Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения, эзофагостома, гастростома

Скачать историю болезни [12,8 Кб]   Информация о работе

Кубанский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней детского возраста

Заведующий кафедрой

Профессор д.м.н.

Преподаватель

Доцент

История болезни

Диагноз: атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения, эзофагостома, гастростома.

Выполнила студентка 5 курса

8 группы педиатрического факультета

Краснодар, 2010

Паспортная часть

Ф.И.О. *******

Возраст 1 год 11 месяцев 2 дня

Дата рождения 23.12.08

Национальность русская

Домашний адрес г. ********

Ф.И.О. матери ************

Ф.И.О. отца **************

Диагноз при поступлении ВПР атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения

Диагноз клинический атрезия пищевода, эзофагостома, гастростома

Жалобы

На данный момент соматических жалоб нет.

Анамнез заболевания

В декабре 2008 года находилась в ДХО-3 с диагнозом атрезия пищевода (с большим диастазом), трахео-пищеводный свищ. Была оперирована в экстренном порядке – внеплевральная торакотомия с разъединением трахео-пищеводного свища. Эзофагостомия. Гастростомия. Далее на очередной этап выхаживания была переведена в ЦРБ. Наблюдалась в ДДЦ у педиатра и хирурга. В настоящее время поступила в ДККБ для обследования и определения тактики лечения.

Анамнез жизни

Родилась от 3 беременности, 1 родов. Беременность протекала нормально. Роды срочные. Родилась доношенной, закричала сразу. Вес при рождении 1570 г, длина тела 49 см. На искусственном вскармливании. Детскими инфекциями не болела. Растет и развивается соответственно возрасту. Состоит на «Д» учете (у невролога-ПП ЦНС). Профилактические прививки согласно возрастному графику. Травм, переломов, сотрясений мозга не было.

Эпидемиологический анамнез

За последние 3 недели за пределы края не выезжала. В контакте с инфекционными больными не состояла. Жидкого стула не было. Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез

Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит в семье мать отрицает.

Жилищно-бытовые условия

Проживают втроем, в отдельной квартире. Квартира светлая, сухая, хорошо проветриваемая.

Объективный статус

Состояние по заболеванию тяжелое, стабильное. Самочувствие средней степени тяжести за счет синдрома дисфагии. Температура на момент измерения 36,7. В сознании, контакту доступна, активна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Грудная клетка цилиндрической формы. В правой половине грудной клетки – сформированный послеоперационный рубец. Дыхание через нос свободное. ЧДД 30 в мин. В легких дыхание пуэрильное, равномерное, проводится с обеих сторон, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 108 в мин. Стул регулярный, мочеиспускание свободное.

Локальный статус: на шее слева имеется эзофагостома, функционирует удовлетворительно. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец. В левой эпигастральной области сформирована гастростома, функционирует удовлетворительно. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Объективное обследование

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Грудная клетка астенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, симметричные. ЧДД 30 в мин. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках. Над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации дыхание пуэрильное.

Топографическая перкуссия

Нижняя граница легких

Топографическая линия

слева

справа

Среднеключичная линия

6 межреберье

-

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

8 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 ребро

9 ребро

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка симметричной формы, без деформаций. В правой половине сформированный послеоперационный рубец. При пальпации височных, сонных, бедренных, лучевых и подколенных артерий ощущается выраженная пульсация. Верхушечный толчок определятся на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, локализованный. ЧСС 108 в мин.

Перкуссия сердца

Границы сердечной тупости:

Граница

Расположение

правая

Кнутри от парастернальной линии

верхняя

2 межреберье

левая

1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

Пищеварительная система

Язык влажный, розовый, чистый. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. В левой эпигастральной области сформирована гастростома, функционирует удовлетворительно. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система

Патологических изменений в области поясницы не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез достаточный.

Нервная система

Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту. На осмотр ребенок реагирует адекватно.

Предварительный диагноз

На основании анамнеза заболевания: В декабре 2008 года находилась в ДХО-3 с диагнозом атрезия пищевода (с большим диастазом), трахео-пищеводный свищ. Была оперирована в экстренном порядке – внеплевральная торакотомия с разъединением трахео-пищеводного свища. Эзофагостомия. Гастростомия. Далее на очередной этап выхаживания была переведена в ЦРБ. Наблюдалась в ДДЦ у педиатра и хирурга. В настоящее время поступила в ДККБ для обследования и определения тактики лечения

Можно поставить диагноз атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения. Эзофагостома, гастростома.

План обследования:

1. Общеклиничесие

ОАК, ОАМ, кал на я/г, соскоб на энтеробиоз

2. Биохимия крови

3. УЗ-скрининг новорожденного

4. Эхокардиография

Результаты обследований

ОАК

Эритроциты 4,3х10/л

Гемоглобин 132 г/л

Лейкоциты 7х10/л

Тромбоциты 248х10/л

Нейтрофилы: палочкоядерные 2, сегментоядерные 56

Лимфоциты 37

Моноциты 6

Эозинофилы 3

Базофилы 0

СОЭ 5 мм/ч

ОАМ

Реакция 8.0

Прозрачность мутная

Цвет светло-желтый

Удельный вес 1010

Белок 0,660 г/л

Глюкоза не обнаружено

Кровь не обнаружено

Лейкоциты не обнаружено

Эпителий плоский 1-2 в п/з

Лейкоциты 15-20 в п/з

Эритроциты 1-2 в п/з

Соли нет

Кал на я/г отрицательно

Соскоб на энтеробиоз отрицательно

Биохимия крови

Билирубин общий 6,60 ммоль/л

Креатинин 38,0 ммоль/л

АСТ 41 ед/л

АЛТ 23 ед/л

Общ.белок 73,0 г/л

Глюкоза натощак 3,99 ммоль/л

УЗ-скрининг новорожденного

Печень топография не изменена, имеет четкий ровный контур

Размеры: толщина правой доли 67 мм, толщина левой доли 36 мм

Паренхима однородная, мелкозернистая, сосудистый рисунок без особенностей

Воротная вена 4 мм

Желчный пузырь – топография не изменена, сокращен

Селезенка: топография не изменена, имеет четкий ровный контур. Размеры 60х27 мм – не увеличены.

Паренхима однородная, сосудистый рисунок без особенностей.

Почки: топография не изменена, контур ровный, четкий.

Размеры правая 63х29 мм, левая 64х27 мм.

Внутренние структуры не изменены

Собирательная система не расширена.

Заключение: структурных изменений не выявлено.

Эхокардиография

Левый желудочек величина полости КДР 26 мм КДО 25 мл

КСР 16 мм УВ 18 мл

толщина стенок задняя 5 мм

МЖП 5 мм

Сократительная способность миокарда не снижена: фИ 72% dS 38%

Характер движения межжелудочковой перегородки нормальный

Экскурсия стенок нормальная

Правые отделы не увеличены

Митральный клапан створки тонкие, подвижные

Аорта восходящий отдел 17 мм. Дуга и перешеек не изменены

Раскрытие клапанов полное

Створки тонкие, подвижные

Трикуспидальный клапан створки тонкие подвижные

Легочная артерия 13 мм

Пульмональный клапан створки тонкие подвижные

Полость левого предсердия 15 мм

Межпредсердная перегородка интактна

Заключение: ЭХО-КГ данных за увеличение полостей, клапанную патологию и дефекты перегородок не выявлено. Сократительная способность миокарда сохранена.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание следует дифференцировать с диафрагмальными грыжами, кишечной непроходимостью.

Диафрагмальные грыжи: сразу после рождения или через несколько часов развивается одышка и цианоз. Кожные покровы и слизистая оболочка темно-синего цвета. Острая дыхательная недостаточность прогрессирует очень быстро. При осмотре выявляют ассиметрия грудной клетки с выбуханием стороны поражения и отсутствие экскурсии этой половины. Характерный симптом – запавший ладьевидный живот. Перкуторно определяют тимпанит, аускультативно – резкое ослабление дыхания. Сердечные тоны слева (при левосторонней грыже) почти не определяются, справа они громкие, что свидетельствует о смещении сердца в здоровую сторону. Иногда через грудную стенку можно выслушать перистальтику перемещенных петель кишок и шум плеска.

Врожденная кишечная непроходимость: отсутствие стула и рвота. При высокой кишечной непроходимости – застойная рвота с примесью желчи и зелени вскоре после рождения; при низкой кишечной непроходимости – большие размеры живота при рождении; при странгуляционной кишечной непроходимости внезапные приступы беспокойства и плача, и обычно возникает на 2-5 сутки после рождения.

Атрезия пищевода: признаки атрезии проявляются в первые часы после рождения. У ребенка появляются обильные пенистые выделения изо рта, возникают приступы цианоза. Очень быстро в легких появляются хрипы, нарастает одышка. При трахеопищеводном свище выявляют вздутие живота, особенно в эпигастральной области.

