История болезни
Системная склеродермия, распространенная, с явлениями индурации. Амиотрофия нижних конечностей, вторичная кардиопатия
Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
Преподаватель
Год 2008
I. Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество больного:
2. Возраст (год, месяц и день рождения): (11 лет).
3. Дата поступления в клинику:.
4. Занятие родителей:
1. Отец – юрист.
2. Мать – ст. специал.
5. Посещает школу.
6. Адрес:
7. Клинический диагноз:
1. Основной – системная склеродермия, распространенная, с явлениями индурации.
2. Осложнения – амиотрофия нижних конечностей, вторичная кардиопатия.
3. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, невротический тик, ВСД.
II. Жалобы.
8. Жалобы при поступлении в клинику: жалобы на очаги гиперпигментации и индурации на голенях, бедрах, плечах, на похудание, на выраженную слабость после физической нагрузки.
9. Жалобы на день курации: жалобы на очаги гиперпигментации на голенях, бедрах, плечах, на выраженную худобу, на непроизвольные сокращения мимических мышц и непроизвольные движения глаз.
III. Анамнез жизни.
10. Антенатальный период.
От второй беременности, на фоне анемии, токсикоза. Роды 28.05.1994, затяжные. Схватки стимулировали. Околоплодные воды чистые. Послед отошел сразу. Выписали из родильного дома на 6-й день, здоров.
11. Характеристика новорожденного.
Родился в срок, весом 4150, ростом 56 см, закричал сразу. Вскармливание грудное до 7 месяцев. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Желтуха новорожденных на 3 день, не выраженная, держалась 3 дня. Первое прикладывание к груди через 30 мин после родов, сосал активно.
12. Вскармливание
Отнятие от груди в возрасте 7 месяцев, режим кормления соблюдался. Вскармливание естественное.
Прикорм с 4 месяцев. Соки. Затем – овощные пюре, затем – мясные пюре. Систематически. В 2 мес – поливитамины.
Профилактика рахита – умеренное пребывание на солнце.
Переход на общий стол в возрасте 12 мес.
В данный момент питание регулярное, полноценное. Аппетит снижен.
Стул всегда был нормальным, устойчивым. Стул в настоящее время – нормальный, устойчивый.
13. Показатели физического и психомоторного развития ребенка.
Масса тела в период новорожденности 4150 г, удвоил массу в 5 мес. Появление первых зубов в 6 мес. К 1 году было 8 зубов. Масса тела к 1 году 11 кг. Держит голову с 4 мес, сидит с 6 мес, ходит с 1 года. Улыбается с 2 мес, гулит с 2 мес, фиксирует глазами яркие предметы с 2 мес, хватает игрушки с 2,5 мес, говорит отдельные слова с 11 мес, фразы – с 12 мес.
В старшем возрасте – поведение в семье и коллективе спокойное, послушный, не уверенный в себе, застенчивый. Начал посещать школу с 6 лет, успеваемость средняя.
14. Перенесенные заболевания
В период новорожденности: ПЭП, на 1 году – ЭКД (в 2 мес), анемия легкой степени, на 2 голу – ОРВИ, в 2 года – краснуха, в 8 лет – хронический гастрит, ДЖВП, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, ВСД, ветряная оспа.
Аллергические реакции на детские поливитамины в каплях, витамин В (пероральный).
15. Профилактические прививки.
Реакция Манту в 2003 г; – прививки по плану без реакций.
16. Семейный анамнез.
Мать – здорова.
Отец – здоров.
Бабка – ОНМК.
Бабка – зоб щитовидной железы, ИБС, остеохондроз.
У матери было 2 беременности. 1-я – прерывание без медицинских показаний, 2-я – данный больной.
17. Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Общий заработок семьи удовлетворительный. 3 члена семьи, из них 1 ребенок. Жилищные условия – квартира, удовлетворительная.
За ребенком ухаживают мать и отец. Посещал детский сад, посещает школу (до госпитализации). Прогулки ежедневно, по 1,5 ч. Режим дня четкий, длительность ночного сна 10 часов.
