История болезни
Впервые выявленный сахарный диабет - IIб с ожирением. Первичный гипотиреоз средней степени тяжести
Скачать историю болезни [9,77 Кб] Информация о работе
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА
Кафедра эндокринологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:
Научный руководитель:
Москва – 2008 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Ф.И.О.:
Возраст: 54
Пол: женский
Семейное положение замужем
Профессия: преподаватель физики.
Дата поступления в клинику: 30.09.2002
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ НА:
· Зуд в области промежности
· Повышенное артериальное давление (до 170/100 мм рт ст)
· Полидипсию
· Сухость в ротовой полости, кожных покровов рук и ног
· Повышенную потливость
· Отечность ног в вечернее время, лица – в утреннее
· Слабость и быструю утомляемость при умеренной физической нагрузке
· Бессонницу
· Эпизодические головные боли
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
В январе 2002 года отметила появление зуда в области промежности. В этот же период отметила повышение артериального давления до 180/110 мм рт ст, сопровождающееся головными болями. При этом самостоятельно принимала «Энап» по одной таблетке в день, но никаких улучшений не наблюдала. Возникновение слабости, нервозности, повышенной утомляемости, увеличение массы тела было расценено больной как «естественные признаки климакса».
В сентябре после очередного резкого повышения уровня артериального давления до 190/110 обследовалась по месту жительства, где была обнаружена гипергликемия - 16,7 ммоль/л. После чего была направлена в клинику эндокринологии с целью подбора корригирующей терапии.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ:
Больная родилась в 1948 году. В детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. В 1967 году была произведена тонзиллэктомия.
С 27 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При обострении заболевания принимает по 2 пакетика фосфалюгеля после еды 3 раза в день.
В 1979 году после длительного пребывания в Эфиопии (в течение 2,5 лет) отмечала резкое повышение массы тела (на 10 кг за год), утомляемость. В этом же году был поставлен диагноз первичный гипотиреоз. С 1979 года по 1995 год принимала тиреоидин и трийодтиронин. Однако в 1982 году из-за беременности лекарственная терапия не проводилась. С 1995 года терапия была изменена, и пациентка принимала L-тироксин по 100 мкг (во время еды).
При прохождении специализированных курсов по раздельному питанию в 1995 году больная потеряла 12 кг массы тела, после которых весила 85 кг. Этот вес сохранялся на протяжении 1 года. Однако к 2001 году отмечала повышение массы тела на 20 кг, вплоть до 111 кг, в результате бесконтрольного питания (со слов больной).
В 1997 году была произведена операция по удалению очагов глубоких микозов в подмышечной впадине.
В течение последних двух лет жалуется на боли за грудиной колющего характера, возникающие на фоне эмоционального стресса, резкого изменения погоды. Приступы купируются прекращением какой-либо деятельности, отдыхом, нитросорбитом. На представленных при госпитализации ЭКГ наблюдаются признаки перенесенного инфаркта миокарда.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
Мать страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отец страдал болезнью Паркинссона и рассеянным склерозом. Анамнез кровных родственников никакими эндокринологическими заболеваниями не отягощен.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Общее состояние больной удовлетворительное; сознание ясное, положение больной активное; телосложение гиперстеническое: рост 168 см, вес 96 кг, ИМТ=34. ЧДД = 18 в мин, АД = 155/90 мм рт ст.
Окраска кожных покровов бледная, влажность и потливость кожи повышенная. Под молочными железами и в подмышечной впадине выявлена опрелость. На голени наблюдаются гиперпигментация, телеангиоэктазы. Развитие подкожной жировой клетчатки по женскому типу. Выявлены отеки голени.
При осмотре передней поверхности шеи наблюдалось увеличение щитовидной железы 1 степени. Экзофтальма не наблюдалось.
При исследовании дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем никаких патологий не обнаружено.
