История болезни
Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность.
Скачать историю болезни [23,5 Кб] Информация о работе
ММА им. И.М. Сеченова.
Кафедра фтизиопульмонологии.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Куратор:
Преподаватель:
2008 г.
Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 32 года
Образование: среднее специальное
Место жительства: Хабаровский край, временно г. Москва
Время поступления в стационар: 17 февраля 2002г
Дата курации: 10 октября 2002.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность.
Здоровье семьи и контакт с больным туберкулеза
В семье – двоюродный дядя по отцовской линии болел туберкулезом (форма неизвестна, после пребывания в учреждениях пенитенциарной системы), жил отдельно, общался с семьей редко, последний контакт в 1977 году (возможный источник первичного инфицирования);
В течение двух лет (1997-1999гг) на работе – контакт с больным открытой (?)формой туберкулеза (кровохарканье), вышедшим из заведений пенитенциарной системы, совместное питание – длительный производственный контакт.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Учебный материал усваивал удовлетворительно. Служил в армии в пехоте, после работал на корабле, совершающем рейсы на Дальний Восток, с 1997 по 1999гг – охранником; последнее место работы – зав. Складом в коммерческой фирмы – отмечает вредности: запыленность и повышенная влажность рабочего места, нерегулярное питание, стрессы, недосып и злоупотребление алкоголем. В течение 5 месяцев (с августа 2001 года) до диагностики заболевания нигде не работал, сидел дома. По словам больного, питался нерегулярно, разнообразно.
Женат, детей нет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (живет с женой в отдельной квартире), бюджет семьи средний.
Перенесенные заболевания: пневмония (правосторонняя) в 1886 году (в армии); острый эрозивный гастрит в 2000г (вылеченный), хронический бронхит курильщика (ХОБ) в течение 7 лет.
Операций не было, донором не был.
Наследственный анамнез–у матери - гастрит; бабушка по отцовской линии – бронхиальная астма; у брата – рожа; двоюродный дядя с отцовской стороны – туберкулез.
Аллергологический анамнез – аллергия на цитрусовые, проявляется кожным зудом..
Вредные привычки – курит 15 сигарет в день в течение 17 лет (с 14-15 лет); злоупотребляет спиртными напитками – со слов больного в среднем выпивает каждый день по бутылке пива и раз в неделю бутылку водки.
Факторы риска развития туберкулеза:
• Социальные: миграция (Москва – временное место жительства), нерегулярное питание
• Медико- биологические: ХНЗЛ (хронический обструктивный бронхит), нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем.
Анамнез настоящего заболевания
В течение 7 лет кашель, преимущественно утренний, со скудным выделением мокроты – хронический обструктивный бронхит курильщика.
Больным считает себя с 2-3 января, когда, после бани (31 декабря), почувствовал слабость, озноб, появился сухой кашель, потливость, температура поднялась до 39ºС, лечился ципролетом и аспирином и на следующий день температура снизилась до 37ºС, остальные симптомы сохранились. Обратился в районную поликлинику, где была сделана флюорография и с диагнозом двусторонняя пневмония больной был направлен в 50 больницу. 11.01 - на рентгенограмме - 2-сторонний инфильтративный процесс в легких, ОАК - эр 5,2,Hb 160,лейк 5,6; эоз 2, п 1, сегм 54, лимф 30, мон 13, СОЭ 24; ОАМ без патологии; б/х мочевина - 4,1; глк - 5,2; МБТ (-) при люминесцентной б/скопии. Применялась терапия пенициллином в/м и трихополом в течение 20 дней. На фоне лечения самочувствие улучшилось, кашель уменьшился, однако сохранялись вечерний субфебрилитет, изменения на рентгенограммах (отсутствие положительной динамики), появились влажные хрипы в легких. Была выполнена КТ, на которой в S1 справа определялись 2 образования по 20 мм в диаметре, в аксиллярном субсегменте слева – дренирующееся образование 35*45мм (туберкулемы?), вокруг – очаги до 2-3мм; в верхних долях обоих легких, больше слева – очаги размером 5-10мм., внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Больной был направлен на консультацию в НИИ ФП. При исследовании мокроты методом люминесцентной бактериоскопии было обнаружено умеренное количество кислотоустойчивых микобактерий. 17 февраля поступил в клинику фтизиопульмонологии с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения, МБТ +.
