История болезни
Беременность 38-39 недель. Предвестники родов. III своевременные индуцированные роды
Скачать историю болезни [8,83 Кб] Информация о работе
Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии МПФ
(перинатальный центр для беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при Городской клинической больнице № 67)
История родов
Выполнила:
2009г.
1. Г. А. А., 27 лет
2. домохозяйка
3. условия труда удовлетворительные, профессиональных вредностей нет
4. наблюдение в женской консультации, обследование в ГКБ №70 в III триместре беременности
5. дата поступления в акушерский стационар 2.09.2009г. 14.45, направлена с.п. № 38
6. способ санитарной обработки – частичная (мытье, бритье наружных половых органов и промежности)
7. причина поступления – прелиминарные схватки (редкие, нерегулярные, через 12-15’ по 15-20”, слабые.)
8. предполагаемый срок родов по дате последней менструации (05.12.08) – 12.09.09.
9. анамнез (общий и акушерский):
а) наследственные заболевания не выявлены.
б) перенесенные заболевания – в/оспа, ОРВИ, в 1998г. диагностированы врожденный порок сердца, диффузный зоб I ст.
в) менструальная функция: время наступления первой менструации 12 лет, продолжительность цикла 28 дней, безболезненные, последняя менструация 05.12.08.
г) половая функция: начало половой жизни с 15 лет, первый брак, муж 30 лет, здоров.
д) детородная функция: беременности – I. 1998г. – своевременные роды р/д №67, II. 2003г. – своевременные роды ГКБ №15, III. 2003 г. – м/аборт, IV. 2008г. – м/аборт, V. настоящая.
е) гинекологические заболевания отрицает
ж) течение настоящей беременности: I триместр – без осложнений, II триместр – без осложнений, III триместр – обследование в ГКБ №70 по поводу ВПР. Прибавка в весе за весь период беременности 15 кг.
10. данные объективного исследования
а) общий статус: нормостенического телосложения, рост 163 см., вес 65 кг. Ревматизм на фоне комбинированного порока сердца, стеноз слева, АД – 100/75 мм.рт.ст., пульс – 72 уд/мин ритмичный. Легкие, органы желудочно-кишечного тракта, мочевой системы - без патологии. Сознание ясное, адекватна, ориентирована во времени и пространстве, контактна, сон не нарушен.
б) акушерское исследование:
1) размеры таза: D. spinarum – 25. D. cristarum – 22. D. trochanterica –20. Conjugata externa – 20. Окружность живота – 96 см. Высота стояния дна матки – 31 см.
2) характер родовой деятельности на момент поступления – схватки редкие через 12-15’ по 15-20”, слабые.
3) на момент поступления: положение плода продольное, предлежание – затылочное, головка плода прижата к входу в малый таз. Предполагаемый вес плода по Лебедеву – 2980 г +_100г.
4) сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140’.
5) данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки центрирована, длиной 1,5 см. Цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел. Головка прижата к входу в малый таз. Выделения из половых путей умеренные, светлые, без запаха.
6) диагноз при поступлении: беременность 38-39 нед. Предвестники родов. III своевременные индуцированные роды, многоводие.
7) тактика ведения родов: роды вести через естественные родовые пути, при необходимости родовозбуждение и эпидуральная анестезия в 1 периоде родов, профилактика кровотечения в 3 периоде родов.
11. течение первого периода родов: 16.09.09 в 8.00 произведена амниотомия, излилось примерно 1000мл. светлых околоплодных вод. Схватки начались в 8.30, через 5-6’, длительностью 30-35”, ритмичные. Общее состояние роженицы удовлетворительное, АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 80 уд./мин.Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. Отеков нет. Было проведено обезболивание в родах – эпидуральная анестезия. Полное открытие шейки матки к 12.20.
12. течение второго периода родов: начало потуг в 12.30., введение энзапроста 5,0 в/в для стимуляции родовой деятельности в 12.40. Ведение родов через естественные родовые пути. В 12.45 врезывание и прорезывание головки, акушерское пособие при головном предлежании (профилактика преждевременного разгибания головки, уменьшение напряжения тканей промежности, регулирование потуг, освобождение плечевого пояса и рождение туловища), рождение младенца в 12.50 (мальчик, живой, 3460/51 см. Апгар 8-8), осложнения в родах - обвитие пуповиной по типу портупеи.
13. течение третьего периода родов: через 10 мин. появились признаки полного отделения плаценты (признак Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром кисти на надлобковую область – отсутствие втяжения пуповины, признак Альфельда - лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 6-8 см.). Послед родился в 13.00. При осмотре – плацента вывернута наружу своей плодовой поверхностью – механизм отделения по Шультце, место разрыва оболочек – центр, перфорирована, оболочки выделились все. Кровопотеря 200,0. С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде введение метилэргометрина в/в.
14. при осмотре мягких родовых путей (промежности, влагалища, шейки матки) травм не выявлено.
15. характеристика новорожденного: крик сразу, цвет кожи - розовый, активные движения, вес 3460г., рост 51 см. Состояние по шкале Апгар 8-8. Произведен первичный туалет в родильном зале: отсос слизи электроотсосом, профилактика бленнореи – закапывание в глаза раствора сульфацила натрия, первичная и окончательная обработка пуповины, туалет кожи – обтирание вазелиновым маслом, пеленание.
16. течение раннего послеродового периода: кожные покровы розового цвета, АД 110/75 мм.рт.ст., пульс 75уд/мин, мониторированное измерение АД, пульса с целью контроля за сердечной деятельностью при наличии ВПР. Высота стояния дна матки 16 см, в тонусе. Кровянистые выделения в умеренном количестве. При течении послеродового периода без осложнения выписка рекомендована на 5-7 день после родов.
17. резюме родов: продолжительность родов: 1 период - 3ч 50, 2 период - 20 мин., 3 период - 10 мин. Общая продолжительность - 4ч.20, безводный промежуток – 4ч.40. Роды своевременные индуцированные. Осложнения в родах – многоводие, вторичная слабость родовой деятельности, обвитие пуповиной по типу портупеи. Пособия в родах – амниотомия, стимуляция родовой деятельности энзапростом 5,0 в/в. Обезболивание в родах – эпидуральная анестезия. После выписки из стационара рекомендовано наблюдение в районной поликлинике.
Скачать историю болезни [8,83 Кб] Информация о работе