История болезни
Беременность 39-40 недель. Первые предстоящие роды. Головное предлежание. Водянка беременных 1 степени. Гидронефроз левой почки плода

Скачать историю болезни [18,1 Кб] Информация о работе

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра акушерства и гинекологии №1

ИСТОРИЯ РОДОВ

Преподаватель:

Выполнила:

Москва, 2010 г.

Паспортная часть.

ФИО: Р.

Пол: женский.

Возраст: 31 год

Место работы, профессия: педагог.

Дата поступления: 22.03.2010 г.

Дата выписки: -

Группа крови, резус-фактор: А (II) Rh+, Kell-

Жалобы при поступлении:

Жалоб не предъявляет. Поступила по направлению женской консультации. Срок беременности со слов беременной 40 недель.

Anamnes vitae

Родилась в срок в 1979 году вторым ребенком в семье, роды без осложнений, через естественные родовые пути. Росла и развивалась нормально. Образование н/высшее. Работает педагогом в школе. Проживает в Москве. Замужем. Питание регулярное, достаточное.

Семейный анамнез: у брата сахарный диабет 1 типа, у матери сахарный диабет 2 типа.

Не курит. Алкоголь в токсических дозах не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Возможно, аллергия на конфеты в виде сыпи, зуда.

Перенесенные заболевания: краснуха, детские инфекции. Туберкулез, гепатиты отрицает. Операций не было. Травмы: перелом пальца, сотрясение головного мозга в 2007 году.

Трансфузионный анамнез не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция:начало менструаций в 11 лет, установились сразу. Продолжительность менструального цикла 28 дней. Менструальные кровотечения в течение 6 дней, безболезненные, умеренной интенсивности. После замужества характер не изменился.

Половая функция:начало половой жизни в 25 лет. Метод контрацепции: презервативы. Брак первый.

Детородная функция:беременность первая.

Гинекологические заболевания: уреоплазма, эрозия шейки матки.

Течение настоящей беременности

Дата последней менструации: 01.07.09.

Дата первого обращения в ЖК: 10.09.09, предполагаемый срок беременности: 9 недель.

Дата первого шевеления плода: 02.11.09.

Вес до беременности: 65 кг, на данный момент: 81 кг (прибавка в весе 16 кг).

Исходное АД 100/70 мм.рт.ст.

В I триместре токсикоз легкой степени (однократная рвота по утрам, тошнота, слабость).

Во II триместре в 16 недель пневмония, получала лечение ампициллином, канефроном, витаминами в стационаре.

В III триместре появились отеки на ногах, утром на лице. АД не изменялось. Отмечает учащенное мочеиспускание. Также продолжалась витаминотерапия.

Объективное исследование

Status praesens

· общее состояние – удовлетворительное;

· сознание – ясное;

· положение – активное;

· выражение лица – спокойное;

· телосложение – нормостеническое;

· рост – 174см, вес до беременности 65 кг; ИМТ=21,47 – нормального питания. На момент осмотра вес 81 кг.

Кожные покровы

· окраска кожных покровов: розовая;

· окраска видимых слизистых: нормальная;

· сыпи; кровоизлияний, шелушения, сосудистых звездочек нет;

· влажность кожных покровов умеренная;

· эластичность кожи в норме;

· волосяной покров нормального развития, тип оволосения женский;

· ногти нормальной формы, не исчерченные, не ломкие.

Подкожная жировая клетчатка

· степень развития ПЖК: умеренная;

· отеков нет.

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система

Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный.

Костная система

Патологических изменений не выявлено.

Суставы

Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено.

Система дыхания

Жалобы отсутствуют. Дыхание свободное, ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания преимущественно грудной. Грудная клетка безболезненна, эластична, при перкуссии – ясный легочный звук, границы легких в пределах нормы. При аускультации: характер дыхания: везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система кровообращения

Жалобы отсутствуют. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=69 в мин. Пульс одинаков на обеих руках, наполнение удовлетворительное, не напряжен, нормальной формы. АД на правой руке = АД на левой руке =100/70 мм.рт.ст.. Вены ног варикозно расширенны: телеангиоэктазии и сетчатый венозный рисунок на ногах.

