История болезни
Язва сочетанной локализации. хроническая язва двенадцатиперстной кишки, язва тела желудка
Скачать историю болезни [28,3 Кб] Информация о работе
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедрой – доцент
История болезни №
ФИО больного:
Клинический диагноз: язва сочетанной локализации: хроническая язва двенадцатиперстной кишки, язва тела желудка.
Куратор:
Группа 305, 3 курс, лечебный факультет
Преподаватель: доцент
Время курации: 31.03.03., 07.04.03.
Паспортные данные
ФИО:
Возраст: г.р.1955, 47 лет
Семейное положение: замужем
Место работы и должность: не работает
Место жительства:
Поступила: 27.03.03 по направлению поликлиники
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь желудка, обострение
Клинический диагноз: язва сочетанной локализации: хроническая язва 12-перстной кишки, язва тела желудка.
Жалобы больной
Система пищеварения: жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие через 6 часов после еды и прекращающиеся после приёма пищи. Боли средней интенсивности, тупые, ноющие. Уменьшение болей наступает после приема антацидов, после еды. Жалобы на тошноту, сниженный аппетит, неприятный привкус во рту, запоры.
Со стороны других систем жалоб не предъявляет
Дополнительные жалобы: головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость,
Anamnesis morbi
Считает себя больной с октября 1996 года, когда среди полного здоровья появились ноющие боли в эпигастрии, возникающие после приёма пищи и сопровождающиеся тошнотой. Обратилась в поликлинику, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз: гастрит. Назначена терапия: Церукал, Но-шпа, Метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В апреле 1999 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; тошнота, однократная рвота желудочным содержимым; сильные головные боли, слабость. Поступила в БСМП. В результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки 0,5х1,0 см; было произведено УЗИ органов брюшной полости (со слов больной - изменений не выявлено). Была назначена терапия: Вентер, Метацин (или Альмагель), Солкосерил в/м, Алоэ в/м, Глюкоза, сок алоэ и мед 1:1, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие ночью.
Лечилась самостоятельно, принимала Фамотидил по 1 таблетке 3 раза в день за 0,5 часа до еды, отвар льняного семени.
24.01.2003 после сильного стресса появились сильные боли в эпигастрии, тошнота. Была вызвана скорая помощь, больная направлена в 6 ГКБ, откуда была выписана 29.01.03.
19.03.03 – плановая ФГДС, на основании которой был поставлен диагноз: недостаточность кардии; хронический гастрит в стадии обострения; язва пилорического отдела желудка, хроническая в стадии обострения; хроническая язва луковицы ДПК в стадии частичного заживления; умеренная рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной области; подозрение на дивертикул постбульбарного отдела ДПК. По результатам исследования направлена для прохождения стационарного лечения в гастроэнтерологическое отделение 6 ГКБ.
Anamnesis vitae
1. Физическое и интеллектуальное развитие
Родилась 17.07.1955 г. в срок вторым ребёнком в семье. Беременность протекала без осложнений. Роды физиологические. Вскармливалась грудью. Ходить начала в 1 год, говорить в 1,5 года. В детстве перенесла ветряную оспу, коклюш. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. Образование средне-специальное. Спортом не занималась.
Месячные с 12 лет, цикл 28 дней, установился сразу. Двукратное невынашивание беременности (в 20-25 лет). Роды в 29 и 31 год (все - кесарево сечение). Заболеваний женской половой сферы не выявлялось. В данное время – климактерические изменения.
Вредные привычки: употребление острой, солёной пищи.
Перенесенные заболевания: коклюш, ветряная оспа, ОРВИ. Операции кесарева сечения (в 29 и 31 год). Установлено опущение правой почки (протекает бессимптомно, больную не беспокоит). Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
2. Материально-бытовые условияхорошие, проживает в отдельной 2х-комнатной квартире общей площадью 53 м2(жилая площадь 23 м2) со всеми удобствами. Замужем, живет с мужем (дети живут отдельно). Не работает (обеспечивает муж). Питание 3х-разовое, нерегулярное. Пища принимается быстро, пережёвывается удовлетворительно. Горячая пища, напитки принимаются умеренно горячими. Свежих овощей и фруктов получает достаточно.
Просыпается и встаёт около 9-00, ложится спать около 22-00. Вид деятельности – работа по дому (домохозяйка). Личная гигиена соблюдается.
3. Экспертно-трудовой анамнез.Трудовая деятельность с 17 лет. Работала в столовой поваром до 1996 г. Рабочий день – 9-часовой без перерыва на обед. Работа дневная: с 8-00 до 17-00. Темп работы напряжённый, работа ответственная. По состоянию здоровья перешла на должность посудомойки. В январе 2003 года уволилась в связи с болезнью.
За последний год на больничном листе провела 11 дней (грипп).
4. Аллергологический анамнез: без особенностей
5. Наследственный анамнез: сходных по клинике заболеваний у родственников не выявлено. Наследственные заболевания в семье отсутствуют.
Status praesens objectivus
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное, выглядит старше своих лет. Телосложение нормостеническое. Рост 160 см, вес 78 кг. Осанка правильная. Походка обычная. Температура тела 36,6 0С. Кожа бледновата, покрыта пигментными пятнами,суховата. Сыпи нет. Тургор снижен, кожный покров морщинистый. Видимые слизистые и коньюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Оволосение по женскому типу. Выпадение волос физиологическое. Волосы с проседью. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, неравномерно, места наибольшего отложения жира – бёдра и живот. Толщина кожной складки у рёберной дуги 5 см, около пупка – 8 см. Периферических отёков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. По средней линии живота ниже пупка – зрелый послеоперационный рубец.
Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила снижена. При пальпации и активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.
Кости. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.
Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны. Тест бокового сжатия – 0 баллов.
Система органов дыхания
1. Осмотр грудной клетки:грудная клетка нормостеническая, симметрична, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.
2. Пальпация грудной клетки.Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
3. Перкуссия
1. Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.
2. Топографическая перкуссия:
справа
слева
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди
3,5 см
3,5 см
Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига (см)
4 см
4,5 см
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям
l. parasternalis
5 ребро
-
l. medioclavicularis
6 ребро
-
l. axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l. axillaris media
8 ребро
9 ребро
l. axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l. paravertebralis
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно
l. medioclavicularis
3/3/6
-
l. axillaris media
4/4/8
3/4/7
l. scapulars
3/3/6
3/3/6
4. Аускультация лёгких.
1. Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
2. Сравнительная аускультация голоса (бронхофония) – отрицательная.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сосудов шеи:сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.
Осмотр области сердца: сердечный горб не виден. Верхушечный толчок не виден.
Пальпация сердечной области.Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см2. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация аорты в эпигастрии определяется, печень не пульсирует.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):
Межреберье
справа
слева
2
2,5 см
2,5 см
3
3,5 см
4 см
4
3,5
-
5
-
8,5 см
Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
· Правая – 4 межреберье по левому краю грудины
· Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
· Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке сердца не изменено. Акцент II тона на аорте. Ритм правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются.
Исследования сосудов
Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.
Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 80 в минуту, наполнение хорошее, пульс равномерный, величина пульсовых волн одинаковая. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.
Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.
АД 130/90 на обеих руках
Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта.Дёсны не изменены. Зубная эмаль жёлтая, зубы кариозные, в десневых карманах значительное количество налёта. Язык суховат, обложен белёсым налётом (географичский). Слизистая полости рта розовая, суховата. Зев и глотка – без изменений. Нёбные миндалины не гипертрофированы, поверхность розовая.
Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 105 см. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет.
Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.
Глубокая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.
Нижняя граница желудка - большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.
Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.
Поперечная ободочная кишка – пальпируется на 2 см ниже большой кривизы желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.
Перкуссия живота. При перкуссии живота - тимпанический звук. Жидкости в брюшной полости нет.
Аускультация живота.При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.
Печень: осмотр области печени – видимого выбухания нет.
Перкуссия печени:
Верхняя граница
Нижняя граница
l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра
l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро
l. axillaris anterior dextra – 7 ребро
l. mediana anterior – 4 см ниже мечевидного отростка
l. parasternalis dextra – на 1 см ниже края рёберной дуги
l. mediaclavicularis dextra – край рёберной дуги
l. axillaris anterior dextra- 10 ребро
Размеры печени по Курлову:
l. mediaclavicularis dextra
10 см
l. mediana anterior
9 см
Левая рёберная дуга
8 см
Пальпация печени: нижний край не выходит из-под края рёберной дуги по средне-ключичной линии, безболезненный. Консистенция печени нормальная, поверхность гладкая, ровная.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье и Мюсси отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.
Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см.
Пальпация селезёнки: не пальпируется.
Система мочеотделения
Осмотр области почек:гиперемии и припухлости в поясничной области нет.
Пальпация почек. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон.
Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Кроветворная система
Пальпация лимфатических узлов: не пальпируются, область их безболезненна. Проба щипка
отрицательная. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет.
Нервная система
Настроение хорошее. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. Поза Ремберга – устойчивая. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены.
Вегетативная сфера: дермографизм белый, нестойкий, неотёчный. Гипергидроза нет.
Рецепторная сфера: зрение 1,0/1,0, слух не снижен. Обоняние в норме. Болезненность по ходу тройничного нерва отсутствует. Болевая и температурная чувствительность в норме. Ригидность мышц затылка не выявляется.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1. 28.03.03. Общий анализ крови
Эритроциты 4,42*1012
Hb 117 г/л
Лейкоциты 4,1*109
Базофилы - 0
Эозинофилы – 0
Ю, Пал – 0 %
Сегм – 61 %
Лимфоциты – 34 %
Моноциты – 4 %
СОЭ – 23 мм/час
2. 28.03.03. Общий анализ мочи
Плотность 1016
Реакция нейтральная
Мутность: прозрачная
Цвет: светло-жёлтый
Белок - -
Сахар --
Эритроциты --
Лейкоциты - 2-4 в поле зрения
Эпителий – плоский, 2-4 в поле зрения
3. 28.03.03.Биохимический анализкрови
Мочевина 5,1 ммоль/л
Общий белок 68 г/л
Холестерин 3,9 ммоль/л
Бета-липопротеины 23 ед.
Глюкоза 5,5 ммоль/л
Общий билирубин 10,1 мкмоль/л
АлАТ 11 ед/л
АсАТ 19 ед/л
Амилаза 88 ед/л
Щелочная фосфатаза 122 ед/л
Гамма-ГТП 27 ед/л
Калий 4,2 ммоль/л
Натрий 142 ммоль/л
Хлор 97 ммоль/л
Общее железо 19,2 ммоль/л
4. 20.03.03. ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 80 уд. в мин. Положение ЭОС нормальное.
5. 20.03.03. Рентгенограмма грудной клетки:патологических теней не выявлено. Корни структурны, синусы свободны. Конфигурация сердца нормальная.
6. 19.03.03. ФГДС (на базе МДЦ)
Пищевод проходим, слизистая его розовая. Кардия смыкается не полностью. Желудок удлинён, воздухом расправляется. Просвет достаточный. Содержимое мутное, с примесью светлой желчи, слюны, слизи, количество малое. Складки слизистой продольные, перистальтика живая. Слизистая розовая, рыхлая, гиперемирована умеренно, диффузно в антральном отделе, очагово – в теле желудка. Биопсия 1 из антрума и тела – 3 кусочка.
Привратник деформирован, умеренно проходим, слизистая воспалена, гиперемирована, отёчна. По краю привратника на нижней стенке определяется язвенный дефект: плотный, 0,3х0,4 см, продолговатой формы, дно покрыто фибрином, края плотные, неровные. Окружающая слизистая инфильтрирована, воспалена. Биопсия 2 из язвы – 3 кусочка. Направлена на цитологическое исследование.
Луковица ДПК больших размеров, воздухом расправляется, умеренно деформирована. Слизистая рыхлая, гиперемированная, отёчная. В области основания на нижне-передней стенке – язвенный дефект: плоский, 0,4х0,3 см, неправильной формы, дно покрыто фибрином. Края плоские, ровные, с явлениями рубцевания. Окружающая слизистая воспалена, контактно кровоточила.
Постбульбарный отдел проходим, однако осмотреть не представляется возможным из-за беспокойного поведения пациентки и возможного наличия дивертикула ДПК с остатками пищи.
Заключение: недостаточность кардии; хронический гастрит в стадии обострения; язва пилорического отдела желудка, хроническая в стадии обострения; хроническая язва луковицы ДПК в стадии частичного заживления; рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной области умеренная; подозрение на дивертикул постбульбарного отдела ДПК.
7. 19.03.03. Ответ на биопсию.
Заключение:
1. Хронический гастрит, антральный и тела желудка. Степень активности и лимфоидная инфильтрация умеренные.
2. Гастрит хронический антральный. Степень активности и лимфоидная инфильтрация умеренные.
Helicobacter pylori ++
Обоснование диагноза
На основании жалоб (на тупые ноющие средней интенсивности боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в поясничную область, облегчающиеся после приема пищи; тошноту; запоры), данных anamnesis morbi (с осени 1996 года тупые, непрекращающиеся боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; в апреле 1999 г. – ФГДС - впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки, УЗИ органов брюшной полости (со слов больной) - изменений не выявлено; на фоне противоязвенной и общеукрепляющей терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие ночью; обострение 24.01.2003 после сильного стресса, лечилась в 6 ГКБ; 19.03.03 – плановая ФГДС – выставлен диагноз язвы пилорического отдела желудка, хронической в стадии обострения; хронической язвы луковицы ДПК в стадии частичного заживления; направлена в 6 ГКБ); данных объективного осмотра (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области), можно поставить диагноз: язва сочетанной локализации: хроническая язва 12-перстной кишки, язва тела желудка.
План лечения
1. Омепразол 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды
2. Гефал 1 дозированная ложка 3 раза в день через 1,5 часа после еды
3. Метаклопрамид по 1 таблетке 3 раза в день за 1 час до еды
4. Глюкоза 5% 400 мл + инсулин 4 ЕД внутривенно капельно
5. Фитотерапия
6. Дарсонвализация волосистой части головы и воротничковой зоны
7. Диета
Дневник
07.04.03. Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на незначительные тупые боли в эпигастрии; на плохой аппетит, тошноту, запоры, головные боли, слабость.
Объективно: температура 36,6 оС. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Язык влажный, розовый. Тоны сердца ясные, звучные, соотношение тонов на верхушке сердца сохранено, акцент II тона на аорте. АД 130/95 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Пульс ритмичный, 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.
Скачать историю болезни [28,3 Кб] Информация о работе