История болезни
Рассеянный склероз. Ремитирующая форма. Обострение
Скачать историю болезни [12,2 Кб] Информация о работе
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра нервных болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель:
Выполнила:
Москва, 2010 г.
Паспортная часть.
ФИО: Ж.
Пол: женский.
Возраст: 54 лет
Место работы, профессия: не работает.
Дата поступления: 17.03.2010 г.
Дата выписки: -
Жалобы при поступлении
На неустойчивость и пошатывание при ходьбе, слабость в левой ноге.
Anamnes morbae
Считает себя больной с 2008 года, когда почувствовала слабость в левой ноге и неустойчивость при ходьбе. Тогда же был установлен диагноз: рассеянный склероз. В апреле 2009 года отметила ухудшение зрения в правом глазу, которое прошло самостоятельно. Получала лечение пирацетамом. Отмечаются симптом симпатичности Шмидта и симптом горячей ванны Утгофа.
Настоящая госпитализация 17 марта 2010 года в связи с ухудшением походки.
Anamnes vitae
Родилась в срок в 1955 году. Росла и развивалась нормально. Не работает. Проживает в Москве. Замужем, есть дети. Питание регулярное, полноценное.
Не курит. Алкоголь в токсических дозах не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания
ОРВИ, грипп. Травм, операций не было.
Отмечает периодические подъемы АД, максимально – до 240/150 мм.рт.ст. (со слов больной).
Наследственность
Данных о состоянии здоровья деда и бабки по материнской линии и по отцовской линии не помнит. У матери – 2 инсульта. Дети здоровы.
Status praesens
· общее состояние – удовлетворительное;
· сознание – ясное;
· положение – активное;
· выражение лица – спокойное;
· телосложение – нормостеническое;
Кожные покровы
· окраска кожных покровов: розовая;
· окраска видимых слизистых: нормальная;
· сыпи, кровоизлияний, шелушения, сосудистых звездочек нет;
· влажность кожных покровов умеренная;
· эластичность кожи в норме;
· волосяной покров нормального развития, тип оволосения женский;
· ногти нормальной формы, не исчерченные, не ломкие.
Подкожная жировая клетчатка
· степень развития ПЖК: умеренная;
· отеков нет.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный.
Костная система
Патологических изменений не выявлено.
Суставы
Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено.
Система дыхания
Жалобы отсутствуют. Дыхание свободное, ЧДД 16 в минуту. Тип дыхания преимущественно грудной. Грудная клетка безболезненна, эластична, при перкуссии – ясный легочный звук, границы легких в пределах нормы. При аускультации: характер дыхания: везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Система кровообращения
Жалобы отсутствуют. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=75 в мин. Пульс одинаков на обеих руках, наполнение удовлетворительное, не напряжен, нормальной формы. АД на правой руке = АД на левой руке =120/80. Вены ног варикозно не расширенны.
Система пищеварения
Жалоб нет. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Система мочеотделения
Жалобы отсутствуют.Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек без видимых патологий, гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.
Неврологический статус
Менингеальные знаки(ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (прямой и перекрестный), симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний)) отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы
I пара – n.olfactorius: обоняние сохранено, запахи узнает и различает
II пара – n. opticus: жалобы на периодическое снижение остроты зрения, которое затем проходит самостоятельно. Цветоразличение не нарушено. Выпадений полей зрений нет.
III, IV, VI пары – n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens: глазные щели симметричны с обеих сторон. Объем движений глазных яблок полный. Диплопии нет. Зрачки симметричные. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Нистагма нет.
V пара – n.trigeminus: чувствительность на лице сохранена, болей нет. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены, Жевательные рефлексы симметричны.
VII пара – n. facialis: лицо симметрично. Мимические пробы: поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание выполняет удовлетворительно, вытягивание губ трубочкой выполняет хорошо. Слезотечения нет. Вкусовая чувствительность не нарушена. Гиперакузиса нет.
VIII пара – n. vestibulocochlearis: головокружений нет, слух не нарушен.
IX, X пара – n. glossopharingeus, n. vagus: дисфагии нет, мягкое небо при фонации не провисает. Глоточный и небный рефлексы живые. Дизартрии, дисфонии нет.
XI пара – n. accessorius: пареза кивательной и трапецевидных мышц нет.
XII пара – n. hypoglossus: язык при высовывании ровный, гипотрофии, фибрилляций нет.
Симптомы орального автоматизма
Определяется ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи), хоботковый и сосательный рефлексы отсутствуют. Насильственный смех, плач отсутствуют.
Двигательная сфера
Объем движений в верхних конечностях при поднимании рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движении в лучезапястных суставах, движении пальцев не снижен. Объем движений в нижних конечностях (лежа) при поднимании вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведении, отведении бедра, сгибании, разгибании в коленных суставах, движении в голеностопных суставах: тыльном, подошвенном сгибании не снижен. Объем активных, пассивных движений не снижен, болью не сопровождается. Тонус верхних конечностей слегка снижен, нижних конечностей – слегка повышен. Сила мышц верхних конечностей: справа 5 баллов, слева – 5 баллов во всех группах мышц. Сила мышц нижних конечностей: справа 5 баллов, слева – 5 баллов во всех группах мышц. Пробы Барре – верхняя и нижняя одинаковые. Гипотрофии мышц конечностей нет. Сухожильные и глубокие периостальные рефлексы с верхних конечностей оживленные, слабоположительный верхний симптом Россолимо. С нижних конечностей: коленные рефлексы оживлены, ахилловы, подошвенные рефлексы живые, патологического рефлекса Бабинского нет. Брюшные рефлексы живые.
