие длительного раздражения кожи при расчесах.

Характерно образование около крупных очагов более мелких, а возле них сосредоточены группы высыпаний, еще дальше находятся одиночные высыпания - симптом географического архипелага.

Дермографизм кожи в очагах поражения красный.

Придатки кожи: сальные и потовые железы без видимой патологии, функция их сохранена.

Ногти розоватого цвета, исчерченности, блеска, ломкости нет.

Волосы редкие, имеется поседение волос (возрастное).

Ангиом нет. Невусы единичные, локализуются на коже лица, спины, размером 1-2 мм. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена.

Больную мучает сильный зуд, усиливающийся в ночное время суток, чувство сухости, из-за чего возникают трещины, которые впоследствии кровоточат, сильное отрубевидное шелушение кожи.

Этиология и патогенез

В настоящее время известно, что экзема формируется в результате сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов, и поскольку преимущественное значение тех или иных эндогенных и экзогенных влияний остаётся спорным, принято считать экзему

полиэтиологическим заболеванием.

Известно, что реакции между антигенами и антителами происходят в определённой гуморальной среде. Изменение гомеостаза оказывает существенное влияние и на механизмы формирования аллергических явлений (эндокринные, нервные, иммунные нарушения, находящиеся в постоянном взаимодействии). На современном этапе развития учения об экземе основное значение придают патогенетической роли различных иммунных сдвигов. У больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), уменьшено число Е-клеток, в то время как количество В-лимфоцитов увеличено. У больных экземой обнаружена иммунная недостаточность по показателям неспецифической резистентности, что подтверждают данные определения специфических антител к стрепто- и стафилококковым антигенам.

Одновременно с состоянием иммунной недостаточности у больных экземой констатируют функциональные изменения ЦНС с преобладанием активности безусловных рефлексов по сравнению с условными, нарушение равновесия между симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы, изменения функционального состояния рецепторов кожи в виде диссоциации кожной чувствительности. Таким образом, угнетение иммунной реактивности у больных экземой развивается не изолировано, и не только на основе генетической предрасположенности, а в результате сложных нейроэндокринногуморальных сдвигов, изменяющих трофику тканей.

Преобладание парасимпатических медиаторов в коже, гуморальная недостаточность гипофизарно-надпочечниковой системы приводят к резкому усилению проницаемости стенок сосудов и повышенной чувствительности гладкомышечных клеток к действию эндогенных и

экзогенных разрешающих факторов, в том числе и к бактериальным антигенам. Слабость иммунитета при наличии инфекционных антигенных раздражителей проявляется персистенцией микробных и бактериальных антигенов с формированием хронического рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. При этом возникают патологические иммунные комплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованием

аутоантигенов, образующих аутоагрессивные антитела.

Характеризуя особенности патогенеза экземы, необходимо подчеркнуть, что воспалительный хронический процесс в эпидермисе и дерме возникает в результате комплексного патологического функционирования различных систем макроорганизма. Наиболее демонстративно у больных экземой выявляется роль нарушений функционального состояния

желудочно-кишечного тракта, нервной, эндокринной систем, иммунных резервов и обменных процессов.

Формирование экземы на основе генетической предрасположенности, зависящей от присутствия в лимфоцитах гена иммунного ответа, создаёт предпосылки для наследования её в последующих поколениях. В развитии экземы имеет место полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов.

В результате исследований у больных экземой обнаружено, что имеющийся у них повышенный синтез простагландинов E_ 1 и F_ 2_ alpha приводит к нарушениям в соотношении циклических нуклеотидов, которым принадлежит регулирующая функция в развитии воспаления и высвобождения различных медиаторов аллергических реакций (гистамин,

серотонин и др.). Тесная связь простагландинов с образованием цАМФ и цГМФ позволяет предположить включение простагландинов в различные механизмы и пути реализации аллергических реакций. Повышение содержания простагландина приводит к усилению синтеза цГМФ, который в свою очередь вызывает развитие аллергической и воспалительной реакции

кожи.