При физическом обследовании пищеварительной системы был обнаружен налет на языке.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Лабораторные исследования:
1. Общий и биохимический анализ крови
2. Общий и биохимический анализ мочи
3. Исследование гормонов щитовидной железы
Инструментальные исследования:
1. УЗИ щитовидной железы, поджелудочной железы, почек
2. ЭКГ
3. Гастродуоденоскопия
4. Рентгеноскопия органов грудной клетки
Рекомендуется осмотр офтальмолога, дерматолога, кардиолога.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Результат
Норма
Глюкоза
227 мг/дл
70-110 мг/дл
HbA1c
9,1 %
3-6 %
ТТГ
1,42 МЕ/л
0,25-4 МЕ/л
ТАГ
34 мг/дл
50-150 мг/дл
Азот мочевины
22 мг/дл
10-20 мг/дл
Общ. холестерин
258 мг/дл
150-250 мг/дл
ЩФ
103 ЕД/л
32-92 ЕД/л
УЗИ щитовидной железы:
Объем щитовидной железы = 15,7 см3
Правая доля = 17+20+52 мм
Левая доля = 15+21+44 мм
Перешеек = 3,6 мм
Контуры железы ровные, нечеткие, эхогенность понижена, структура диффузно неоднородна.
Осмотр офтальмолога:
Ангиопатия сетчатки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
· Впервые выявленный сахарный диабет – IIб с ожирением
· Первичный гипотиреоз средней тяжести
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
· Принимая во внимание, наличие у больной гипергликемии (12,6 ммоль/л), избыточной массы тела (ИМТ=34), эссенциальной артериальной гипертензии, отсутствие очевидных причин нарушения углеводного обмена, можно поставить диагноз - сахарный диабет – II б (с ожирением). В подтверждение данного диагноза указывают совокупность клинических и лабораторных признаков: зуд в области промежности; полидипсия; сухость ротовой полости, кожных покровов рук и ног; уровень гликированного Hb равен 9,1%; повышение показателей уровня общего холестерина и ТАГ.
· На основании данных о повышенном уровне ТТГ (со слов больной) в 1979 году был диагностирован первичный гипотиреоз, что и подтверждалось характерной клинической картиной: значительное увеличение массы тела (на 10 кг за год); повышенная утомляемость без всяких физических нагрузок.
ТЕРАПИЯ:
· Рациональное питание:
1. Необходимо соблюдать режим частого дробного питания (до 5-6 приемов пищи)
2. Энергетическая ценность не должна превышать 1630 ккал/сут
3. Рекомендуемое соотношение углеводов, белков, жиров = 50%:20%: 30%
4. Ограничение потребления простых легкоусвояемых углеводов, жиров и холестерина. Суточное потребление холестерина не должно превышать 300 мг. Предпочтительнее употреблять рыбные продукты.
5. Рекомендуется употреблять продукты с повышенным содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, отруби).
6. Избегать приема сластей, сладких напитков, запеченных и сушеных фруктов, винограда, а также алкоголя.
· Дозированная физическая нагрузка
· Медикаментозное лечение сахарного диабета - II
7. «Амарил» -- по 1 таблетке за 30 минут до завтрака
· Медикаментозное лечение артериальной гипертензии
8. «Энап» -- по 1 таблетке утром
9. «Арифон» – по 1 таблетке утром
· Медикаментозное лечение первичного гипотиреоза
1. L-тироксин – по 1 таблетке за 30 минут до завтрака
ОБОСНОВАНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ:
1. Была назначена терапия «амарилом», так как данный препарат не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему, что необходимо учитывать в данном случае; данные ЭКГ указывают на возможность наличия перенесенного инфаркта миокарда.
2. Применение антигипертензивных средств из групп диуретиков («арифон») и ингибиторов АПФ («энап») основываются на данных (не уточненных) о перенесенном инфаркте миокарда. Одним из возможных показаний для применения диуретиков является артериальная гипертензия, сопровождающаяся сахарным диабетом. Изолированный прием «энапа» не оказывал гипотензивного действия, вследствие этого и была применена сочетанная терапия ингибитора АПФ с диуретиком.
3. При первичном гипотиреозе показана заместительная терапия L-тироксином. Доза определялась из расчета 1,6 мкг/кг. Однако при ожирении расчет ведется на 1 кг идеальной массы тела.
Скачать историю болезни [9,77 Кб] Информация о работе