Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Мочевой синдром. Нефротический синдром

Скачать историю болезни [23,0 Кб]   Информация о работе

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра терапии и профболезней

История болезни

Куратор:

3 курс, МПФ, 2 группа

Преподаватель: Лебедева М. В.

Москва 2009г

Паспортная часть.

ФИО: *********

Пол: мужской

Возраст: 44года (дата рождения 31.08.1964)

Постоянное место жительства: *********

Профессия: ген. ***************

Дата поступления 13.04.2009

Дата курации 29.04.2009

Жалобы на момент курации.

· отеки на ногах и руках

· нарушение сна (невозможность заснуть).

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 1995 года, когда появилась тенденция к повышению АД до 140/90-160/100 мм рт ст. В 2000 г. произведена уретеролитотрипсия. Функция почек в этот период сохранена - креатинин крови 83,2 (норма до 106 мкмоль/л), повышен уровень мочевой кислоты. До декабря 2007 не обследовался. В октябре 2007 г. перенес острый бронхит. В декабре 2007 г. появились отеки на лице, ногах. Впервые выявлен белок в моче до б г/л. Тогда же обследовался в Иране (Тегеран) в урологическом стационаре (выписки нет). Проведена нефробиопсия. Картина фокально-сегментарного гломерулярного гиалиноза. Нв- 130 г/л, СОЭ-35 мм в час, общ. белок- 59,7 г/л, альбумины- 30,6 г/л, креатинин крови- 121,1, глюкоза-6,1 ммоль/л. Начата терапия сандиммунном в дозе 200 мг. в сочетании с небольшой дозой преднизолона - 5-10 мг, который принимал в течение месяца, статинами (аторвостатин), антигипертензивными препаратами (блокаторами АТ1- рецепторов) с эффектом: исчезли отеки, нормализовалось АД. В мае в связи с отсутствием сандиммуна на руках короткий перерыв в лечении. Анализы мочи и крови не контролировал. В августе повторный перерыв в лечении около 1,5 мес. (возобновлен прием в прежней дозе в сентябре). В октябре ухудшение состояния: вновь появились отеки до степени анасарки, артериальная гипертония до 180/120 мм рт ст. Нв-106 г/л, СОЭ-56 мм в час, ПУ-1,65 г/л, общ. белок- 38,5-49,8 г/л. альб. 14,2-27,6г/л, креатинин сыворотки крови 165-191,6 мкмоль/л., продолжал прием 200 мг сандиммуна, 2-ды в/в переливался альбумин.

Госпитализирован в клинику им. Тареева в декабре 2008 для обследования и коррекции терапии. В клинике состояние больного оставалось средней тяжести, которая обусловлена выраженностью нефротического синдрома, почечной недостаточностью, артериальной гипертонией, выраженностью отечного синдрома. Уровень концентрации сандиммуна в крови- 196мг, после отмены препарата -72 мг. Затем наступило резкое ухудшение состояния, повышение АД, ухудшение функции почек, совпавшее с возобнавлением лечения сандиммуном, обсуждалась возможность возникновения лекарственной нефротоксичности. Кроме того, обсуждалась возможность развития тромботической микроангиопатии почек у больного с генетической формой тромбофилиии, которая внесла свой вклад в прогрессирование нефропатии. Сандиммун отменен, с 24.11 начато лечение метипредом в дозе 40 мг. (10 таблеток), терапия которым была усилена проведением сочетанных пульсов метипреда по N2 по 500мг. (в суммарной дозе 3000мг.), циклофосфаном N2 (суммарной дозе 800 мг.). В связи с гиперкоагуляцией лечение клексаном в дозе 60 мг. в сутки. Проводился подбор антигипертензивной терапии (норваск по 10-15 мг/сут, конкор по 5 мг/сут, фуросемид по 40 мг/сут, верошпирон коротко по 25 мг 3 раза). В связи с развитием нефротического криза 1.12.08. (на правом боку была болезненная эритема с нечеткими контурами с распространением на переднюю брюшную стенку), проводилась терапия белковыми препаратами - альбумином, свежезамороженной плазмой, реополиглюкином. Через 4 дня эритема полностью исчезла. Выписан домой с улучшением.

Госпитализирован в январе 2009 года в клинику в тяжелом состоянии (тяжелый нефротический синдром), осложнившийся нефротическим кризом от 11.01.09. Общий белок - 29г/л, альбумин – 16,5 г/л, креатинин 2,9. Произведена инфузия альбумина, свежезамороженной плазмы. В связи с подозрением на тромбофлебит вен нижних конечностей, консультирован сосудистым хирургом, при УЗДГ норма.