IV. Начало и течение настоящего заболевания
Болен в течение 4-х лет. Дебют заболевания в феврале 2001 года (5 лет), когда появился очаг депигментации на своде правой стопы. Не лечен. На фоне «Иммунала», который ребенок получал в течении 2-х недель процесс прогрессировал с последующим распространением на голень, бедро. В августе 2001 года находился на лечении в кожно-венерологическом диспансере, с диагнозом склеродермия. Получал курсы физиотерапии (э/ф с лидазой и алоэ), лазеротерапии, радоновые ванны, инъекции пенициллина, санаторно-курортное лечение (грязи, бальнеотерапия). Не смотря на это, улучшения не отмечено. Появился новый участок на левом бедре с постепенным распространением на голень. С октября 2003 года у ребенка появились боли в области сердца. Находился на лечении и обследовании в кардиологическом отделении ВОДКБ. Состояние расценено как распространенная склеродермия с явлениями индурации, фиброза, атрофии с развитием амиотрофии нижних конечностей, вторичная кардиопатия.
В ОАК в тот же период увеличение СОЭ 20 мм/ч, лимфоцитоз до 39%. В б/х анализе крови повышенная тимоловая проба до 10,5 усл. Ед. На ЭКГ: диффузные дистрофические изменения. Госпитализация в клинику с 13.04.04. по 13.05.04. При поступлении: мальчик пониженного питания. Масса тела – 28,7 кг, рост 145 см. Кожные покровы бледные, сухие. В области верхней и нижней конечности, туловища склеродермическое поражение кожи в стадии дисхромии, фиброза и атрофии. Пальпируются единичные лимфатические узлы шейной группы. АД 110/70, ЧСС – 81 в мин. Диагностирована системная склеродермия. В общем анализе крови: лей – 4,2-10,5 тыс, эритр – 3-4,55, Hb – 144 129 г/л, СОЭ – 20-30 мм/ч (при выписке 17 мм/ч). В биохимическом анализе крови повышена тимоловая проба до 18 усл. Ед. (норма до 5,0). Выявлены антитела к SCL70 – положительные (++). Активность болезни расценена как I-II степени. Лечение: преднизолон – 15 мг/сут, (0,52 мг/кг), через 6 недель постепенно снижали до 10 мг/сут (0,35 мг/кг), уже находясь дома, купренил – 250 мг (8,71 мг/кг), панангин 1 таб 3 р/сут, кальций D3-никомед по 1 капс 1 р/сут, местно: актовегиновый гель, солкосериловая мазь. Физиотерапия: э/ф с ГКС на шейный и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Иглорефлексотерапия. При выписке состояние удовлетворительное.
За время пребывания дома состояние улучшалось – уменьшилась плотность соединительной ткани в очагах. Терапию, начатую в клинике, дома продолжали. Последняя госпитализация в октябре 2004 г. Отмечалось повышение уровня трансаминаз, в связи с чем получал урсофальк в течение 2 мес. Дома получал преднизолон 10 мг, купренил 250 мг, местную терапию.
V. Данные объективного исследования на день курации.
Дата
гДеньболезний
Назначения:
Т˚
СтолА
Преднизолонмг
Купренилмг
Панангинтхр
Альфадолт
Фенибуттхр
Мультивитт
Пульс
Д
АД
VI. Данные объективного исследования.
Status praesens
Общее состояние - удовлетворительное.
Сознание – ясное.
Поведение – адекватное.
Интеллектуальное развитие – соответствует возрасту.
Внимание – концентрация полная.
Настроение – ровное.
Мышление – логическое.
Речь - понятная.
Черепно-мозговые нервы – видимой патологии нет.
Рефлексы сухожильные: D=S, живые.
Потливость повышена в ладонях и подошвах.
Вес 39,3 кг, рос 150 см. Окружность груди 72 см, окружность головы 56 см.
Телосложение пропорциональное, см. St. localis.