При бронхоскопии был выявлен дренажный гнойный эндобронхит I степени, туберкулез ЛВДБ.
В анализах крови-увеличение палочкоядерных нейтрофилов (до 6%).
Через неделю после поступления – эпизод кровохарканья, который больной скрыл.
До получения результатов антибиотикорезистентности проводилась терапия основными противотуберкулезными препаратами по схеме:
Изониазид 10%- 3,0 в ингаляциях +10%- 4,5 в/м
Рифампицин 0,6; стрептомицин 1,0; пиразинамид 1,5 ч-з/день, этамбутол 1,2 ч/д
, а также Вит. В6 40мг*2, карсил 1*3, ингаляции с диоксидином.
На фоне лечения в течение 2-х недель нормализовалась температура, больной поправился на 5 кг, сохранялся утренний сухой кашель.
Наблюдалось умеренное бактериовыделение по данным люминесцентной бактериоскопии.
Однако рентгенологически четкой положительной динамики не отмечалось: уменьшилось образование и закрылась полость в левом легком, однако в правом легком уменьшения тени не произошло, образовалась полость, сохраняются признаки обсеменения окружающих легочных полей.
В лабораторных показателях в это время (апрель-май) – повышение СОЭ (до 8-9), лейкоцитоз (до 9,7тыс), снижение количества лимфоцитов до 24 и повышение моноцитов до 11%.
После определения чувствительности МБТ к антибактериальным препаратам, в мае 2002г, схема лечения была изменена:
Протионамид 0,25*3, пиразинамид 1,5 ч/д, этамбутол1,5 ежедн.,канамицин 1,0 в/м, циклосерин 0,25 утром и 0,5 веч, а также патогенетическая терапия тиосульфатом натрия 30% - 10,0в/в №30, карсил, пирацетам и глутаминовая кислота.
На этом фоне с 13 июня по данным люминесцентной бактериоскопии бактериовыделение прекратилось, при бронхоскопии диагностировано клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ и дренажного гнойного эндобронхита. По данным КТ очаги уменьшились в размерах, полости распада с обеих сторон ( к июлю).
30.06.02 к терапии добавлены порошок висмута и феназепам (в связи с жалобами пациента). Больной в этот период также отмечает появление смешанной одышки.
14.08.02 схема лечения изменена (уменьшена дозировка некоторых препаратов): протионамид 0,25*3 с порошком висмута, пиразинамид 1,5 чередуя с этамбутолом 1,2; канамицин 1,0 в/м;циклосерин 0,25+0,5 с глутаминовой кислотой, а также тиосульфат натрия, вит. Е, пирацетам, карсил, а для усиления рассасывающей терапии – лидаза 64 ЕД в/м ч/д.
На КТ от 9.09 в верхней доле правого легкого очаг 19*14мм с распадом, тонкостенная полость в верхней доле левого легкого 13*8мм, а также единичные очаги до 9 мм.
19.09.02 добавлен ципрофлоксацин 0,5*2
10.10.02 с утра, без кашля, после курения – немного алой крови в мокроте, на фоне нервного перенапряжения 09.10.02. проведена гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, дицинон, викасол).
Больному рекомендовано дальнейшее пребывание в клинике ФП для проведения дальнейшего лечения и наблюдения за туберкулезным процессом с возможным последующим хирургическим лечением.
Данные объективного обследования(statuspraesens)
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, тип телосложения нормостенический, умеренная степень упитанности.