В связи с подозрением на возможный отек легких и угрозой рецедива нефротическго криза, пациенту произведено 3 курса ультрафильтрации. Нефротический криз купирован. Отеки лица исчезли, уменьшились отеки нижних конечностей и асцит, уменьшилась слабость. Общий белок 41,2, альбумин 25,4, нарастание уровня Hb уменьшилось, креатинин нормализовался.

С 12.01.09 отмечалась фибрильная лихорадка, слабость, потливость, озноб, увеличилось количество влажных мелкопузырчатых хрипов в базальных отделах легких, больше справа. По данным КТ диагносцированна бронхопневмония в задних сегментах правого легкого на фоне застойных явлений. Назначено лечение сумамедом 3дня по 250мг.

После курса терапии уменьшение количества хрипов, снизилась одышка, температура нормализовалась. КТ в динамике – остаточные явления пневмонии. В связи с выраженным иммунодефицитом, развившимся вследствие иммунодепрессивной терапии и массивной протеинурии, проведено 3 инфузии пенталобина. Перенес удовлетворительно, в контрольных анализах отмечена нормализация уровня Ig.

Основной концепцией быстрого ухудшения функции почек у больного рассматривалось сочетание ряда факторов: выраженный отек паренхимы почек и наличие тубулоинтерстициальной патологии(тяжелая гликозурия), лекарственной нефротоксичности. В результате лечения отмечена стабилизация прогрессирующей почечной недостаточности, нефротического синдрома. В связи с этим 11-13.02.09 проведен курс сочетанной пульсотерапии преднизолоном в суммарной дозе 2000 мг и циклофосфаном 800мг, перенес удовлетворительно, доза метипреда снижена до 32 мг/сут, продолжено введение низкомолекулярных гепаринов. Артериальное давление стабилизировалось на уровне 120/80 мм.рт.ст. Пациент выписан домой с рекомендациями продолжить лечение амбулаторно.

Цель данной госпитализации профилактика заболевания и коррекция лечения.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился 31.08.1964г. в г. Тбилиси. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование высшее. 2 года служил в армии. Женат, имеет 3 детей (19, 16 и 9 лет). Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.

Перенесенные заболевания: МКБ – удаление камня в 2003г. Перелом руки в 20 лет.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Переливались компоненты крови (альбумин и плазма) в январе-феврале 2009г., инъекции производились.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Наследственность:

Отец: 72 года

Мать: страдала АГ, ОНМК, умерла в возрасте 60 лет от инсульта.

Дети здоровы.

Status praesens

Общий осмотр

Состояние больного средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Тип телосложения – гиперстенический. Нарушение осанки и походки не отмечается.

Рост – 180см, вес –100кг, ИМТ = 31, температура тела – 36,6°С.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, чистые, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Выраженные отеки ног, кистей и локтей, передней брюшной стенки.

Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций, ампутация 3 фаланги 5 пальца левой руки.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.

Система органов дыхания.

Жалобы:

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: гиперстенического типа, конической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 120°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Дыхание смешанного типа. ЧДД 16 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

Пальпация.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких

Справа

Слева

Спереди

3 см выше уровня ключицы

3,5 см выше уровня ключицы

Сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница легких

Топографические линии

Справа

Слева

Окологрудинная

Верхний край 6 ребра

-

Среднеключичная

6 ребро

-

Передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9 ребро

Лопаточная

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижних краев легких, см

Топографические линии

Справа, см.

Слева,см.

На вдохе

На выдохе

Суммарно

На вдохе

На выдохе

Суммарно

Среднеключичная

2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4

Аускультация легких.

При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное с жестким оттенком. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Жалобы:

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов системы кровообращения не предъявлялось.

Осмотр.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не отмечается.

Пальпация.

Пальпация в области сердца безболезненна.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, амплитуды и резистентности. Сердечный толчок и симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Эпигастральная пульсация не видна.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 5,5см.

Поперечник относительной тупости 8,5 см.

Определяется нормальная конфигурация сердца.

Поперечник сосудистого пучка: 6,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 межреберья.

Левая: находится на 2,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: на уровне середины 4 межреберья.

Поперечник абсолютной тупости 5,5 см.

Аускультация.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дополнительных тонов, шумов и шума трения перикарда не выслушивается. ЧСС – 80 ударов в минуту.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 80 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса не отмечается. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление симметричное на обеих руках и составляет 140/90 мм рт ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Жалобы.

Болей в животе и диспептических явлений нет.

Аппетит хороший.

Стул 1 раз в сутки, умеренный, оформленный, коричневого цвета.

Осмотр.

Язык влажный, с бело-коричневым налетом. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 110 см.

Перкуссия.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Асцит – перкуторно умеренное количество.

Пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация.

При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

Печень и желчный пузырь.

Жалобы.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр.

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Перкуссия.