Система пищеварения

Жалобы нет. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

Система мочеотделения

Жалобы отсутствуют.Мочеиспускание учащенное, свободное, безболезненное. Область почек без видимых патологий, гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Эндокринная система

Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервно-психическая сфера

Жалобы отсутствуют. Беременная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке. Сон нормальный. В позе Ромберга устойчива. Нарушений чувствительности, парестезий, парезов, параличей не отмечается.

Акушерское обследование в момент курации (08.04.10)

Размерытаза:Distantia spinarum – 26 см.

Distantia cristarum – 31 см

Distantia trochanterica – 35 см

Conjugata externa – 22 см

Индекс Соловьёва: 16 см

Окружность живота: 102 см

Высота стояния дна матки: 39 см

Пальпация:по 4 приемам Леопольда определено продольное положение, головное предлежание, передний вид, 1 позиция (в дне матки определяются ягодицы, соответственно предлежащая часть – головка, спинка плода обращена влево и кпереди).

Ромб Михаэлиса:длина – 13 см, ширина – 12 см.

Аускультация: сердцебиение выслушивается на 2 см левее белой линии, на 3 см ниже пупка. ЧСС плода 140 в мин.

Данные последнего влагалищного исследования

Наружные половые органы без особенностей, влагалище не рожавшей. Шейка матки отклонена кзади, внутренний зев приоткрыт, длина шейки матки 2,5-3 см. Цервикальный канал проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения умеренные, светлые.

План обследования

1.Лабораторные анализы

· общий анализ крови;

· биохимический анализ крови;

· коагулограмма;

· анализ крови на группу крови и резус-фактор;

· анализ крови на ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис;

· общий анализ мочи;

· определение суточной протеинурии;

· проба Реберга;

· мазок на флору из влагалища;

· бактериологическое исследование мазка из влагалища.

2.Инструментальные исследования

· УЗИ;

· КТГ в динамике;

· рентгенпельвиметрия.

3.Консультации специалистов

· окулист.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Клинический анализ крови:

Лейкоциты 8,56*10⁹/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 73%, нейтрофилы 0%, эозинофилы 2%, базофилы 0 %, моноциты 5%, лимфоциты 12%.

Эритроциты 3,84*10¹²/л

Гемоглобин 117 г/л

Гематокрит 34,1%

Тромбоциты 177*10⁹/л

СОЭ 37 мм/ч

2. Общий анализ мочи

Белок – нет

Глюкоза – нет

Кетоны – нет

Лейкоциты 1 – 2 – 3 в п/зр

Эритроциты – нет

Эпителий плоский – незначительное кол-во

Цилиндры – нет

Слизь – незначительное кол-во

Соли – кристаллы оксалата Са – умеренное кол-во

Бактерии – нет

Цвет – светло-желтая

Прозрачность полная

3. Проба Реберга

Диурез 1250 мл

Минутный диурез 0,87 мл

Креатинин мочи 7755 ммоль/л, креатинин крови 63 ммоль/л

СКФ 107 мл/мин

4. Суточная протеинурия

Диурез 1200 мл/сут.

Белок 0,05 г/сут.

5. Биохимический анализ крови

Общий белок 61 г/л

Альбумин 35 г/л

Глюкоза 4,2 ммоль/л

Креатинин 59 ммоль/л

Мочевина 3,2 ммоль/л

Щелочная фосфатаза 405

Na 145 ммоль/л

K 3,95 ммоль/л

Ca 1,26 ммоль/л

Билирубин общий 17 мкмоль/л

АЛТ 5 ммоль/л

АСТ 7 ммоль/л

6. Коагулограмма

АЧТВ 34 с

ПТИ 105%

Фибриноген 7,35 г/л

Агрегация тромбоцитов с АДФ 37%

Агрегация тромбоцитов с коллагеном 67%

7. Мазок на флору из влагалища

Лейкоциты 20-25 в п/зр

Микрофлора: палочки умеренно, мелкие палочки умеренно, эпителий – много, грибы, трихомонады, гонококки не обнаружены.

