История болезни
Язвенная болезнь 12 перстной кишки. «Целующиеся язвы» луковицы. Эссенциальная гипертоническая болезнь II степени
Скачать историю болезни [17,1 Кб] Информация о работе
· X.
· Дата рождения - 16.04.1900г.
· г. Москва,.
· Профессия - пенсионер.
· Поступила - 01.12.2000г.
· Курация - 10.01.2001г.
Жалобы на: Периодические боли в правом подреберье и эпигастрии сжимающего характера без иррадиации. Боли чаще возникают ночью, проходят после приема пищи. Появилась отрыжка кислым, а в последнее время иногда тухлым. Чувство тяжести после еды, тошноту.
Предъявляет жалобы на запоры, которые иногда сменяются на диарею и боль в эпигастрии принимает опоясывающий характер; а так же на подъёмы артериального давления, учащение сердцебиение и аритмию. Повышенное утомление, раздражительность.
Anamnesis morbi: С 1988г появились боли в спине и чувство онемения рук по ночам, невропатологом был назначен румалон. После курса инъекций румалона появились боли в правом подреберье, которые больная ни с чем не связывает. Препарат был отменен, боли исчезли. Периодически такие коротковременные приступы боли в правом подреберье беспокоили пациентку. Она была обследована, и по данным УЗИ поставлен диагноз жировой гепатоз печени. Четыре года назад появились боли в правом подреберье и эпигастрии сжимающего характера без иррадиации. Боли возникали ночью, проходили после приема пищи. Появилась отрыжка кислым. Такие приступы бывают чаще всего в весенний период. Иногда боли принимали опоясывающий характер. Появилось склонность к запорам. Последнее ухудшение здоровья началось в октябре-ноябре 2000г: появились ночные боли в правом подреберье и эпигастрии, изжога, отрыжка кислым, чувство переполнения желудка после еды в связи с чем больная обращалась в поликлинику, где ставили диагноз гастрит. Больную беспокоили интенсивные ночные боли в животе. Больная на последнем приёме в поликлинике нервничала, стало беспокоить тахикардия, чувство «периодического замирания» сердца, поднялось АД 190\80 мм.рт.ст и она госпитализирована в 67 гкб с диагнозом гипертонический криз. жалобы на повышение артериального давления появились впервые в 20 лет, когда во время второй половины беременности впервые поднялось артериальное давление до 160\90 мм.рт.ст., после родов давление стабилизировалось. Следующее повышение артериального давления отметила в 35 лет (1978г), во врем стресса на работе, появилась головная боль, головокружение, тошнота, мушки перед глазами. Была госпитализирована с диагнозом гипертонический криз (АД 190/100мм.рт.ст.). Амбулаторно был назначен адельфан, который хорошо поддерживал рабочие давление на цифре 130\80 мм.рт.ст. Давление стабилизировалось, но отмечались подъёмы артериального давления и небольшие отеки на ногах весной в связи с нервным напряжением на работе, которые купировались клафилином. Последний год принимала вазокардин и аспирин.
При настоящем поступлении в 67гкбм 01.12.2000г была госпитализирована в терапевтическое отделение, где получала гипотензивное лечение: анаприлин 40 mg 3р в день, сердалуд 1т 3р в день, димидрол 1т н\н с хорошим эффектом давление стабилизировалось и стало 130\80 мм.рт.ст. Однако, боли в животе не прошли, произведена ЭГДС, где обнаружены целующеюся язвы луковицы 12п. к-ки.
Anamnesis vitae: Место рождения и родителей не помнит, воспитывалась в детдоме. Образование среднее техническое. С 18 лет и до 55 лет работала бухгалтером на химическом предприятии по производству летучих кислот. Живет в полноценной семье, в доме с лифтом. Любит жаренную, острую пищу. Вредные привычки отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, корь. Оперирована по поводу глаукомы в 1978г, ампутация матки в1983г(миома), Два года назад после простуды появились рези при мочеиспускании, боль в низу живота и поясницы, поднялась температура до 38˚С. В поликлинике по УЗИ поставлен диагноз МКБ, камень левой почки, хр. пиелонефрит, цистит. Венерические болезни, Tbc, желтухи, травм не было. Кровь не переливали. Аллергию отмечает на новокаин (отек слизистых оболочек). Наследственность - единственный сын - язва 12п.к-ки. Сестра болеет сахарным диабетом.