Важным фактором в возникновении экземы, как и других аллергических дерматозов, являются глистные инвазии, изменяющие реактивность и поддерживающие состояние антигенного напряжения. Формированию гиперчувствительности немедленно-замедленного типа, проявляющейся экзематозными высыпаниями, способствуют очаги хронической инфекции,

ОРВИ и желудочно-кишечные расстройства, дисфункция печени, поджелудочной железы и др.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Эритроциты 3,9х10 /л

Гемоглобин 130 г/л

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 5,3х10 /л

Нейтрофилы

палочкоядерные 0,1х10 /л

сегментоядерные3,2х10 /л

эозинофилы0,06х10 /л

базофилы 0,03х10 /л

Лимфоциты 1,9х10 /л

Гематокрит 38%

СОЭ 5 мм/ч

Заключение: патологических изменений нет

Общий анализ мочи

Относительная плотность 1015

цвет соломенно-желтый

прозрачность полная

реакция слабокислая

белок отсутствует

сахар отсутствует

эритроциты 0-2 в п/з

лейкоциты 0-3 в п/з

осадок нет

Заключение: патологических изменений нет

Кал на яйца глистов

отрицательный

Анализ крови на ВИЧ-инфекцию

отрицательный

Реакция Вассермана

отрицательная

Биохимический анализ крови

Глюкоза 5,12 ммоль/л

общий холестерин 3,8 ммоль/л

общий белок 85 г/л

Заключение: патологических изменений нет

Забор патологического материала на грибы

грибы не обнаружены

Предварительный диагноз

Распространенная истинная экзема

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при распространенной истинной экземе необходимо провести с микробной экземой и аллергическим дерматитом.

Симптомы:

Истинная экзема

Микробная экзема

Аллергический дерматит.

Характер высыпаний.

Ложный полиморфизм

Ложный полиморфизм

Мономорфизм

Ведущий элемент

Везикула

Вначале образуются везикулы, затем фликтена

Везикула

Симметричность очагов

Есть

Нет

Есть

Границы очагов

Нечеткие.

Четкие

Нечеткие.

Субъективные жалобы

Зуд

Зуд

Зуд

Склонность к рецидивам

Есть

Нет

Есть

Склонность к распространению

Есть

Нет

Есть

Общими симптомами между истинной экземой и микробной экземой являются зуд, образование микровезикул на фоне эритемы, точечное мокнутие очагов поражения. Отличием является характерный вид очагов поражения, которые при микробной экземе ассиметричны, имеют четкие границы, венчик отслоившегося эпидермиса по краю очага, вблизи очагов пустулы, фолликулит. Корочки при микробной экземе пластинчатые, имеют сере-желтый цвет, тогда как при истинной экземе корочки светлые, желтоватые. Микробная экзема возникает в результате вторичной экзематизации хронических пиодермитов, чего не наблюдалось у данной больной.

Общим между истинной экземой и аллергическим дерматитом является зуд и наличие микровезикул, после вскрытия которых появляются капельки серозного экссудата, что обуславливает характерное мокнутие. Особенностью является мономорфность высыпаний при аллергическом дерматите и самопроизвольное разрешение после удаления раздражителя. Также не наблюдается отсев новых очажков - симптом географического архипелага.

На основании жалоб больной на на высыпания локализующиеся практически по всей поверхности кожи, за исключением кожи волосистой части головы, лица, ладонных поверхностей кистей, стоп. На интенсивный зуд, покалывание и жжение в области высыпаний, мокнутие их. На основании данных анамнеза: больной себя считает с июня 2009 года, когда впервые появились высыпания в виде единичного пузырька с прозрачным содержимым, размером с просяное зерно, локализованным в области грудной клетки. Появление высыпания сопровождалось интенсивным зудом в данной области. Процесс постепенно распространялся на кожу шеи, спины, живота, на наружные поверхности бедер, верхние конечности ниже локтевого сгиба. Больная отметила характерную последовательность высыпаний: вначале появлялись покраснение и отечность кожи, сопровождаемые зудом, затем на этом участке появлялись мелкие пузырьки с прозрачным содержимым, размером 1-2 мм, которые вскрывались в течение суток. На их месте появлялись очажки, отделяющие капельками прозрачный экссудат. Через несколько дней на этих участках образовывались желтоватые корочки. В местах интенсивного расчесывания корочки были кровянистые, коричневые. После исчезновения корочек появлялось шелушение кожи. В то же время на уже пораженных участках могли вновь появиться везикулы.