Подкожная клетчатка – на лице развита достаточно, на животе и нижних конечностях отсутствует. Толщина складки на животе 1,5 см, под лопаткой 1,5 см, на бедре 1,5 см.
Волосы блестящие. Ногти обычной формы.
Слизистые – бледно-розовые.
Лимфатическая система – микрополиадения. Пальпируются отдельные узлы шейной группы.
Костная система – форма черепа округлая.
Грудная клетка цилиндрическая. Пальпация: Податливость нормальная. Голосовое дрожание проводится во все отделы.
Конечности не искривлены.
Суставы не деформированы.
Мышечная система: мышечная сила достаточная. Амиотрофия нижних конечностей (больше слева). Тонус мышц пониженный. Переразгибание в локтевых суставах. Объем активных движений достаточный. Объем пассивных движений избыточный.
Состояние статики и движения: походка не нарушена.
Зев: спокоен.
Органы чувств:
Глаза – конъюнктива чистая.
Уши – наружные слуховые проходы свободны.
Носовое дыхание свободное.
Гортань – голос звонкий.
Дыхание (характер, частота): 18 в минуту. Одышки нет. Кашля нет. Дыхание носовое. Брюшной тип дыхания.
Легкие – перкуторно – ясный легочный звук, нижние границы легких на уровне 8 межреберья, подвижность нижних краев легких 3 см и 3 см. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы. В базальном отделе левого легкого сзади – сухие свистящие хрипы на высоте вдоха.
Органы кровообращения: пульс 70 в минуту.
Кровяное давление 110/70.
Границы сердца соответствуют возрастным нормам (левая – по среднеключичной линии, правая – кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро). Верхушечный толчок на уровне IV межреберья.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные.
Шумы – систолический шум на верхушке. Не проводится в другие отделы.
Пульс на лучевой артерии 90 в минуту. Хорошего наполнения, ритмичный. Одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, синхронный на обеих руках. АД = 110/70.
Органы пищеварения и полости живота:
Полости рта – слизистая рта и губ бледно-розовая, язык обложен белым налетом. Зубы постоянные, 28 зубов, санированы. Глотка – розового цвета, дужки розового цветя, язычок розового цвета.
Слюнные железы не изменены.
Аппетит – хороший.
Тошнота – нет.
Стул – регулярный, оформленный, 1 раз в день. Цвет коричневый.
Живот – мягкий безболезненный. Округлой формы. Симметричный. Участвует в дыхании. Перкуторный звук ясный. Состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка без особенностей. Аускультация – слышны кишечные шумы.
Печень + 1,0 см из-под края реберной дуги. Пальпация безболезненна. Перкуссия – 10(+1)-9-8 (по Курлову). Край мягкий, ровный.
Селезенка не пальпируется.
Мочевые органы – развитие правильное. Мочеиспускание не нарушено. Цвет мочи – соломенно-желтый.
Развитие половых органов соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту.
Status localis
Кожа в области верхней и нижней конечностей справа (включая тыльную поверхность стопы и бедра), голени – слева, а также боковых поверхностей туловища склеродермические очаги в стадии дисхромии, атрофии, поверхностного фиброза. На левой ноге – очаги гиперпигментации. На правой латеральной лодыжке – гиперпигментация и индурация 10 х 6 см, на правой голени – 29 х 2,5 см, на правом бедре – 14 х 3,7 см.
VII.Инструментальные и лабораторные исследования.
08.09.2005 г.
Показатель
Норма
Яйца глист. не обнаружены
Яйца глист. не обнаружены
09.09.2005 г.
ФВД – в пределах нормы.
04.09.2005 г.
Показатель
Норма
ЭКГ – Синусовая аритмия. Нормальное направление электрической оси сердца. Повышена электрическая активность миокарда левого желудочка. Нарушены метаболические процессы миокарда.
Ритм 0,99-0,72, 61-83. PQ 0.14
QRS 0.07
QT 0.33
ЭКГ – ритм синусовый. Нормальное направление электрической оси сердца. Возбудимость и проводимость миокарда в пределах нормы.