8. Бактериологическое исследование мазка из влагалища

Lactobaccillus spp. 10⁸

Gardenella vaginalis 10⁸

9. УЗИ

Имеется 1 плод в головном предлежании. Размеры плода соответствуют доношенной беременности. ПМП – 4137 г. Паренхима почек обычной эхоструктуры. Чашечки расширены слева до 11,3 мм, справа в норме. Гидронефроз левой почки у плода, в остальном органы плода без видимой патологии. С/б плода 140 в мин. Обвития пуповины вокруг шеи плода не обнаружено. Плацента по задней стенке, больше слева. Степень зрелости – 2-3, что соответствует сроку беременности. Толщина плаценты 42 мм. Кол-во вод нормальное. Заключение: доношенная беременность, головное предлежание. Гидронефроз левой почки у плода.

10. КТГ в динамике

Нормальное состояние плода

Диагноз.

Беременность 39-40 недель.

Первые предстоящие роды в 31 год.

Головное предлежание. ПМП 4137 г.

Водянка беременных 1 степени.

Гидронефроз левой почки плода.

Сопутствующее заболевание: варикозное расширение вен нижних конечностей, 1 класс по СЕАР.

Обоснование диагноза

1.Беременность 39-40 недель.

Данные

Дата

Предполагаемый срок беременности

Предполагаемая дата родов

По данным последней менструации

01.07.09

37 недель

29 – 30.04.10

По первой явке в ЖК

10.09.09, 9 недель

39 недель

15 – 16.04.10

По УЗИ в ЖК

28.09.09, 13 недель

40 недель

9 – 10.04.10

По первому шевелению

02.11.09

37 недель

26 – 27.04.10

2.Первые предстоящие роды в 31 год– по данным анамнеза.

3.Головное предлежание – на основании пальпации по 4 приемам Леопольда определено продольное положение, головное предлежание, передний вид, 1 позиция (в дне матки определяются ягодицы, соответственно предлежащая часть – головка, спинка плода обращена влево и кпереди) и по данным УЗИ.

4.ПМП 4137 г. – по данным УЗИ, по расчетам – 3978 г. (окр. живота*высота стояния дна матки=102*39=3978г.)

5.Водянка беременных– отеки нижних конечностей, лица по утрам в III триместре. АД не изменялось. Общий анализ мочи в норме. Общая прибавка в весе – 16 кг.

6.Гидронефроз левой почки плода – по данным УЗИ (Паренхима почек обычной эхоструктуры. Чашечки расширены слева до 11,3 мм, справа в норме).

7.Сопутствующее заболевание: варикозное расширение вен нижних конечностей, 1 класс по СЕАР – на основании данных физикального осмотра: телеангиоэктазии и сетчатый венозный рисунок на ногах.

План лечения:

· лечебно-охранительный режим;

· белково-растительная диета (количество соли до 8 г/сут, жидкость до 1200-1500, разгрузочные дни), стол №15;

· витаминотерапия – церневит 1 флакон + 100мл 5% глюкозы 1 раз в день в/в капельно;

· нормализация микрофлоры – вагилак 1 капс. в день;

· профилактика внутриутробной гипоксии плода: сигетин по 2 мл внутривенно, гинипрал по 0,5 мг 3 раза в день.

План и обоснование родоразрешения:

Основываясь на данных анамнеза 1-ая беременность и первые роды в 31 год, наличие крупного плода по данным УЗИ 4127 грамм, по данным объективного обследования 3978 грамм, возможно проведение оперативного родоразрешения (кесарево сечение).

Дневник наблюдения 08.04.10.

Беременная 31 год, 1ая беременность, 1ые роды, дата первого шевеления: 2 ноября 2009, дата первого обращения в женскую консультацию: 10 сентября 2009. Жалоб не предъявляет. АД 100/70 мм.рт.ст., Ps=ЧСС=69 уд в мин. ЧД 18 в мин. Аппетит хороший, физиологические отправления в норме, температура нормальная.

Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция, ОЖ 102, ВДМ 39 см. Шевеление плода активное, средцебиение выслушивается на 2 см левее белой линии, на 3 см ниже пупка. ЧСС плода 140 в мин. При пальпации живота – безболезненный, тонуса матки нет, плод шевелится, голова над входом в малый таз. Лабораторные показатели в пределах нормы.

Проводится плановая терапия. Прогноз благоприятный

Этапный эпикриз:

Беременная 31 год поступила 22.03.10 по направлению из женской консультации. Основной диагноз: беременность 39-40 недель. Первые предстоящие роды в 31 год. Головное предлежание. ПМП 4137 г. Водянка беременных 1 степени. Гидронефроз левой почки плода. Сопутствующее заболевание:варикозное расширение вен нижних конечностей, 1 класс по СЕАР.