На основании данных осмотра: процесс распространенный, симметричный, воспалительного характера, локализуется на коже груди, живота, наружные поверхности бедер, верхние конечности ниже локтевого сгиба. Характер поражения очаговый. Очаги имеют различную величину, неправильную форму, границы их нечеткие. Кожа в очагах поражения отечная, эритематозная. Наблюдается ложный (эволюционный) полиморфизм, так как наблюдаются разнообразные морфологические элементы, являющиеся стадиями одного заболевания. В пределах очагов поражения на фоне эритемы имеются везикулы. После вскрытия везикул образуются очажки мокнутия, так называемые экзематозные колодцы - симптом сецернирующих колодцев , представляющие собой точечные эрозии в эпидермисе, образующиеся после вскрытия пузырьков. Из них отделяется серозный экссудат. Также имеются корочки желтоватого цвета, образующиеся после ссыхания пузырьков, и коричнево-красного цвета (кровянистые). Определяется отрубевидное шелушение, в основном на тыльной поверхности кистей и наружной поверхности предплечий. На разгибательной поверхности локтевых суставов и запястий имеется лихенификация. Характерно образование около крупных очагов более мелких, а возле них сосредоточены группы высыпаний, еще дальше находятся одиночные высыпания - симптом географического архипелага. Дермографизм кожи в очагах поражения красный.

Выставляется окончательный диагноз:

Окончательный диагноз

Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле (микробидов), диагностированной хронической инфекции в организме, пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи предполагает истинную распространенную форму экземы.

Лечение

Терапия экземы должна быть комбинированной: общей и местной (наружной). Кроме медикаментозного лечения, следует применять психотерапевтические, физиотерапевтические, диетические и другие методы лечения. Основным видом лечения больного экземой является патогенетическая терапия, когда лечебные мероприятия направлены на устранение или ослабление вредного влияния, которое, возможно, идёт со стороны нарушенной функции той или другой внутренней системы организма либо отдельного органа.

Режим больной – общий.

Для воздействия на изменённую реактивность организма применяют иммуностимулирующие средства типа левамизола, Т-активина, натрия нуклеината, десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, натрия тиосульфат), используют аутогемотерапию.

При лечении экземы особенно широкое применение имеют различные средства и методы, воздействующие на нервную систему: различные седативные и снотворные средства, в частности препараты брома, валерианы, транквилизаторы. Показаниями для их назначения является состояние повышенной возбудимости (выраженные субъективные ощущения,

в особенности зуд, бессонница). У больных экземой медикаментозный сон показан при выраженных нарушениях функционального состояния центральной нервной системы, при распространённых кожных процессах. В этих же случаях применяется гипнотерапия --- с её помощью можно устранить разнообразные функциональные расстройства в нервной системе, отрегулировать сон, успокоить больного, внушить ему бодрость, уверенность в излечении, устранить или значительно уменьшить невротическое состояние и тем самым оказать благотворное действие на течение кожного заболевания. Рекомендовано использовать электросон.

При лечении экземы с успехом применяют витамины A, B1 , B2 , B6 , B11 , B12 , C, PP, E. Витамин A при лечении экземы лучше назначать в виде масляного раствора 2--3 раза в день до 100000 единиц в сутки (взрослым). Витамин С (аскорбиновая кислота) повышает сопротивляемость организма против инфекции, регулирует окислительно-восстановительные процессы, оказывает детоксирующее и десенсибилизирующее действие. При лечении экземы

витамин С назначают внутрь в форме аскорбиновой кислоты по 0,1--0,3 раза в день или концентрата витамина С, настоя из плодов шиповника или хвойных игл и в виде пищи, богатой этим витамином (свежие овощи, ягоды, фрукты), а внутримышечно и внутривенно в дозах 1-2 мл 5 % раствора ежедневно или через день. Витамин B1 (тиамин) играет значимую роль в регуляции белкового, водного и особенно углеводного обмена, обладает обезболивающим действием и способствует повышению желудочной секреции. Назначается внутрь в дозах 0,01-0,03 2-3 раза в день или внутримышечно или внутривенно по 0,5-1 мл 5 % раствора.