Ритм 0,80, 70. PQ 0.12-0,20
QRS 0.08-0,09
QT зависит от частоты ритма
06.09.2005 г.
Параметр
Значение
Единица измерения
Норма
Отклонение
РФ (кач)
++++
МЕ/мл
Отр
↑
Антистрептолизин-О
0
МЕ/мл
0-125
N
СРБ кол
0,1
Мг/дл
0-0,8
↑
06.09.2005 г.
Параметр
Значение
Единица измерения
Норма
Отклонение
ANA
Отр
Отр
N
06.09.2005 г.
Параметр
Значение
Единица измерения
Норма
Отклонение
Комплемент
32,7
Гемм. ед.
20-40
N
Параметр
Значение
Единица измерения
Норма
Отклонение
HBSAg
Отр
Отр
N
06.09.2005 г.
Параметр
Значение
Единица измерения
Норма
Отклонение
IgA
175
мг/дл
50-300
N
IgM
152
мг/дл
40-200
N
IgG
1500
мг/дл
600-2000
N
06.09.2005 г.
Клинический анализ крови
Параметр
Значение
Единица измерения
Отклонение
WBC
8,8
103/мм3
↑
RBC
4,64
106/мм3
N
HGB
12,0
g/dl
N
HCT
34,5
%
↓
MCV
74
μм3
↓
MCH
25,9
Pg
↓
MCHC
34,7
g/dl
N
PLT
256
103/мм3
N
Баз
-
N
Эоз
-
N
Лимф
54
↑
Мон
2
↓
СОЭ
15
мм/ч
↑
Нейт ПЯ
1
N
Нейт СЯ
42
↓
06.09.2005 г.
Биохимический анализ крови
Параметр
Значение
Единица измерения
Отклонение
Норма
Общий белок
64
г/л
N
65-85
Мочевина
2,7
ммоль/л
↓
2.5-8.3
Креатинин
60
мкмоль/л
N
0-88
ХС
5,1
ммоль/л
N
0-5.2
Глк
4,8
ммоль/л
N
3.9-6.4
АСТ
60
U/l
↑
0-35
АЛТ
12
U/l
N
0-30
ЩФ
199
U/l
N
0-400
Общий билирубин
8,2
μмоль/л
N
5.0-21.0
K
3,9
ммоль/л
N
3.5-5.1
Na
142
ммоль/л
N
135-150
Ca
2,52
ммоль/л
N
2.25-2.75
Амилаза
56
U/l
N
0-100
07.09.2005 г.
Исследование мочи по Зимницкому
№ порции
Кол-во
Уд. вес
Белок
I
110
1003
Нет
II
250
1001
Нет
III
210
1002
Нет
IV
220
1005
Нет
Дневной диурез 790 мл
V
120
1017
Нет
VI
170
1010
Нет
VII
240
1007
Нет
VIII
140
1012
Нет
Ночной диурез 670 мл
Суточный диурез 1460 мл
Белок: нет
=> ↓ концентрационной функции почек.
06.09.2005 г.
Общий анализ мочи
Параметр
Значение
Отклонение
Цвет
Светло-желтый
N
Р-ция
5,0
↑
Удельный вес
1006
↓
Прозрачность
Полная
N
Белок
Нет
N
Эпителий плоский
Ед в п/зр
N
Лей
Ед в п/зр
N
Эр
Ед в п/зр
N
06.09.2005 г.
ЭХО КГ
Митральный клепан – удлинены хорды передней створки, регургитация о-1 степени, v регургитации – 1,7 мм/сек, G 13,2 мм рт. ст.
Основание аорты 26,8 мм, верхняя граница нормы по росту, v в нисходящей аорте – 1,1 м/сек, v в дуге аорты – 0,7 м/сек, v в восходящей аорте – 1 м/сек.
Аортальный клапан – пролабирование некоронарной створки без регургитации.
Трикуспидальный клапан – регургитация 0- 1 ст.
Легочная артерия – ствол 20 мм, v в стволе – 1 м/сек, ТА= 129-117 м/сек.