Размеры печеночной тупости по Курлову

По правой срединно-ключичной линии14/5

По передней срединной линии11/3

По левой реберной дуге 9/2

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии 6 ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии 3 см. ниже края реберной дуги

По передней срединной линии 2 см. ниже основания мечевидного отростка

По левой реберной дуге на 1 см. кнаружи от левой окологрудинной линии.

Пальпация

Нижний край печени не заострен, поверхность гладкая, консистенция эластичная, безболезненная.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательны.

Селезенка.

Жалобы.

Болей в левом подреберье нет.

Осмотр.

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Перкуссия.

Размеры селезенки перкуторно 12\5

Пальпация.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа.

Жалобы.

Болей и диспептических явлений, связанных с патологией поджелудочной железы не предъявляет.

Пальпация.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Жалобы.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.

Отеки выраженные, не спадающие со времени госпитализации ног, кистей и локтей, передней брюшной стенки.

Осмотр.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Перкуссия.

Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Пальпация.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Эндокринная система.

Жалобы.

Жалоб нет.

Осмотр и пальпация.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальм, диплопия, периорбитальный отек не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической однородной консистенции.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Пациент адекватен, ориентирован в пространстве,уравновешен, общителен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон нарушен, испытывает трудности при засыпании.Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы чувств без особенностей. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови от 15.04.09.

Результат

Норма

Единицы СИ

Гемоглобин

М

Ж

111,7

130,0—160,0

120,0—140,0

г/л

Эритроциты

М

Ж

4,1

4,0—5,0

3,9—4,7

* 1012

Цветовой

показатель

0,81

0,85-1,05

Ретикулоциты

---

2—10

0/00

Тромбоциты

273,7

l80,0— 320,0

* 109

Лейкоциты

12,28

4,0—9,0

* 109

Миелоциты

----

%*109

Метамиелоциты

----

%*109

Палочкоядерные

1

1—6

0,040—0,300

%*109

Сегментоядерные

43

47—72

2,000—5 500

%*109

Эозинофилы

5

0,5—5 0,

020—0,300

%*109

Базофилы

----

0—1

0—0,065

%*109

Лимфоциты

45

19—37

1,200—3.000

%*109

Моноциты

6

3-11

0,090—0,600

%*109

Плазматические клетки

-----

%*109

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

М

Ж

42 мм/ч

2—10

2—15

мм/ч

Общий анализ мочи от 13.04.09.

показатель

результат

норма

Диурез

1600,0 мл

800-1800 мл

Белок

7,2 г/л

Следы

Суточная протеинурия

11,52 г

25-75 мг

Общий анализ мочи от 15.04.09.

показатель

результат

норма

Диурез

1800,0 мл

800-1800 мл

Белок

8,6 г/л

Следы

Суточная протеинурия

17,2 г

25-75 мг

Общий анализ мочи от 23.04.09.

показатель

результат

норма

Диурез

2000,0 мл

800-1800 мл

Белок

9,0 г/л

Следы

Суточная протеинурия

18 г

25-75 мг

Микроскопическое исследование осадка мочи от 14.04.09.

показатель

результат

Норма

лейкоциты

2-3 в п/зр

0-3 в п/зр

Белок

6,3 г/л

Отсутствует или следы

Глюкоза

100мг/дл

отсутствует

эритроциты

10-15 в п/зр

0-2 в препарате

Циллиндры

Гиалиновые, зернистые в поле зрения. Восковидные – единичные, резко выражены.

отсутствуют

Биохимический анализ крови от 21.04.09.

Результат

Норма

Единицы СИ

Са2+

2,07

2,08-2,65

Ммоль/л

Белок общий

41,3

57-82

г/л

Альбумин

21,9

32-48

г/л

Креатинин

2,65

0,5-1,2

Мг/дл

Глюкоза

87

70-110

Мг/дл

Азот

14,5

3,2-8,2

Ммоль/л

Мочевая кислота

364,0

148,75-416,5

Мкмоль/л

Общий биллирубин

0,4

0,2-1,0

Мг/дл

Биохимический анализ крови от 15.04.09.