Status preasens: Общее состояние удовлетворительно, сознание ясное, положение активное . Телосложение - нормостеник. Температура тела = 36,5. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые - бледно розовые. Сосудистые, трофические изменения, кровоизлияния, рубцы, отеки отсутствуют. Имеется небольшая ассимитрия шеи. Ногти розовые. Жировая клетчатка распределена по женскому типу. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы: мягкие, безболезненные. Мышцы развиты умерено, тонус сохранен. Суставы не изменены, движения сохранены в полном объёме. Кости при перкуссии безболезненные.
Система органов кровообращения:
Жалобы: см. при поступлении.
Осмотр: Область сердца не изменена, видимых патологических пульсаций в области шеи и сердца не наблюдается. Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в области пятого межреберья на 1 см латеральнее среднеключичной линии, его диаметр = 2 см.. Область безболезненна. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: Правая - 1,5 см. от правого края грудины. Левая - в области пятого межреберья на 1 см латеральнее среднеключичной линии. Верхняя - третье межреберье по окологрудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца - 12 см. Ширена сосудистого пучка на уровне второго межреберья - 7 см. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Над аортой акцент второго тона и выслушивается мягкий дующий шум. Дополнительные тоны и шум трения перикарда отсутствуют. ЧСС-70/мин.
Исследования сосудов: Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, ритмичен, хорошего наполнения, 70 в минуту. АД - 130/80 мм.рт.ст.
Система органов дыхания.
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована. Голос звучный. Грудная клетка нормостеническая, не ригидная, участвует в акте дыхания. Ключицы и лопатки выступают не сильно. Боковой размер превосходит переднезадний. Тип дыхания смешанный. Число дыханий 20-18 в мин. Пальпация: болезненных участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится хорошо. Сравнительная перкуссия: легких - легочный звук над всей поверхностью лёгких.
Топографическая перкуссия:
верхняя граница:
справа:
слева:
высота верхушек спереди
3см.
3см.
высота верхушек сзади
vll шейный
vll шейный
нижняя граница легких
справа:
слева:
по окологрудинной
5 ребро
не определяется
по среднеключичной
6 ребро
не определяется
по переднеподмышечной
7 ребро
не определяется
по среднеподмышечной
8 ребро
8 ребро
по заднеподмышечной
9 ребро
9 ребро
по лопаточной
10 ребро
10 ребро
по околопозвоночной
11 ребро
11 ребро
дыхательная экскурсия
справа:
слева:
по среднеключичной
5см.
не определяется
по среднеподмышечной
5см.
5см.
по лопаточной
5см.
5см.
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Осмотр: язык влажный, с серым налетом, сосочковый слой сохранен. Десны и мягкое небо слегка гиперемированны. Живот втянут, симметричен, в акте дыхания участия принимает. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.
Перкуссия: определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено. Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: определяются болезненные участки и напряжение мышц в правой подреберной области. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
1. Сигмовидная кишка - определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром » 4 см., с гладкой поверхностью , без урчания,несмещаемая, плотная, безболезненная, гладкая.
2. Слепая кишка - определяется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром » 5 см., с гладкой поверхностью ,малосмещаемая на 1,5 см., безболезненная.
3. Восходящая ободочная кишка - определяется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром » 5см., гладкая, мягкаянаощупь, безболезненная, мало смещаемая на » 1 см.
4. Нисходящая ободочная кишка - определяется в левой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром » 5см., гладкая, упругаянаощупь, немного болезненная, мало смещаемая на » 1 см.
5. Граница большой кривизны желудка определяется на уровне 2 см. выше пупка, в этой области методом аускульторной перкуссией определяется громкий звук. Здесь пальпируется в виде гладкого тяжа большая кривизна желудка, уплотненная, болезненная.
6. Привратник и аппендикс пропальпировать не удалось.
7. Поперечно-ободочная кишка - определяется ниже пупка на 0,5 см., гладкая, плотная, в виде цилиндра, диаметром » 5-6 см., безболезненная.
Аускультация: аускультативно перистальтика кишечника вялая, практически не выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь:
Жалобы: см. при поступлении.
Осмотр: выпячивании и отставания в дыхании этой области нет.
Перкуссия: границы печени по Курлову верхняя: По правой среднеключичной линии - 6 ребро. границы печени по Курлову нижняя: По правой среднеключичной линии - +1см. ниже реберной дуги. По передней серединной линии- между 1\3 и 2\3 расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге - на уровне 7 ребра. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: Край печени определяется сразу под реберной дугой, закругленный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии - 11 см. По передней серединной линии- 8 см. По левой реберной дуге - 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка.
Жалобы: отсутствуют. Осмотр: выпячивании и отставания в дыхании этой области нет. Перкуссия: определяются размеры селезенки длинник - 6 см., поперечник - 4 см.
Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа:
Жалобы: отсутствуют. Пальпация: увеличение и уплотнение в этой области не выявлено.
Система органов выделения.
Жалобы: : отсутствуют. Осмотр: наличие гиперемии, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический. Дно мочевого пузыря не определяется. Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.
Нервная и эндокринная системы.
Жалобы: на небольшое похудание в течении последних 4 лет. Жалоб на головные боли отсутствуют. Осмотр: строение тела пропорционально. Кожа сухая, тургор сохранен. При пальпации щитовидной железы - ассимитрична, мягкая, безболезненная, в правой половине пальпируется узел 2´2 см. На момент осмотра сознаниеясное,ориентированна в месте, времени и ситуации. Общается активно, немного суетлива.
Предварительный диагноз: язвенная болезнь 12 п. к-ки, обострение. Синдром гипертензии. Синдром раздраженного кишечника.
На основании жалоб на периодические ночные боли в правом подреберье и эпигастрии сжимающего характера без иррадиации, проходящие после приема пищи, жалоб на появление отрыжки кислым, а в последнее время иногда тухлым, чувство тяжести после еды, тошноту, запоры, которые иногда сменяются на диарею, можно думать о патологии в ЖКТ.
На основании жалоб на подъёмы артериального давления, учащение сердцебиение и аритмию можно думать о патологии сердечно-сосудистой системы.
Можно выделить следующие синдромы:
1. Локальный болевой синдром: имеется локальная болезненность в области правого подреберья и эпигастрия, без иррадиации, физикально: локальное напряжение мышц. Структура болевого синдрома: ночные, голодные боли, которые проходят после приема пищи. Из анамнеза установлено - сезонность болей (чаще в весенний период).
2. Диспепсический синдром: отрыжка кислым, а в последнее время иногда тухлым. Чувство тяжести после еды, тошноту.
3. Синдром нарушения моторики: жалобы на частые запоры.
4. Астеновегетативный синдром: Повышенное утомление, раздражительность.
5. Синдром гипертензии: жалобы на подъем артериального давления ( при поступлении 190/100 мм.рт.ст.) Физикально: расширение границ сердца влево, акцент второго тона на аорте.
6. Сидром раздраженного кишечника: жалобы на диарею.
План обследования.
1. ЭКГ.
2. ЭГДС.
3. Контрастная рентгенография желудка.
4. Рентгеноскопия органов грудной полости.
5. Общий анализ крови. Сахар крови.
6. Общий анализ мочи. Диастаза мочи.
7. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, билирубин, АсТ, АлТ.
8. Консультация эндокринолога. Кровь на тирео-гормоны.
9. Консультация окулиста.
10. УЗИ органов брюшной полости и почек.
11. Контроль АД.
Результаты обследования:
· Анализ мочи от 10.01.2001г.
Цвет - светло-желтый,
прозрачность - не полная,
относительная плотность - 1014,
реакция - кислая,
белок, сахар - не обнаружен,
лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
· Биохимический анализ от 10.01.2001г.
·
Показатель:
Обнаружено:
Норма:
АлТ
22
5-32
АсТ
15
5-31
Щелочная фосфотаза:
ЛДГ
167
236
64-306
225-450
Креатинин:
75
44-97
Билирубин общий
15
3,4-20,5
· Анализ крови от 10.01.2001г.
Сахар крови - 6,5 ммоль\л
Мочевина – 4,2 ммоль\л
Холестерин – 5,6 ммоль\л
Общий белок – 76,9 г\л
Сывороточное Железо- 23,5
Протромбин - 90.
· Анализ крови общий от 10.01.2001г.
Hb - 118 г/л.; Лейкоциты -8,4 тыс.; СОЭ - 15 мм/час.; Палочкоядерные - 6%; Сегментоядерные - 47%; Эозинофилы - 1% ; Лимфоциты - 35%; Моноциты - 11%.
· Гормоны.
Fт – (2,5-5,8 рm)
Fт 15,6 (11,5-23 рm)
ТТГ 3,3 (0,2-4,05 мmд/л),
· ЭКГ. 4.12.00.
Ритм синусовый. Две одиночные желудочковые экстрасистолы. Полугоризонтальная электрическая ось сердца. Гипертрофия левого желудочка. Выраженное изменение миокарда деформирующего характера. RR= 0,33, Q=0,14, QRS=0,09, QT=0,40, R1>R2>R3. Частота - 65 ударов в мин.
· ЭГДС. 19.12.00.
Пищевод проходим. Кардия смыкается. В желудке небольшое количество светлой жидкости, складки эластичные, слизистая гиперемирована. Перистальтика живая. Привратник проходим. Луковица 12п. к-ки деформирована, по задней ее стенке, ближе к малой кривизне, на 2 см. ниже привратника, видна язва до 1 см. в диаметре, довольно глубокая, покрыта фибрином с инфильтрацией краев.
· ЭГДС. 4.01.01.
При повторном осмотре сохраняется выраженная деформация луковицы 12 п. к-ки. По передней стенке луковицы 12 п. к-ки. виден грубый рубец. По задней стенке, «зеркально» видна язва до 5-6 мм. в диаметре, неглубокая, покрытая фибрином. В желудке патологии не выявлено.
Заключение: рубцующаяся хроническая язва в рубцово- деформированной луковице 12 п. к-ки.
· Консультация эндокринолога.
D.S: Хронический аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием. Эутиреоз.
· УЗИ от 28.12.00.
Жировой гепатоз. Хронический холецистит. Жировая инфильтрация pancries. Конкремент? Печень по Курлову 11см-8см-7см. Край у реберной дуги.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основной диагноз –Язвенная болезнь 12 п. к-ки. «Целующиесяязвы»луковицы.Обострение.
Основной диагноз - Эссенциальная гипертоническая болезнь çç степени. Кризовое течение.
Осложнение – не выявлено.
Сопутствующие заболевания: жировой гепатоз печени, хронический панкреатит, хронический бес каменный холецистит, хронический аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, эутиреоз.
Обоснование:
· диагноз язвенной болезни поставлен: на основании локального болевого синдрома правого подреберия и эпигастрия, диспепсического синдрома, синдрома нарушения моторики, астеновегетативного синдрома. Подтвержден на ЭГДС: Пищевод проходим. Кардия смыкается. В желудке небольшое количество светлой жидкости, складки эластичные, слизистая гиперемирована. Перистальтика живая. Привратник проходим. Луковица 12п. к-ки деформирована, по задней ее стенке, ближе к малой кривизне, на 2 см. ниже привратника, видна язва до 1 см. в диаметре, довольно глубокая, покрыта фибрином с инфильтрацией краев. По передней стенке луковицы 12 п. к-ки. виден грубый рубец. По задней стенке, «зеркально» видна язва до 5-6 мм. в диаметре, неглубокая, покрытая фибрином. В желудке патологии не выявлено. В анализе крови снижение Hb до 118 г\л, увеличение лейкоцитов до 8,4; СОЭ до 15мм\ч. А так как яркая клиническая картина на ЭГДС, то можно поставить фазу обострения.