Клинический диагноз

На основании анамнеза заболевания: В декабре 2008 года находилась в ДХО-3 с диагнозом атрезия пищевода ( с большим диастазом), трахео-пищеводный свищ. Была оперирована в экстренном порядке – внеплевральная торакотомия с разъединением трахео-пищеводного свища. Эзофагостомия. Гастростомия. Далее на очередной этап выхаживания была переведена в ЦРБ. Наблюдалась в ДДЦ у педиатра и хирурга. В настоящее время поступила в ДККБ для обследования и определения тактики лечения

На основании анамнеза жизни: Родилась от 3 беременности, 1 родов. Беременность протекала нормально. Роды срочные. Родилась доношенной, закричала сразу. Вес при рождении 1570 г, длина тела 49 см. На искусственном вскармливании. Детскими инфекциями не болела. Растет и развивается соответственно возрасту. Состоит на «Д» учете (у невролога-ПП ЦНС). Профилактические прививки согласно возрастному графику. Травм, переломов, сотрясений мозга не было.

На основании данных объективного обследования: Состояние по заболеванию тяжелое, стабильное. Самочувствие средней степени тяжести за счет синдрома дисфагии. Температура на момент измерения 36,7. В сознании, контакту доступна, активна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Грудная клетка цилиндрической формы. В правой половине грудной клетки – сформированный послеоперационный рубец. Дыхание через нос свободное. ЧДД 30 в мин. В легких дыхание пуэрильное, равномерное, проводится с обеих сторон, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 108 в мин. Стул регулярный, мочеиспускание свободное.

Локальный статус: на шее слева имеется эзофагостома, функционирует удовлетворительно. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец. В левой эпигастральной области сформирована гастростома, функционирует удовлетворительно. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

На основании данных лабораторных и дополнительных исследований, на основании дифференциального диагноза можно поставить диагноз: атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения. Эзофагостома, гастростома.

Дневник

29.11.10

Состояние тяжелое по заболеванию. Самочувствие не нарушено, стабильное. Кормление через гастростому усваивает. Температура 36,7. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Дыхание пуэрильное. ЧДД 30 в мин. ЧСС 108 в мин. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул регулярный, оформленный.

1.12.10.

Состояние тяжелое по заболеванию. Самочувствие не нарушено, стабильное. Кормление через гастростому усваивает. Температура 36,6. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Дыхание пуэрильное. ЧДД 28 в мин. ЧСС 110 в мин. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул регулярный, оформленный.

3.12.10

Сосотояние тяжелое по заболеванию с положительной динамикой. Самочувствие не нарушено, стабильное. Кормление через гастростому усваивает. Температура 36,6. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Дыхание пуэрильное. ЧДД 25 в мин. ЧСС 105 в мин. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул регулярный, оформленный.

Лечение:

Хирургическое лечение – пластика пищевода толстокишечным имплантантом.

Премедикация: атропин, димедрол, премидол

Основные этапы операции:

Наркоз – интубационный

Доступ – трансректальная лапаротомия.

Наложение гастроколоанастомоза, вырезана часть толстого кишечника, формирование эзофагоколоанастомоза. Ушито наглухо, дренирования не требует.

Консервативное лечение – 1) инфузионная терапия

2) антибиотикотерапия

3) репаранты

4) кардиопротекторы

5) витаминотерапия (К, С, В)

6) физиотерапевтическое лечение

Эпикриз

Больная ФИО, 23.12.08 года рождения с 24.11.10 по 13.12.10 находилась в ДККБ отделение ДХО-3 на лечении с диагнозом атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения. Эзофагостома, гастростома. Было проведено хирургическое лечение - пластика пищевода толстокишечным имплантантом.

Основные этапы операции:

Наркоз – интубационный

Доступ – трансректальная лапаротомия.

Наложение гастроколоанастомоза, вырезана часть толстого кишечника, формирование эзофагоколоанастомоза. Ушито наглухо, дренирования не требует.

Консервативное лечение – 1) инфузионная терапия

2) антибиотикотерапия

3) репаранты

4) кардиопротекторы

5) витаминотерапия (К, С, В)

6) физиотерапевтическое лечение

После проведенного лечения состояние улучшилось. Была выписана в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1. Наблюдение у хирурга по месту жительства.

2. Соблюдение диеты (щадящая диета)

3. Ограничение физических нагрузок

4. Обзорная R-графия органов грудной клетки ежегодно

5. Санаторно-курортное лечение

Скачать историю болезни [12,8 Кб]   Информация о работе