Дата последней менструации: ~ 1.07.2009. Дата первого шевеления: 2 ноября 2009. Дата первого обращения в женскую консультацию: 10 сентября 2009. По данным УЗИ имеется 1 плод в головном предлежании. Размеры плода соответствуют доношенной беременности. ПМП – 4137 г.. Паренхима почек обычной эхоструктуры. Чашечки расширены слева до 11,3 мм, справа в норме. Гидронефроз левой почки у плода, в остальном органы плода без видимой патологии. С/б плода 140 в мин. Обвития пуповины вокруг шеи плода не обнаружено. Плацента по задней стенке, больше слева. Степень зрелости – 2-3, что соответствует сроку беременности. Толщина плаценты 42 мм. Кол-во вод нормальное. Заключение: доношенная беременность, головное предлежание. Гидронефроз левой почки у плода.

ОЖ 102 см, ВДМ 39см.

По результатам лабораторных анализов данных за патологию нет.

1. Клинический анализ крови: лейкоциты 8,56*10⁹/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 73%, нейтрофилы 0%, эозинофилы 2%, базофилы 0 %, моноциты 5%, лимфоциты 12%; Эритроциты 3,84*10¹²/л; Гемоглобин 117 г/л; Гематокрит 34,1%; Тромбоциты 177*10⁹/л; СОЭ 37 мм/ч.

2. Общий анализ мочи: белок – нет. Глюкоза – нет. Кетоны – нет. Лейкоциты 1 – 2 – 3 в п/зр. Эритроциты – нет. Эпителий плоский – незначительное кол-во. Цилиндры – нет. Слизь – незначительное кол-во. Соли – кристаллы оксалата Са – умеренное кол-во. Бактерии – нет. Цвет – светло-желтая. Прозрачность полная.

3. Проба Реберга: диурез 1250 мл, минутный диурез 0,87 мл, креатинин мочи 7755 ммоль/л, креатинин крови 63 ммоль/л, СКФ 107 мл/мин

4. Суточная протеинурия:

Диурез 1200 мл/сут., белок 0,05 г/сут.

5. Биохимический анализ крови: общий белок 61 г/л, альбумин 35 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, креатинин 59 ммоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 405, электролиты плазмы в норме, билирубин общий 17 мкмоль/л, АЛТ 5 ммоль/л, АСТ 7 ммоль/л.

6. Коагулограмма: АЧТВ 34 с, ПТИ 105%, фибриноген 7,35 г/л, агрегация тромбоцитов с АДФ 37%; агрегация тромбоцитов с коллагеном 67%.

7. Мазок на флору из влагалища: лейкоциты 20-25 в п/зр. Микрофлора: палочки умеренно, мелкие палочки умеренно, эпителий – много, грибы, трихомонады, гонококки не обнаружены.

8. Бактериологическое исследование мазка из влагалища: Lactobaccillus spp. 10⁸.Gardenella vaginalis 10⁸

Принимаемые препараты переносит хорошо, побочных реакций не отмечает.

Акушерский статус:Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см.Distantia cristarum – 31 см. Distantia trochanterica – 35 см. Conjugata externa – 22 см. Индекс Соловьёва: 16 см. Ромб Михаэлиса:длина – 13 см, ширина – 12 см. По 4 приемам Леопольда определено продольное положение, головное предлежание, передний вид, 1 позиция (в дне матки определяются ягодицы, соответственно предлежащая часть – головка, спинка плода обращена влево и кпереди). Сердцебиение плода выслушивается на 2 см левее белой линии, на 3 см ниже пупка. ЧСС плода 140 в мин.. Данные последнего влагалищного исследования: наружные половые органы без особенностей, влагалище не рожавшей. Шейка матки отклонена кзади, внутренний зев приоткрыт, длина шейки матки 2,5-3 см. Цервикальный канал проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения умеренные, светлые. План ведения родов: в связи с наличием крупного плода, первые роды в 31 год предполагается проведение оперативного кесарева сечения.

После родоразрешения необходимо соблюдение диетотерапии, ношение компрессионного трикотажа, соблюдение предписаний врача

Прогноз благоприятный

Диагноз:Беременность 39-40 недель.