Результат

Норма

Единицы СИ

Са2+

2,04

2,08-2,65

Ммоль/л

ЩФ

82

0-115

Ед/л

Г-ГТ

96

5-61

Ед/л

АСТ

16

0-40

Ед/л

АЛТ

40

0-40

Ед/л

Холинэстераза

12044

3930-10500

Ед/л

Белок общий

41,7

57-82

г/л

Альбумин

25,1

32-48

г/л

Креатинин

2,58

0,5-1,2

Мг/дл

Глюкоза

3,7

3,9-8,2

Мг/дл

Азот мочевины

46,3

3,2-8,2

Ммоль/л

Мочевая кислота

335,6

148,7-416,5

Мкмоль/л

Общий биллирубин

8,6

5,0-21,0

Мкмоль/л

Na+

146

132-146

МЭКВ/л

K+

4,1

3,5-5,5

МЭКВ/л

ЛДГ

533

240-480

Ед/л

Экскреция мочевины

24,3

15,2-34,8

г/сут

Экскреция мочевой кислоты

2,96

1,48-4,43

Ммоль/сут

Клиренс мочевой кислоты

6,13

7-12

Мл/мин

Экскреция Na+

2,21

3-6

г/сут

Экскреция K+

2,98

1-3

г/сут

Белковый и липидный профиль от 15.04.09

показатель

результат

норма

Белковая фракция альбумина

47,5 %

56,8-69,6

α-1

5,6 %

1,8-33 %

α-2

21,9 %

3,7-13,1 %

β

21,5 %

8,9-13,6 %

γ

3,5 %

8,4-18,3 %

ТАГ

483 мг/дл

50-150 мг/дл

ХС

711 мг/дл

150-250 мг/дл

ЛПВП

Не определяются

27-89 мг/дл

ЛПОНП

96,6 мг/дл

10-30 мг/дл

Белковый профиль крови от 21.04.09.

показатель

результат

норма

Белковая фракция альбумина

49,7 %

56,8-69,6

α-1

4,5 %

1,8-33 %

α-2

20,4 %

3,7-13,1 %

β

21 %

8,9-13,6 %

γ

4,4 %

8,4-18,3 %

Иммуноглобулиновый профиль от 15.04.09.

показатель

Результат

Норма

Ig E

9,77 МЕ/мл

0-100 МЕ/мл

Ig A

100 мг/дл

50-300 мг/дл

Ig M

94 мг/дл

40-200 мг/дл

Ig G

530 мг/дл

600-2000 мг/дл

Криоглобулин

+

-

ЭКГ от 14.04.09.

ЭОС расположена горизонтально, ритм синусовый правильный. ЭКГ без выраженных изменений. ЧСС – 79 в минуту.

При сравнении с ЭКГ от 18.03.09. некоторое снижение амплитуды зубца Т в отведениях II, III, V2-V6, при снижении амплитуды R в тех же отведениях.

УЗИ органов брюшной полости от 20.04.09.

Печень увеличена, левая доля 82x84 мм, правая доля 172x180мм, хвостатая доля 40x35 мм, края ровные, эхоструктура ее неоднородная, повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок печени не изменен. Основной ствол воротной вены до - 10мм, направление правильное. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь не увеличен, поперечник 25мм, стенки 3-4мм, в перегибом в теле, в просвете камней не выявлено.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры четкие, ровные, эхоструктура неоднородная, значительно гиперэхогенная. Главный панкреатический проток не расширен.

Селезенка увеличена, размерами 123x55мм, структура однородная. Селезеночная вена диаметром до 5мм, направление кровотока по ней правильное.

Почки расположены обычно, контуры четкие, неровные, размерами: левая - 117x70мм, толщина паренхимы - 22-23 мм, правая - 117x74 мм, толщина паренхимы - 21-22мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. Камней, кист не выявлено. Подвижность почек при дыхании обычная. Область надпочечников и забрюшиниого пространства не изменена. В режиме ЦДК почечный кровоток симметричный, прослеживается до периферических отделов слоя. I

Заключение.

Диффузные изменения печени, гепатоспленомегалия, признаки хронического бескаменного холецестита, диффузные изменения поджелудочной железы. Свободной жидкости в брюшной полости не менее 1500 мл. Почки без патологии.

На основании данных анамнеза, физического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования выявлены следующие синдромы:

Мочевой синдром (протеинурия – 6,32 г/л (норма не более 0,3 г/л), суточная протеинурия -17 г/сут (норма не более 150 мг/сут); микрогематурия – 10-15 эритроцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи (норма не более 5 в п/зр.)

Нефротический синдром (протеинурия – 6,32 г/л (норма не более 0,3 г/л), суточная протеинурия -17 г/сут (норма не более 150 мг/сут); гипоальбуминэмия (альбумин 25,1г/л (норма 32-48 г/л)); гиперлипидэмия ( ТАГ – 483 мг/дл (норма не более 150 мг/дл), холестерин – 711 мг/дл (норма не более 250 мг/дл), повышен уровень атерогенных ЛПОНП, отсутствуют ЛПВП, наличие выраженных отеков и асцита).

Гипертензивный синдром (стойкое повышение артериального давления до 180/120, Na+ в крови на верхней границе нормы 146 МЭКВ/л)

Синдром хронической почечной недостаточности (гиперкреатининэмия (креатинин 2,58 мг/дл (норма 0,5-1,2 мг/дл)); нарастающее снижение СКФ 55-49-38; незначительная полиурия – 2000мл. (норма 800-1800 мл.) при обычном питьевом режиме).

Скачать историю болезни [23,0 Кб]   Информация о работе