· Диагноз гипертоническая болезнь поставлен на основании синдрома гипертензии: жалобы на подъем артериального давления в анамнезе, при поступлении 190/100 мм.рт.ст. Физикально: расширение границ сердца влево, акцент второго тона на аорте. Подтверждено на ЭКГ: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая ось сердца. Гипертрофия левого желудочка. Выраженное изменение миокарда деформирующего характера. R1>R2>R3. Так как не выявлено почечной патологии, фиохромоцитомы и др. заболеваний можно признать эссенциальную природу гипертонической болезни. çç степень поставлена на основании изменений в органах мишенях: расширение границ сердца влево, акцент второго тона на аорте.. Кризовое течение поставлено на основании гипертонических кризов в анамнезе.
· Сопутствующая патология поставлена на основании: жировой гепатоз печени установлен в 1988г и подтвержден на УЗИ от 3.01.01г, хронический панкреатит установлен на УЗИ от 3.01.01г и синдрома раздраженного кишечника в анамнезе, хронический бескаменный холецистит на УЗИ от 3.01.01г; Хронический аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, эутиреоз – на основании консультации эндокринолога и физикальных данных: имеется небольшая ассимитрия шеи и при пальпации щитовидной железы - ассимитрична, мягкая, безболезненная, в правой половине пальпируется узел 2´2 см.
Этиология язвенной болезни:
Полиэтиологичное заболевание.
Основные факторы:
1- стресс,
2-хронические заболевания желудка и 12 п. к-ки протекающие с нарушением моторно-секреторной функции.
3-нарушение ритма и характера питания,
4-наследственность,
5-злоупотребление курением и алкоголем.
Патогенез язвенной болезни:
При одновременном действии нескольких предрасполагающих факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения, что ведет к функциональной перестройке гипоталамо-гипофизарной системы, повышается активность парасимимпатической части вегетативной нервной системы. Все это ведет, с одной стороны, к усилению факторов агрессии: увеличение секреции соляной кислоты , усиление моторики, а с другой стороны , к снижению факторов защиты: снижение регенеративной способности слизистой, уменьшение выработки слизи. В свою очередь это приводит к увеличению попаданию факторов агрессии на ослабленную слизистую 12 п. к-ки. с исходом в язвенную болезнь.
Обоснование принципов лечения язвенной болезни:
1- эрадикация Helicobactori pylori.
2- Подавление кислотно-пептической активности.
3- Коррекция моторной функции.
4- Восстановление слизисто- бикарбонатного барьера.
5- Стимуляция регенерации.
6- Устранение стрессов.
Лечение.
· Режим- постельный.
· Стол- №1.
· Фенозепам по 1 т. на ночь.
· Омепрозол по 20 мг. 2 р. в д. в течении 10 дней.
· Альмагель – по 1 стол. ложке за 15 мин. до еды. + по 1 стол. ложке при болях.
· Церукал – по 5 мг. 3 р. в день.
· Сайтотек – по 1 т. 3 р. в день.
· Солкосерил –2 мл. в/м.
· Де - нол – по 2 т. 4 р. в день.
· Метронидазол – по 0,25г. 3 р. в день.
Дневник 8,02,00г
Жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы розовые. Температура тела 36,6. Дыхание через нос свободное, в легких везикулярное. ЧД - 18/мин. Система кровообращения: ЧСС - 75/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. PS - 75/мин. АД 110/80 мм/рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка в норме. Мочеиспускание не нарушено.
Терапия признана обоснованной, т.к. болевой синдром уменьшился. Рекомендовано продолжить лечение.
Дневник 9,02,00г
Жалобы на запор. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы розовые, Температура тела 36,6. Дыхание через нос свободное, в легких везикулярное. ЧД - 18/мин. Система кровообращения: ЧСС - 75/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. PS - 75/мин. АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка в норме. Мочеиспускание не нарушено.