Витамин PP (никотиновая кислота) наиболее важным при лечении экземы является его сосудорасширяющий эффект. Назначают внутрь по 0,05-0,1 2-3 раза в день после еды или внутривенно по 2-5-10 мл 1 % раствора через день. У пожилых людей применяется с осторожностью. Витамин B2 (рибофлавин) назначается внутрь по 0,005-0,01 3 раза в день в течение 3-4 недель. Витамин B6 (пиридоксин, адермин) назначают внутрь по 0,025-0,03-0,1 1-2 раза в день в течении 1-2 месяцев. В последние годы во многих областях медицины стала

применяться и коферментная форма витамина B6 пиридоксальфосфат: вводится внутримышечно ежедневно по 5 мг в 2 мл 0,5 % раствора новокаина номером 10. У больных отмечается более быстрое исчезновение мокнутия и зуда, падает количество IgE, IgG, IgM

до нормы.

Широко применяют препараты стероидных гормонов в связи с их выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действиям. Они дают возможность быстро улучшать общее состояние больного, ослаблять и даже полностью ликвидировать острые воспалительные процессы (особенно если последние являются проявлением аллергической реакции), т.е. обладают способностью в короткий срок выводить тяжелобольных из состояния непосредственной опасности. В настоящее время в дерматологической практике получило большое распространение наружное применение кортикостероидов в виде кремов и мазей. Мази применяются в концентрации от 0,1 до 0,5 % и реже 1-2 %. Широко применяется препарат в тубах - сибикорт. Противовоспалительный эффект препарата определяется содержанием в нём гидрокортизона, а антимикробное воздействие обеспечивает глюконат

хлоргексидина. Он оказывает бактерицидное и антисептическое действие, эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, оказывает фунгицидное действие на грибы (Candida, дерматофиты) и практически не вызывает аллергии.

При данном заболевании в качестве патогенетической терапии необходимо применение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств.

Общая терапия.

Натрия тиосульфат

Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. При применении этого препарата происходит снижение реакции организма на гистамин, выделение которого из тучных клеток снижается. Также уменьшается проницаемость капилляров, предупреждается развитие отека тканей, облегчается течение аллергических реакций. Кроме того,

препарат влияет на стадии воспалительного процесса - уменьшает воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного процесса и его разрешение.

Цетрин

Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н1-гистаминовых рецепторов.

Дексаметазон

Препарат группы глюкокортикоидов, фторпроизводное преднизолона. Обладает сильным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Подавляет все фазы воспаления, стабилизируя мембраны и тормозя выход протеолитических ферментов, угнетая медиаторы воспаления, уменьшая воспалительные явления - отек, гиперемию и экссудацию. Кроме того, препарат ограничивает синтез и освобождение интерлейкинов, предотвращая развитие аутоаллергических процессов.

Местная терапия.

Для наружной терапии назначена цинковая мазь. Мазь индифферентная, содержит окись цинка. Оказывает противовоспалительный, подсушивающий и дезинфицирующий эффект. Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению вместе с имеющимися в них микроорганизмами.

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

D.t.d. N.6 in ampullis.

S. Вводить внутривенно медленно по 5 мл.

Rp. Cetrini - 0.01

D.t.d. N.20 in tabulettis.

S.По 1 таблетке на ночь.

Rp. Dexamethasoni - 0.0005

D.t.d. N.10 in tabulettis.

S.По 2 таблетки утром после еды.

Rp.: Zinci oxydi - 3.0

Vaselini - 27.0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное.

Диета:

Рекомендуется высоковитаминизированная диета (растительная). Рекомендуется избегать приема алкоголя, соленых и острых продуктов, а так же продуктов с выраженным аллергическим действием (шоколад, цитрусовые).

