История болезни
Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации
Скачать историю болезни [15,1 Кб] Информация о работе
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра эндокринологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель:
Выполнила:
Москва, 2010 г.
Паспортная часть.
ФИО: Р.
Пол: мужской.
Возраст: 53 года
Место работы, профессия: торговля, на данный момент не работает.
Дата поступления: 02.02.2010 г.
Дата выписки: -
Группа крови, резус-фактор:
Побочные действия лекарственных препаратов (непереносимость): отрицает.
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа.
Клинический диагноз:
Исход заболевания:
Жалобы больного при поступлении:
Слабость, жажда, учащенное мочеиспускание, повышение уровня глюкозы крови при самоконтроле.
Anamnes morbae
Считает себя больным с 2006 года, когда впервые появились данные жалобы: слабость, учащенное мочеиспускание, жажда. После прохождения медицинского обследования выявлен сахарный диабет 2 типа, со слов больного: был проведен тест толерантности к глюкозы, уровень гликемии – 12,0 ммоль/л. Принимает Диабетон, старается соблюдать диету. С этого же времени отмечает периодические подъемы артериального давления до цифр 150/80 мм.рт.ст., адаптирован к 120/80 мм.рт.ст. (принимает Индапамид).
В середине прошлого года отметил высыпания на коже, не зудящие, с безболезненно отшелушивающимися чешуйками. Обратился к дерматологу, после различных микробиологических анализов диагноз поставлен не был. После настоящей госпитализации была назначена консультация дерматолога, поставлен диагноз: псориаз, назначено лечение. Отмечает улучшение состояния, уменьшение высыпаний.
Настоящее ухудшение состояния связывает с нарушением диеты.
Anamnes vitae
Родился в срок в 1957 году. Рос и развивался нормально. Работал в торговле, работа «сидячая». Недавно уволен. Питание регулярное, часто повышенное. Старается соблюдать диету.
Курит 25 лет, по 3-4 сигареты в день. Алкоголь в токсических дозах не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Семейный анамнез
Женат.
Данных о состоянии здоровья деда и бабки по материнской линии и по отцовской линии не помнит. Отец умер от кровоизлияния (гемморагический инсульт?) в 45 лет, точный диагноз не помнит. Мать умерла от старости. Наличие у родственников сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов, инсультов, а также онкологических заболеваний отрицает.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания
Детские инфекции не помнит. Оперативных вмешательств, травм не было.
Аллергологический анамнез
Не отягощен. Аллергию и непереносимость лекарственных средств отрицает.
Предварительный диагноз
Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь I степени высокого риска. Ожирение IVст. Псориаз.
Объективное исследование
Status praesens
· общее состояние – относительно удовлетворительное;
· сознание – ясное;
· положение – активен в пределах палаты;
· выражение лица – спокойное;
· телосложение – гиперстеническое;
· рост – 176 см, вес 32 кг; ИМТ=41,96 – ожирение IVстепени.
Кожные покровы
· окраска кожных покровов: розовая;
· окраска видимых слизистых: нормальная;
· по поверхности кожи, особенно не животе, бляшки размерами до 3 см в диаметре, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо - белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно, при поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»;
· влажность кожных покровов умеренная;
· эластичность кожи нормальная;
· волосяной покров нормального развития, тип оволосения мужской;
· ногти нормальной формы, не исчерченные, не ломкие.
Подкожная жировая клетчатка
· степень развития ПЖК: избыточная;
· отеков нет.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный.
Костная система
Жалоб нет, патологических изменений не выявлено.
Суставы
Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено.
Система дыхания
Жалобы отсутствуют. Дыхание свободное, ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания преимущественно брюшной. Грудная клетка безболезненна, эластична, при перкуссии – коробочный оттенок, границы легких в пределах нормы. При аускультации: характер дыхания: жесткое, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Система кровообращения
Жалобы: Периодические подъемы артериального давления до цифр 150/80 мм.рт.ст.
При пальпации и визуальном осмотре патологии не выявлено. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
Правая
1 см кнаружи от правого края грудины
Левая
1 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя
III ребро
Поперечный размер относительной тупости сердца
13 см
Границы абсолютной тупости сердца
Правая
левый край грудины
Левая
2 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя
IV ребро
Аускультация сердца
Тоны сердца ритмичные, ясные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС=80 в мин.
Сосуды
Пульс одинаков на обеих руках, симптом Попова-Савельева отрицательный. Ритм правильный, 80 ударов в мин. Наполнение удовлетворительное, ненапряженный, нормальной формы. АД на правой руке – 120/80, на левой – 120/80.
Вены ног варикозно не расширены.
Система пищеварения
Жалоб не предъявляет. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Размеры печени: 10х9х8 по Курлову. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Система мочеотделения
Жалобы отсутствуют.Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек без видимых патологий, гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервно-психическая сфера
Больной ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке. Сон глубокий, спокойный. В позе Ромберга устойчив.. Нарушений чувствительности, парестезий, парезов, параличей не отмечается.
Предварительный диагноз.
На основании данных анамнеза и физикального осмотра ставится предварительный диагноз:
Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь Iстепени высокого риска. Ожирение IVст. Псориаз.
Обоснование предварительного диагноза: 1. Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации: из анамнеза известно, что при медицинском осмотре, со слов больного, был проведен тест толерантности к глюкозы, уровень гликемии – 12,0 ммоль/л, в настоящий момент при поступлении уровень гликемии через 2 часа после приема пищи – 15,8 ммоль/л. Больной предъявляет характерные жалобы: жажда, учащенное мочеиспускание. Также трофический статус пациента – ожирение IV степени и наличие гипертонической болезни позволяют поставить диагноз: сахарный диабет 2 типа.
2. Гипертоническая болезнь Iстепени высокого риска: не однократный подъем артериального давления до 150/80 мм.рт.ст.. Наличие сахарного диабета обуславливает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
3. Ожирение IVст.: высокий индекс массы тела: 41,96; избыточное развитие подкожной жировой клетчатки.
4. Псориаз: диагноз ставится на основании осмотра кожных покровов: по поверхности кожи, особенно не животе, бляшки размерами до 3 см в диаметре, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи; очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии; кожный рисунок усилен; бляшки покрыты серебристо-белыми обильными, мелкопластинчатыми чешуйками, которые легко удаляются. Также выявляется диагностический феномен «стеаринового пятна» при поскабливании.
План обследования
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования
Консультации специалистов