Т тела-36,5 градусов
Кожные покровы– бледно-розовые, чистые, умеренно увлажненные, эластичность кожи нормальная. Оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены. На плече – 2 рубчика от прививки БЦЖ.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатическая система– при пальпации определяются заднеушные, передние шейные и паховые лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, мягко эластической консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями;
Костно-мышечная система– тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме. При исследовании костной системы патологических изменений и болезненности не выявлено.
Щитовидная железа– не визуализируется; при пальпации мягкая, не увеличена.
Молочные железы- не изменены.
ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ.
Дыхательная система.
Жалобы на смешанную одышку при подъеме на 2 этаж, утренний малопродуктивный кашель.
.Дыхание через нос свободное, сухости нет. Отделяемое из носа слизистое прозрачное скудное. Обоняние не изменено. Голос ясный. Области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненны; при мануальном обследовании гортань округлой формы, припухлостей и болезненности нет.
Грудная клетка несколько бочкообразной формы. Левая верхушка выше правой. Над- и подключичные ямки выражены, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, ширина межреберных промежутков -1,5 см, эпигастральный угол - прямой. Ритм дыхания правильный.
Частота дыхания (ЧДД) - 18/мин. Грудная клетка участвует в акте дыхания синхронно, и симметрично во всех отделах, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания: брюшной.
При перкуссии по передней подмышечной линии грудной клетки слева во 2-3 межреберье – притупление перкуторного звука
Высота стояния верхушек
Справа: спереди - на 2 см выше уровня ключицы; сзади - 1 см. ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
Слева: 3 см. выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга: справа - 3,5 см; слева - 2см.
Подвижность нижних краев легких
Средняя подмышечная: слева: 4см. (-1+3),
справа: 3,5см.(-1+2,5).
При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка несколько ригидна. Голосовое дрожание одинаково усилено в симметричных участках.
При аускультации легких –Влажные хрипы в межлопаточной области, больше слева, рассеянные сухие хрипы в базальных отделах.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет.
При осмотре сосуды шеи, область сердца и брюшная аорта пульсируют. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются; сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется на уровне V ребра по левой средне-ключичной линии, ограниченный (1 палец), невысокий, нерезистентный. Сердечный толчок пальпируется в V межреберье.
При перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы. Поперечник сосудистого пучка - 6 см., его границы располагаются во 2 межреберье слева по левому краю грудины, справа на 1 см кнаружи от правого края грудины..
При аускультации сердца: акцент II тона на аорте.
ЧСС - 76 в минуту. Ритм сокращений правильный. Шумов нет.
При ощупывании и осмотре крупные артерии не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, дефицита пульса нет, пульс ритмичный с частотой 76 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, высокий, нормальной формы. АД = 130/95 мм.рт.ст.
При осмотре, пальпации вены безболезненны, изменений не отмечается.
Пищеварительная система.
Жалоб нет.
Аппетит хороший, жажды нет. Дефекация регулярная, 1-2 раза в день, нормального цвета без патологических примесей.
Полость рта – слизистая розовая; язык влажный с белым налетом; форма его не изменена.
Живот округлый, симметричный; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не обнаружено.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности и ригидности мышц не отмечается.
Симптом Щеткина - Блюмберга отрицателен.
При скользящей глубокой методической пальпации пальпируется сигмовидная кишка.
Нижняя граница желудка (стетакустический метод и глубокая пальпация) определяется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.
При пальпации печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги, ее поверхность гладкая, ровная, край печени умеренно мягкий, слегка заостренный, легко подворачивающийся пальпация в этой области безболезненна.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 8 см.
Перкуссия живота- при перкуссии живота отмечается тимпанит разной степени выраженности; жидкости и свободного газа в брюшной полости не обнаружено.
Мочевыделительная система.
Жалоб нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, только в дневное время, днем 5 раз.
Почки не пальпируются, ощупывание поясничной области безболезненно, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Высота стояния дна мочевого пузыря над лоном - 4 см.
Нервно-психический статус.