Прогноз

Прогноз для жизни, трудоспособности и реабилитации в процессе выздоровления благоприятный. Больному рекомендуется соблюдать режим дня, молочно-растительную диету с ограничением жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли, правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, занесения инфекции. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Для скорейшего разрешения патологического процесса необходимо придерживаться проводимого лечения, а после его окончания необходимо поставить больного на диспансерный учет и проводить наблюдение ввиду возможного развития рецидивов.

Дневник

15.12.09.

Больная жалуется на зуд. Общее состояние удовлетворительное. Положительная динамика воспалительной реакции: зуд кожи в области поражения слегка уменьшен ( больная связывает это с получаемым лечением). Повышения температуры тела на момент расспроса нет. Сон нарушен в результате зуда. Физиологические отправления в норме. Режим стационарный.

Медикаментозная терапия:

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

D.t.d. N.6 in ampullis.

S. Вводить внутривенно медленно по 5 мл.

Rp. Cetrini - 0.01

D.t.d. N.20 in tabulettis.

S.По 1 таблетке на ночь.

Rp. Dexamethasoni - 0.0005

D.t.d. N.10 in tabulettis.

S.По 2 таблетки утром после еды.

Rp.: Zinci oxydi - 3.0

Vaselini - 27.0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное.

17.12.09.

Больная отмечает улучшение самочувствия, уменьшение зуда. Общее состояние удовлетворительное. Сон улучшился вследствие уменьшения зуда. Повышения температуры на момент расспроса нет. Физиологические отправления в норме. Режим стационарный.

Медикаментозная терапия:

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

D.t.d. N.6 in ampullis.

S. Вводить внутривенно медленно по 5 мл.

Rp. Cetrini - 0.01

D.t.d. N.20 in tabulettis.

S.По 1 таблетке на ночь.

Rp. Dexamethasoni - 0.0005

D.t.d. N.10 in tabulettis.

S.По 2 таблетки утром после еды.

Rp.: Zinci oxydi - 3.0

Vaselini - 27.0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное.

19.12.09.

Жалобы на слабый зуд. Общее состояние удовлетворительное. Сон улучшился. Повышения температуры на момент расспроса нет. Физиологические отправления в норме. Режим стационарный.

Медикаментозная терапия:

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

D.t.d. N.6 in ampullis.

S. Вводить внутривенно медленно по 5 мл.

Rp. Cetrini - 0.01

D.t.d. N.20 in tabulettis.

S.По 1 таблетке на ночь.

Rp. Dexamethasoni - 0.0005

D.t.d. N.10 in tabulettis.

S.По 2 таблетки утром после еды.

Rp.: Zinci oxydi - 3.0

Vaselini - 27.0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное.

Эпикриз

Больная находится на лечении в краснодарском кожно-венерологическом диспансере. На момент курации больная предъявляла жалобы на сыпь по всему телу (грудь, спина, бедра, руки), сопровождающаяся сильным зудом, усиливающимся в ночное время суток, чувство сухости, вследствие чего возникают трещины, из которых сочится кровь, сильное отрубевидное шелушение кожи. На основании собранного анамнеза и объективного исследования диагностирована распространенная истинная экзема. Были проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови - патологических изменений не выявлено; анализ крови на ВИЧ-инфекцию, реакция Вассермана, кал на яйца глист отрицательные; забор патологического материала на грибы – грибы не обнаружены. Полученное лечение: натрия тиосульфат (в/в по 5 мл), цетрин (0,01 по 1 таб. на ночь), дексаметазон (0,0005 по 2 таб. утром после еды), цинковая мазь для наружного применения.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчезли зуд, высыпания покрылись корочками, которые редуцируются.

Рекомендовано:

1. Ухаживать за кожей и предупреждать ее повреждение.

2. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением

жидкости, легкоусвояемых углеводов и соли.

3. Соблюдать режим дня, вести здоровый образ жизни.

4. Избегать стрессовых ситуаций.

5. Регулярное диспансерное наблюдение.

6. Санаторно-курортное лечение.

Список используемой литературы

1. Ю. К. Скрипкин «Кожные и венерические болезни», Триада-фарм, 2005

2. Справочник "Кожные и венерические болезни" под ред. О. Л. Иванова, М. Медицина 1997

Скачать историю болезни [22,4 К]   Информация о работе
Rambler's Top100