История болезни
Фурункул крыла носа слева в стадии абцедирования

Скачать историю болезни [7,80 Кб]   Информация о работе

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Кафедра стоматологии.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Москва 2007

Ф.И.О.

Дата рождения: 04.05.1987 (20 лет)

Семейное положение: холост

Место работы:

Адрес: г.Москва

Поступил: 16.04.07 13.40

Диагноз при поступлении: фурункул в стадии инфильтрации.

Жалобы:

1 Болезненная припухлость в области носа слева.

Анамнез жизни:

Рос и развивался соответственно возрасту. Учеба давалась легко. Окончил школу, поступил в высшее учебное заведение. На данный момент является студентом. Бытовые условия нормальные. Профессиональные вредности отсутствуют.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, гепатит А, детские инфекционные заболевания.

Наследственность не отягощена.

Аллергии нет.

Курение и злоупотребление алкоголем отрицает.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 4-х суток, когда появилась припухлость в области крыла носа слева. Пытался выдавить, после чего отмечал нарастание припухлости, появление болезненности. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в клинику ЧЛХ ММА им. Сеченова.

Поступил в клинику 16.04.07. 17.04.07 была произведена операция по вскрытию абсцесса, некрэктомия. Операция проходила под местной анестезией, без последующих осложнений.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Рост 178 см, вес 75 кг.

Кожные покровы.

Окраска кожных покровов обычная. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации не определяются.

Мышечная система

Развитие мышечной системы нормальное. Мышечная сила удовлетворительная.

Костная система.

При исследовании костей деформаций и болезненности нет.

Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное с частотой 15 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Границы легких в пределах возрастной нормы.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сосудов шеи пульсация не видна. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок отсутствует.

Границы сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации тоны нормальной звучности. ЧСС = 76/мин. Шумов нет.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях с частотой 76 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы.

АД 120/75 на обеих руках.

Пищеварительная система.

Аппетит нормальный.

Полость рта.

Слизистая оболочка внешней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски. Десны бледно-розовой окраски не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски. Сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски.

Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Исследование печени.

Границы по Курлову: по передней подмышечной линии – 10см, по срединноключичной линии – 9см, по окологрудинной линии – 8см.

Край печенине выступает за реберную дугу, острый, поверхность гладкая.

Желчный пузырьне пальпируется.

Селезенкане пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи изменений нет.

Нервно-психическая сфера

Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. Сон нормальный. Нарушений чувствительности не отмечается.

Стоматологический статус

о п п о

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

П п

Конфигурация лица изменена незначительно за счет припухлости в области крыла носа слева. Кожные покровы в данной области гиперемированы умеренно, в складку собираются с трудом. Пальпируется плотно – эластический инфильтрат, умеренно болезненный без четких границ, признаков флюктуации не определяется.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Признаков флебита нет.

Открывание рта в полном объеме. Со стороны полости рта патологий нет. Глотание свободное и безболезненное.

Предварительный диагноз: фурункул крыла носа слева в стадии инфильтрации.

План обследования:

1. клинико-лабораторные обследования в рамках МЭС

2. консервативное лечение: антибиотики, антикоагулянты, противовоспалительные

Клинический анализ крови (17.04.07)

лейкоциты 10.01*10^ 9/л

нейтрофилы 81.24 %

лимфоциты 10.30 %

моноциты 6.69 %

эозинофилы 1.07 %

базофилы 0.3 %

эритроциты 4,585 *10^12 /л

Hb 153.1г/л

Гематокрит 44.23%

Тромбоциты 255.2 *10^9

СОЕ 8 мм/ч

Биохимический анализ крови. (17.04.07)

Общий белок

7.3г/дл

6,0-8,0

Альбумин

4,3г/дл

3,5-5,0

Глюкоза

88 мг/дл

70-120

Заключение: показатели в норме

Анализ мочи(17.04.07)

Количество 100мл

Цвет оранжевый

pH 6

удельный вес 1014

прозрачность неполная

белок – нет

сахар – нет

ацетон – нет

желчные пигменты – отрицательный

уробилин – норма

эпителиальные клетки плоские – немного

лейкоциты единицы в поле зрения

слизь – немного

бактерии – много

Заключение: показатели в норме.

Клинический диагноз:

2 Фурункул крыла носа слева в стадии абцедирования.

Дневник 18.04.07

Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства. По органам и системам без отрицательной динамики.

Местно: сохраняется плотно-эластический, умеренно болезненный инфильтрат. Кожные покровы незначительно гиперемированы, в складку собираются с трудом. Операционная рана в стадии гидратации. Отделение гнойное в умеренном количестве.

Признаков флебита нет. Открывание рта полное безболезненное. Рана промыта раствором антисептика, рана дренирована. Повязка с левомиколем.

Скачать историю болезни [7,80 Кб]   Информация о работе