Легочный клапан – регургитация 1 ст., створки тонкие, волна «а» 2 мм.
Левое предсердие – размер полости в диастолу 24,5 мм.
Правый желудочек – размер полости в диастолу – 12 мм.
Левый желудочек – конечно-диастолический размер полости 45,2 мм (N 44,7 мм). Конечно-систолический размер полости 30,4 мм. Ударный объем 59,1 мм. Фракция изгнания 62%. Фракция укорочения 33,3%. Толщина задней стенки 8мм/13,9 мм.
Диастолическая функция левого желудочка: Е>А, Е/А N.
Межжелудочковая перегородка 7,6 мм/12,7 мм.
Перикардиального выпота нет.
Дополнительные особенности эхограммы: Пролабирование некардиальной створки аортального клапана,. МАРС: удлинение хорды передней створки митрального клапана. Диаметры полостей, толщина миокарда в пределах N (по S тела). Насосная и сократительная ф-ции ЛЖ – N. Диастолическая функция ПЖ и ЛЖ – N. Давление в легочной артерии – N. МР 1 ст. Кровоток в дуге восх. и нисх. аорты – N.
VIII.Клинический диагноз и его обоснование.
18. Системная склеродермия на основании:
1. Склеродермическое поражение кожи (кожа в области верхней и нижней конечностей справа (включая тыльную поверхность стопы и бедра), голени – слева, а также боковых поверхностей туловища склеродермические очаги в стадии дисхромии, атрофии, поверхностного фиброза. На правой латеральной лодыжке – гиперпигментация и индурация 10 х 6 см, на правой голени – 29 х 2,5 см, на правом бедре – 14 х 3,7 см).
2. Гиперпигментация кожи (на левой ноге – очаги гиперпигментации).
3. Хроническая нефропатия (в общем анализе мочи отн. плотность мочи 1006, в исследовании по Зимницкому максимальная отн. плотность мочи 1017).
4. ↑ СОЭ до 30-20-17 мм/ч.
5. Ревматоидный фактор ++.
6. Дефицит массы тела более 10 кг по сравнению с ростом.
19. Дифференциальная диагностика с:
1. Диффузный эозинофильный фасциит – нет эозинофилии и поражения фасций
2. Склередема Бушке – нет отека.
3. Мультифокальный фиброз – поражение преимущественно кожных покровов, медленное прогрессирование.
4. Псевдосклкродермия – нет наследственной предрасположенности.
5. Индуцированная склеродермия – нет триггерных факторов.
6. ЮРА – нет поражения суставов, болей в суставах, контрактур.
7. Болезнь Рейно – нет поражения сосудов.
8. Кожные заболевания – системность поражения.
20. Осложнения:
1. Амиотрофия нижних конечностей (по данным осмотра).
2. Вторичная кардиопатия (по данным ЭКГ).
21. Сопутствующие заболевания:
1. Хронический гастрит (гастроскопия в поликлинике по месту жительства).
2. Невротический тик (жалобы на непроизвольные сокращения мимических мышц и непроизвольные движения глаз).
3. ВСД (холодные влажные ладони и подошвы).
IX. Обоснование лечения у данного больного.
22. Стол общий.
23. Режим труда и отдыха (нельзя чрезмерные физические нагрузки, нужен ежедневный сон 9 ч), нельзя находиться под прямыми лучами солнца и длительно на морозе.
24. Медикаментозное лечение:
1. Преднизолон 5 мг – перорально, не снижать дозу в течение ближайших 2 мес. Для ликвидации системного иммунного воспаления.
2. Купренил 250 мг – постоянно. Подавляет синтез и усиливает распад коллагена, тормозит избыточное образование фиброзной ткани.
3. Панангин 1 т х 3 р. – Для нормализации сердечной деятельности (ритма).
4. Альфадол Ca 1 т – для предупреждения остеолиза.
5. Фенибут 0,25 Ѕ т х 2 р – для лечения невротических тиков.
6. Мультивит 1 т – Общеукрепляющее средство, для лечения невротических тиков.
Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе