История болезни
Хронический катаральный ринит

Скачать историю болезни [8,44 Кб]   Информация о работе

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ОТОЛАРИНГОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Курировал:

Проверил:

МОСКВА, 2008

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О:

Дата и время поступления в стационар 14.03.02.

Дата рождения:1984 г.

Возраст:17 лет

Профессия:студентка

Место жительства:г. Москва.

Жалобы при поступлении:

1 Больная предъявляет жалобы на двухстороннее затруднение носового дыхания.

2 Попеременное закладывание носа на боку.

3 Слизистые выделения из носа, сухость во рту.

4 Снижение обоняния.

Anamnesis vitae

В детстве росла и развивалась нормально. В школе от сверстников не отставала. Отмечает частые простудные заболевания в младшем школьном возрасте. Краснуха в 4 года; отит в 11 лет.

Аллергологический анамнез:Нет.

Наследственность: Отмечает аналогичные симптомы у матери.

Вредные привычки:Со слов больной наркотики, алкоголь не употребляет, не курит.

Профессиональные вредности:Нет.

Anamnesismorbi

Впервые заложенность носа отмечает после перенесенного ОРЗ 3 года назад. Температура отсутствовала. Лечилась самостоятельно галазолином по 5-6 закапываний в день в течение 1,5 месяцев с кратковременным положительным эффектом (2-4 часа действия препарата). После нескольких месяцев применения отмечает возникновение привыкания к препарату: заложенность носа стала носить постоянный характер, в связи с чем галазолин приходилось принимать постоянно. В связи с отсутствием улучшения в октябре 2001 года обратилась к отоларингологу по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз: Хронический вазомоторный ринит. Для дальнейшего обследования и лечения направлена в ЛОР-клинику ММА им. Сеченова.

Statuspraesens

На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,7 °С.

ЛОР статус:

Нос: При осмотре форма носа не изменена. Пальпация проекции выхода I-II ветвей тройничного нерва, наружного носа и области околоносовых празух безболезненна.

Риноскопия:Преддверие носа без патологических изменений; отмечается легкое искривление перегородки носа влево. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, умеренно отечная. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Обоняние несколько снижено.

Глотка:

Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин не увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются.

Ротоглотка:По задней стенке глотки определяются стекающая слизь и увеличенные лимфотические гранулы. Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Слизистая влажная, бледно-розовая. Поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются.

Гортань (непрямая ларингноскопия)

Дыхание свободное, голос звучный, синдром крепитации положительный. Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки бледные, края ровные, на вдохе расходятся в полном объеме, при фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.

Уши (АД, АS)

Ушная раковина визуально не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Кожа наружного слухового прохода без изменений, содержит умеренное колличество серы. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток молоточкапупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) определяются.

Слуховой паспорт

АД: AS:

Нет Шум в ухе: Нет

>6 метров Шепотная речь: >6 метров

← Опыт Вебера: →

+ Опыт Ринне: +

N Опыт Швабаха: N

+ Опыт Желле: +

+ Опыт Федериче: +

Звукопроводимость(С128): воздух – 60 сек.; кость – 30 сек.

Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора патологических изменений не выявлено.

Вестибулометрия:

1. Наличие головокружений: Не выявлено.

2. Спонтанный нистагм: Отсутствует.

3. Спонтанное отклонение рук: Отсутствует.

4. Пальценосовая проба: N

5. Пальцепальцевая проба: N

6. Устойчивость в пробе Ромберга: В пробе Ромберга устойчива.

7. Проба на адиадохокинез: Нормальная.

8. Прямая походка: N

9. Фланговая походка: N

10. Фистульная проба: Отрицательная.

Заключение:При исследовании вестибулярной функции патологических изменений не выявлено.

Планобследованиябольной:

1. Исследование носовых выделений на наличие эозинофилов.

2. Адреналиновая проба.

Результатыисследований:

1. Эозинофилия не выявлена.

2. Адреналиновая проба положительная.

Клиническийдиагноз:

Учитывая жалобы больной, физикальное обследование, а также лабораторные и инструментальные данные был выставлен следующий диагноз:

Хронический катаральный ринит.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз «Хронический катаральный ринит» ставится на основании жалоб больной (двухстороннее затруднение дыхания, попеременное закладывание носа в положении лежа, снижение обоняния, сухость во рту); данных физикального обследования: общее состояние удовлетворительное, температурная реакция отсутствует. При передней риноскопии выявляется умеренное увеличение нижних носовых раковин, умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки носа. При проведении фарингоскопии определяется слизь, стекающая по задней стенке глотки.

Дифференциальный диагноз:

Проводится с хроническим вазомоторным ринитом (аллергическая и нейровегетативная формы), хроническим гиперпластическим и атрофическим ринитами.

1. Хронический вазомоторный ринит

Для аллергической формы ринита характерно наличие аллергологического анамнеза, эозинофилия выделений из носа. Передняя риноскопия выявляет резко отечную слизистую оболочку бледного цвета.

При нейровегетативной форме отмечается связь с температурными колебаниями, большое количество выделений водянистого характера (симптом полотенца). Передняя риноскопия выявляет бледную, отечную слизистую с синюшними пятнами.

Для обеих форм вазомоторного ринита характерна одновременная заложенность обеих половин носа, многократное чихание.

2. Хронический гиперпластический ринит

Отличительными признаками являются одновременное закладывание обеих половин носа, отрицательная адреналиновая проба

3. Хронический атрофический ринит

Характерна сухость в носу, образование корок, гнойные выделения из носа. При передней риноскопии выявляются сильно расширенные носовые ходы. Слизистая оболочка бледная, истонченная, отмечаются скопления вязкого желтого секрета..

Лечение:

При хроническом катаральном рините применяются следующие методы лечения:

1. Гальванокаустика.

2. Линейная лазерная коагуляция.

3. Криодеструкция.

4. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.

Данной больной показана ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.

Скачать историю болезни [8,44 Кб]   Информация о работе