Жалоб нет.
Сознание ясное, в контакт вступает легко. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не изменены. Зрение, слух, обоняние сохранены. Ригидности затылочных мышц, изменений походки нет. Нарушений памяти не отмечает. Принимает феназепам. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови:
7.03.02
• Лейкоциты - 7,1тыс
• Эозинофилы - 2
• Нейтрофилы - 56
• Палочкоядерные - 6
• Лимфоциты - 35
• Моноциты - 7
• СОЭ - 4 мм/час
• Эритроциты - 4,94млн
• Гемоглобин - 16,7
• Гематокрит - 44,7
• Тромбоциты - 252тыс
29.05.02
• Лейкоциты - 9,2тыс
• Эозинофилы - 1
• Нейтрофилы - 63
• Палочкоядерные - 1
• Лимфоциты - 24
• Моноциты - 11
• СОЭ - 4мм/час
• Эритроциты - 4,5млн
• Гемоглобин - 15
• Гематокрит - 41
• Тромбоциты - 260тыс
13.09.02
• Лейкоциты - 6,7тыс
• Эозинофилы - 3
• Нейтрофилы - 46
• Палочкоядерные - 1
• Лимфоциты - 45
• Моноциты - 6
• СОЭ - 3мм/час
• Эритроциты - 4,53млн
• Гемоглобин - 15,7
• Гематокрит - 42,1
Тромбоциты - 239тыс
6.03.02.АТ к ВИЧ, гепатиту С, сифилису – отр., HBs-Ag, НCV - отр.
Группа крови: АВ(IV), Rh+
Биохимический анализ крови:
6.03.02
билирубин - 8,3, непрямой - 8,3
АСТ - 66,7 нмоль/с*л
АЛТ - 88,9 нмоль/с*л
Мочевина крови - 3,7 (норма – 2,5-8,3ммоль/л)
Креатинин крови – 0,074 (0,044-0,106)
К - 5,0
Nа - 141,9
Глюкоза - 4,1
Диастаза мочи - 15,5 мг /с*л (4,0 - 18)
Диастаза крови - 4,2 (2,0-8,0)
Железо сыворотки – 27,2 (норма 10,6 - 28,3 мкмоль/л)
Белок сыворотки - 69(65-85г/л)
13.08.02
билирубин - 11,2 (норма 5,1-20,5), непрямой - 11,2
АСТ - 55,6 (28 - 125 нмоль/с*л)
АЛТ - 66,7 (28-190)
К - 5,5 (4,0-5,6)
Nа - 142 (130,5 - 152,2)
2.09.02
альбумин - 63,47% (53-68)
α1 - 2,53 %(1,6-4,5) α2 - 7,51% (5,7-11,5)
β - 10,73 (8,0-14,2%) γ - 15,76% (10,5 - 19,5)
13.09.02
диастаза мочи - 171 (норма до 600U/л)
Общий анализ мочи:
6.03.02
цвет - св-желтый, мутная
реакция щелочная; уд. Вес - 1019
соли - фосфаты в небольшом кол-ве
плоский и полиморфный эпителий - немного
лейкоциты - ед. в п/зр
слизь+
13.09.02
цвет - св-желтый, мутная
реакция - кислая; уд. Вес - 1017
белок, сахар, соли - отс.
Лейкоциты - ед. в п/зр; эр - не найдены
Плоский эпителий - ед. в п/зр.
Слизь - немного
Исследование иммунного статуса 2.07.02:
показатель
норма
Т-лимф(СД3+) %
49
50-70%
Абс (кл/мкл)
1176
Т-хелперы(СД4+)%
38
45-60%
Абс
912
Т-супрессоры(СД8+)%
23
20-25%
Абс
552
UPU(Т-х/Т-супр)
1,6
>1,5
В-лимф(СД22+)%
9
5-15%
Абс
216
НКК(СД16+)%
19
10-17%
Абс
456
ЦИК
20
60-78 ед.опт.пл.
IgG(мг/мл)
7,57
8,0-14,0
IgM
0,83
0,7-2,5
IgA
1,64
0,9-3,5
Заключение: Некоторое снижение относительных и абсолютных показателей Т-звена иммуннитета.
Исследование на выявление кислотоустойчивых микобактерий:
Люминесцентная микроскопия мокроты:
7.02.02 - умеренное количество
11.02 и 21.02.02 - значительное
4.04 и 29.04 - умеренное количество
с 13.06.02 - не выявляются
Посев от 7.02.02 (результат к 7.05.02): скудный рост (1-20КОЕ)
Посев 4.04 к 18.06 - микобактерии культуральным методом не выявляютя.
Посев на чувствительность к антибиотикам от 7.02.02:
антибиотик
чувствителен
Критич.конц.R
Rк мкг/мл препарата
Rк мкг/мл препарата
Стрептомицин
10
(25)!
Изониазид
(1)!
10
Рифампицин
(80)!
Этамбутол
+
5
канамицин
+
50
КЩС и газы крови:
6.03.2002
рН
РСО2
СБО
БО
ИБ
СБ
РО2
SаО2
7,41
38,6
0
48
23,8
24
96
96
Газовый состав, показатели КЩС крови в пределах вариантов нормы.
20.06.2002
рН
РСО2
СБО
БО
ИБ
СБ
РО2
SаО2
7,41
38,5
0
48
23,8
24
87
95
Умеренная гипоксемия. КЩС в пределах нормы.
Данные рентгенологического обследования
Rg грудной клетки 8.01.2002:
На обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной в прямой проекции лучами нормальной жесткости при правильном положении больного во 2 межреберье справа в кортикальной области и слева во 2-3 межреберьях, определяются фокусы ограниченного затемнения средней интенсивности, слева связанное с корнем. Легочный рисунок усилен. Корни легкого структурны, не изменены. Тень средостения не изменена.
18.05.2002:
На боковой томограмме, выполненной лучами повышенной жесткости, в верхушке правого легкого на уровне 2 ребра-2 межреберья определяется ограниченное негомогенное затемнение (с участками просветления), связанное с плеврой и корнем легкого. Корень структурен.
Компьютерная томография 25.01.2002:
В S1 справа выявляются 2 округлых образования, близко прилежащих друг к другу, диаметром по 20мм, с частично кальцинированными стенками. Вокруг - зона перифокальных фиброзных изменений с формированием плевролегочных спаек. В аксиллярном субсегменте слева – округлое образование 35*45мм с мелкими кальцинатами в стенках, внутри которого четко прослеживается бронх, связанное с корнем легкого и плеврой. Вокруг – на фоне нежных фиброзных изменений видны мелкие очаги до 2-3мм. В легочной ткани верхних долей обоих легких, но больше слева в S1-2, справа в S2 в околоплевральных участках– несколько очагов от 5 до 10 мм разной плотности. Окружающие легочные поля без особенностей. Лимфатические узлы не увеличены. Костные структуры не изменены.
Заключение: Туберкулемы верхних долей обоих легких с признаками дренирования слева в фазе обсеменения.
18.05.2002:
Слева в S1-2 образование 24*21 с четкими контурами, в окружающей ткани – очаги 6-9мм. В S1правого легкого – фокус 26*16мм, связанный с плеврой и тень 24*18мм с серповидным просветлением – распад.
21.07.2002:
В S1 сегменте правого легкого – образование 20*14мм с участками обызвествления, дренирующееся бронхом (распад!). В легочной ткани верхней доли – тени до 7мм. В S1-2 левого легкого – полость распада 20*14мм, стенки 2-7мм.
9.09.2002:
В верхней доле правогоS2 легкого – образование 19*14мм с неоднородной структурой, дренирующееся бронхом, связанная с плеврой вокруг – единичные очаги до 7мм в диаметре. В верхней доле левого легкого S1-2– тонкостенная полость 13*8мм, связанная с корнем легкого и плеврой, единичные очаги до 9 мм. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Свободной жидкости в плевральной полости не определяется. Органы средостения срединны.
Заключение: Инфильтративный туберкулез в фазе распада (округлый инфильтрат) верхних долей обеих легких.
Данные бронхоскопии и функциональных исследований
Бронхоскопия 14.03.2002:
Слизистая оболочка трахеи и бронхов правого легкого без воспалительных изменений. Слизистая оболочка ЛВДБ умеренно гиперемирована и отечна, из его просвета дорожкой выделяется гнойный секрет. Смыв на грибы и иммунологию. Щипцевая биопсия из устья ЛВДБ на грибы.
Заключение: Дренажный гнойный эндобронхитIстепени.
Патогистологическое исследование:
Белесоватый кусочек ткани 0,01см3. Туберкулез бронха. Элементов гриба не найдено.
Микология БАЛЖ:
Рост и серологические реакции на антиген дрожжеподобных и плесневых грибов отр.
Бронхоскопия 4.06.2002:
Слизистая оболочка трахеи и бронхов обоих легких розовой окраски, без воспалительных изменений. Все видимые бронхи свободно проходимы. Смыв на грибы и иммунологию. Щипцевая биопсия на грибы.
Заключение: Клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ и дренажного гнойного эндобронхита Iстепени.
Патогистологическое исследование:
Белесоватый кусочек ткани 0,01см3. Эндобронхит с явлениями гиперсекреции. Микотические высыпания отсутствуют. В препарате определяются пласты бронхиального эпителия с нейтрофильно-лимфоцитарной инфильтрацией и участками фиброза. Элементы гриба и туберкулезные гранулемы не найдены.
ФВД
6.03.2002. ЖЕЛ в пределах нормы. Определяется умеренное нарушение проходимости периферических воздухоносных путей. Вентиляционная способность легких умеренно снижена.
20.06.2002. Спирографические показатели вентиляционной функции легких в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, скоростные показатели проходимости воздухоносных путей ближе к нижней границе. Умеренное нарушение проходимости периферических воздухоносных путей.
УЗИ органов брюшной полости 15.03.2002:
Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенна, не изменена. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, полипов нет, содержимое нормальной эхогенности. Гепатикохоледох - 4мм. Вены портальной системы: v.porta-11,2мм; v.lien-7,2мм; vv.hepaticae-N; v.cava inf.-N. Поджелудочная железа несколько гиперэхогенна, контуры ровные. Головка - 20,3мм;тело - 10,4мм; хвост - 15,8мм. Селезенка не увеличена, обычной эхогенности, без очаговых изменений. Брюшной отдел аорты без особенностей. Почки - положение обычное, контуры ровные, очаговые изменения отс.
Размеры: правая 101,6*50,2; ЧЛС 15,9мм; левая 107,6*52,1мм; ЧЛС 18,5мм.
ЭКГ6.03.2002:
ЧСС: 67-75. Ритм синусовый, умеренная синусовая аритмия. Левограмма. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка, замедление внутрипредсердной проводимости. Рубец боковой стенки ЛЖ?.
Консультация ЛОР 14.03.2002:
Аудиометрия в пределах возрастной нормы. Противопоказаний к назначению стрептомицина нет.
Диагноз "туберкулез"поставлен на основании:
• Данных анамнеза жизни: указание на длительный контакт с больным предположительно открытой формой туберкулеза, а также наличия социальных и медико-биологических факторов риска
• Истории развития заболевания: выявление на фоне вирусной инфекции, вечерний субфебрилитет, отсутствие динамики рентгенологической картины от применения антибактериальной терапии в течение 20 дней, эпизоды кровохарканья (при исключении рака легкого)
• Данных физикального обследования - уменьшения высоты стояния верхушек и сужение полей Кернига, притупление перкуторного звука над легочными полями при удовлетворительном состоянии больного
• Данных лабораторного исследования: при недостаточно эффективном лечении - снижение лимфоцитов и повышение уровня моноцитов
• Данных рентгенологического исследования: локализация процесса в верхушках обоих легких
• Диагноз верифицирован микробиологически – посев и бактериоскопия мокроты, а также при ранних исследованиях биоптата стенки бронха – туберкулезные гранулемы(в настоящее время туберкулез бронха излечен)
Форма туберкулеза - инфильтративный(круглый инфильтрат) определена на основании:
• Жалоб больного на: нерезко выраженный интоксикационный синдром (недомогание, вечерний субфебрилитет)
• Данных анамнеза: при бронхоскопии в марте -туберкулезный эндобронхит дренирующего образование бронха
• Данный осмотра: ограниченные участки притупления перкуторного звука над легочными полями
• Данных рентгенологического исследования– округлые затемнения средней интенсивности 20 и более мм в диаметре с дорожкой к корню легкого, частичная кальцинация очагов
Стадия распада и обсеменения диагностирована на основании:
• Данных анамнеза: до июля – бактериовыделение, свидетельствующее о наличии распада
• Данных физикального обследования: влажные хрипы после покашливания в межлопаточной области, больше слева
• Данных рентгенологического исследования – негомогенные затемнения с участками просветления, преобразующиеся в очаги с полостью, мелкие очаги в окружающей легочной ткани
МБТ(-)по данным бактериоскопического (с июня 2002 года) исследования(люминесцентная бактериоскопия), а также по данным культурального исследования (18.06.02 – рост МБТ отс.).
Мультирезистентность– по данным культурального исследования от 17.02.02 – резистентность к 3-м основным противотуберкулезным препаратам.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Инфильтративный туберкуле верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения, МБТ(-), Мультирезистентность.
Хронический обструктивный бронхит.
Дифференциальный диагноз:
Туберкулез и периферический рак легкого и метастазы злокачественных опухолей других локализаций
Объединяет заболевания факторы риска (ХНЗЛ, курение), изменяющие местную иммунологическую реактивность, постепенное развитие симптомов, однако в данном случае при цитологическом и гистологическом исследовании атипических клеток не обнаружено, наблюдается положительная динамика на противотуберкулезной терапии, на этом фоне больной поправился на 5 кг, рентгенологическая картина постепенно прогрессивно улучшается, состояние больного улучшается, тогда как при злокачественных новообразованиях при таких же макроскопических характеристиках наблюдалось бы прогрессивное ухудшение, опухолевая кахексия и т.п.
Туберкулез и киста легкого
При наличии кисты полость распада имела бы четкие границы, с одинаковым наружным и внутренним контурами, положительной динамики от противотуберкулезной терапии не наблюдалось бы, в окружающей образование ткани не должно было бы быть очаговых изменений.
Туберкулез и абсцедирующая пневмония
Начало заболевания не такое острое, при наличии достаточно обширных изменений на рентгенограмме состояние больного удовлетворительное, лихорадка отсутствует, как и выделение гнойной мокроты. Кроме того, на фоне лечения антибиотиками широкого спектра динамика рентгенологических изменений была неудовлетворительной, в отличие от реакции на применение противотуберкулезной терапии. Для неспецифической пневмонии более характерно поражение нижних, а не верхних долей легкого, кроме того, кальцификация очагов – признак специфического процесса в легких. При исследовании мокроты неспецифическая бактериальная флора, в отличие от МБТ не обнаруживается.
Туберкулез и эозинофильный инфильтрат
В гемограмме в данном случае отсутствует эозинофилия, окружающая легочная ткань изменена, что не характерно для эозинофильного инфильтрата. Недостаточно быстрая регрессия рентгенологических изменений, необходимость противотуберкулезной терапии для появления положительной динамики, наличие в мокроте не эозинофилов, а МБТ позволяют исключить диагноз эозинофильного инфильтрата.
Туберкулез и инфаркт легкого
Сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут привести к тромбоэмболии сосудов легких у данного больного не отмечается. В отличие от инфаркта легкого в этом случае заболевание начиналось достаточно постепенно, отсутствуют боли в груди, нет значительной дыхательной недостаточности, присутствуют очаги бронхогенного обсеменения, на ЭКГ отсутствуют признаки легочного сердца.
Туберкулез и актиномикоз легкого
При актиномикозе больных беспокоят упорные боли в груди, фокусы локализуются преимущественно в нижних отделах, возможно формирование свищей с выделением гноя, в данном случае также не обнаруживаются элементы гриба в мокроте и биоптате, имеются очаги бронхогенного обсеменения, при назначении противотуберкулезных препаратов отмечается прекращение прогрессирования и положительная динамика процесса.
План лечения больного
y Этиотропная терапия. Должна проводиться желательно 4-мя препаратами, для предотвращения развития дальнейшей лекарственной устойчивости МБТ. Поскольку препараты первого ряда и ряд препаратов второго ряда неэффективны, рекомендуется применение этамбутола в сочетании с канамицином, пиразинамидом (воздействие на внутриклеточные МБТ), протионамидом и циклосерином. Возможно также добавление в схему лечения новых противотуберкулезных препаратов, таких, как микобутил (препарат на основе рифампицина, действующие на 60% устойчивых штаммов), фторхинолоны, клофазимин, имилен. Рекомендуется повторный посев МБТ на устойчивость к антибактериальным препаратам (получение МБТ из промывных вод или с помощью биопсии трансбронхиальной).
y Патогенетическая терапия. Иммуномодуляторы для повышения активности Т-звена иммунитета (левамизол, тактивин, тималин); антиоксиданты для улучшения репарации и улучшения трофики тканей(тиосульфат натрия, вит. Е); лидазу для расщепления гиалуроновой кислоты и , следовательно, рассасывания рубцовой ткани.
y Симптоматическая терапия. Витаминотерапия, так как при развитии туберкулезной интоксикации и лечении определенными противотуберкулезными препаратами развивается авитаминоз– чередование комплексов вит. С и В6, с вит. В1 и В12;десенсибилизирующие препараты (соли кальция), для снижения побочных явлений от приема специфических препаратов; кокарбоксилаза и АТФ для активизации энергетического обмена.
y Коррекция гомеостаза: режим дня, диета, близкая к столу№11 (с повышенным содержанием животных белков, жиров и калорий), а также санаторно-курортное лечение в Крыму.
y Консультация фтизиохирурга при стабилизации процесса для решения вопроса о возможности удаления остаточных изменений в легочной ткани.
Прогноз. Возможные исходы заболевания
Для жизни при продолжении адекватной терапии и соблюдении больным рекомендаций – благоприятный.
Для выздоровления – сомнительный, однако возможный при стабилизации процесса с отторжением казеоза и фиброзом полостей распада. При незначительном объеме даже 2-стороннее поражение можно лечить хирургически – при формировании туберкулем небольшого размера, при развитии фиброзно- кавернозного туберкулеза выздоровление возможно лишь при единичных небольших кавернах с возможностью их хирургического удаления.
Санитарно-профилактические мероприятия в туберкулезном очаге
Данный очаг относится к очагам третьей группы – потенциально опасным; больной – условный бактериовыделитель, в семье – только взрослые (жена), необходимо соблюдать все санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулеза: больной должен иметь отдельные посуду и белье, сам их мыть и стирать после предварительного обеззараживания, хранить отдельно. Ежедневно должна проводиться влажная уборка (текущая дезинфекция), с использованием хлорсодержащих дезинфектантов. Жена должна быть поставлена на учет в IV диспансерную группу наблюдения, обследоваться в диспансере 2 раза в год и химиопрофилактика этамбутолом и пиразинамидом через день (так как к препаратам первого ряда данный штамм МБТ устойчив).
Скачать историю болезни [23,5 Кб] Информация о работе