Чувствительная сфера
Жалобы на боль не предъявляет, парестезий нет. Болевая и температурная чувствительность не изменены. Глубокая чувствительность не нарушена. Вибрационная чувствительность в норме.
Координаторная сфера
Движения возможны с костылями, при самостоятельном движении. Ходит, широко расставив ноги. В позе Ромберга не устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно с обеих сторон, пробу на попадание в молоточек с мимопопаданиями с обеих сторон, отмечается интенционный тремор. Пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно с обеих сторон. Отмечается небольшая дисметрия с обеих сторон. Пробу на дисдиадохокинез выполняет хорошо. Симптом обратного толчка с обеих верхних конечностей положительный. При разговоре скандирования не отмечается. Письмо нормальное, с легкими затруднениями из-за тремора.
Высшие мозговые функции.
Нарушения речи нет, на счет, чтение, память жалоб нет. Галлюцинация, страхов нет. Больная ориентирована во времени и пространстве.
Неврологические синдромы:
1.Синдром координаторных нарушений:
· мозжечковая атаксия (неустойчивость в позе Ромберга, мимопопадания при пробе с попаданиями в молоточек, интенционный тремор, небольшая дисметрия, положительный обратного толчка с обеих верхних конечностей).
· сенситивная атаксия (ходит, широко расставив ноги; нарушение равновесия)
2.Синдром двигательных нарушений:
· центральный тетрапарез (повышение мышечного тонуса нижних конечностей, оживление рефлексов и расширение рефлекторных зон, слабоположительный верхний симптом Россолимо).
Топический диагноз:
1.Поражение спинно-церебеллярных путей: мозжечковая атаксия с неустойчивостью в позе Ромберга, мимопопаданиями при пробе с попаданиями в молоточек, интенционным тремором, небольшой дисметрией, положительным симптомом обратного толчка с обеих верхних конечностей, но отсутствием дизартрии и нистагма.
2.Поражение задних столбов: сенситивная атаксия с нарушением походки и равновесия.
3.Поражение кортико-спинальных путей на уровне головного мозга и боковых канатиков спинного мозга: центральный тетрапарез с повышением мышечного тонуса нижних конечностей, оживлением рефлексов и расширением рефлекторных зон, слабоположительным верхним симптомом Россолимо.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: рассеянный склероз, ремитирующее течение, обострение (на основании данных анамнеза: считает себя больной с 2008 года, когда почувствовала слабость в левой ноге и неустойчивость при ходьбе. Тогда же был установлен диагноз: рассеянный склероз. В апреле 2009 года отметила ухудшение зрения в правом глазу, которое прошло самостоятельно. Получала лечение пирацетамом. Отмечаются симптом симпатичности Шмидта и симптом горячей ванны Утгофа. Настоящая госпитализация 17 марта 2010 года в связи с ухудшением походки), наличия неврологических синдромов (синдром двигательных нарушений, проявляющийся центральным тетрапарезом, синдром кординаторных нарушений, проявляющийся сенситивной и мозжечковой атаксией).
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь IIстадии (отмечает периодические подъемы АД, максимально – до 240/150 мм.рт.ст. (со слов больной).
План обследования:
Консультации специалистов:
Клинический диагноз
Клинический диагноз ставится на основании данных анамнеза, физикального осмотра, оценки неврологического статуса и данных лабораторных, инструментальных исследований и консультаций специалистов.
Основное заболевание: рассеянный склероз, ремитирующая форма, обострение – на основании данных анамнеза (считает себя больной с 2008 года, когда почувствовала слабость в левой ноге и неустойчивость при ходьбе. Тогда же был установлен диагноз: рассеянный склероз. В апреле 2009 года отметила ухудшение зрения в правом глазу, которое прошло самостоятельно. Получала лечение пирацетамом. Отмечаются симптом симпатичности Шмидта и симптом горячей ванны Утгофа. Настоящая госпитализация 17 марта 2010 года в связи с ухудшением походки), наличия неврологических синдромов (синдром двигательных нарушений, проявляющийся центральным тетрапарезом, синдром кординаторных нарушений, проявляющийся сенситивной и мозжечковой атаксией), данных МРТ.
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь IIстадии (отмечает периодические подъемы АД, максимально – до 240/150 мм.рт.ст. (со слов больной).
Лечение:
1. Метилпреднизолон (пульс-терапия): 1000мг в/в 7 дней, после 60-80 мг внутрь 7 дней с последующим уменьшением дозы на 5мг каждые 2 дня до полной отмены.
2. Ребиф п/к 3 раза в неделю.
3. Витамины группы В в/м.
4. Лечебная гимнастика
5. Запрещение бань, стран с жарким климатом, инсоляций, принятия горячих ванн.
Прогноз
Плохой. Больные перестают самостоятельно обслуживать себя, становятся полностью обездвиженными и умирают от присоединившихся сочетанных заболеваний.
Скачать историю болезни [12,2 Кб] Информация о работе