Рекомендовано: очистительную клизму на ночь.
Дневник 11,02,00г
Жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы розовые, отек правой ноги почти прошел Температура тела 36,6. Дыхание через нос свободное, в легких везикулярное. ЧД - 18/мин. Система кровообращения: ЧСС - 75/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. PS - 75/мин. АД 110/80 мм/рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка в норме. Мочеиспускание не нарушено.
Терапия признана обоснованной, т.к. болевой синдром уменьшился. Рекомендовано продолжить лечение.
Этапный эпикриз
X, 16.04.1900г, пенсионер. Поступил - 01.12.2000г. Жалобы на: Периодические боли в правом подреберье и эпигастрии сжимающего характера без иррадиации. Боли чаще возникают ночью, проходят после приема пищи. Появилась отрыжка кислым, а в последнее время иногда тухлым. Чувство тяжести после еды, тошноту. Предъявляет жалобы на запоры, которые иногда сменяются на диарею и боль в эпигастрии принимает опоясывающий характер; а так же на подъёмы артериального давления, учащение сердцебиение и аритмию. Повышенное утомление, раздражительность. Anamnesis morbi: С 1988г после курса инъекций румалона появились боли в правом подреберье, которые больная ни с чем не связывает. Она была обследована, и по данным УЗИ поставлен диагноз жировой гепатоз печени. Четыре года назад появились боли в правом подреберье и эпигастрии сжимающего характера без иррадиации. Боли возникали ночью, проходили после приема пищи. Появилась отрыжка кислым. Такие приступы бывают чаще всего в весенний период. Иногда боли принимали опоясывающий характер. Появилось склонность к запорам. Последнее ухудшение здоровья началось в октябре-ноябре 2000г: появились ночные боли в правом подреберье и эпигастрии, изжога, отрыжка кислым, чувство переполнения желудка после еды в связи с чем больная обращалась в поликлинику, где ставили диагноз гастрит. Больную беспокоили интенсивные ночные боли в животе. Больная нервничала, стало беспокоить тахикардия, чувство «периодического замирания» сердца, поднялось АД 190\80 мм.рт.ст и она госпитализирована в 67 гкб. Повышение артериального давления отметила в 35 лет (1978г), во врем стресса на работе, появилась головная боль, головокружение, тошнота, мушки перед глазами. Была госпитализирована с диагнозом гипертонический криз (АД 190/100мм.рт.ст.). Амбулаторно был назначен адельфан, который хорошо поддерживал рабочие давление на цифре 130\80 мм.рт.ст. Давление стабилизировалось, но отмечались подъёмы артериального давления и небольшие отеки на ногах весной в связи с нервным напряжением на работе, которые купировались клафилином. Последний год принимала вазокардин и аспирин. Anamnesis vitae: С 18 лет и до 55 лет работала бухгалтером на химическом предприятии по производству летучих кислот. Любит жаренную, острую пищу. Вредные привычки отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, корь. Оперирована по поводу глаукомы в 1978г, ампутация матки в1983г(миома), В поликлинике по УЗИ поставлен диагноз МКБ, камень левой почки. Венерические болезни, Tbc, желтухи, травм не было. Кровь не переливали. Аллергию отмечает на новокаин (отек слизистых оболочек). Наследственность - единственный сын - язва 12п.к-ки. Сестра болеет сахарным диабетом. Status preasens: Общее состояние удовлетворительно, сознание ясное, положение активное . Температура тела = 36,5. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые - бледно розовые. Сосудистые, трофические изменения, кровоизлияния, рубцы, отеки отсутствуют. Имеется небольшая ассимитрия шеи Лимфоузлы не увеличены. Система органов кровообращения: Осмотр: Область сердца не изменена. Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в области пятого межреберья на 1 см латеральнее среднеключичной линии, его диаметр = 2 см.. Область безболезненна. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: расширены влево. Поперечник относительной тупости сердца - 12 см. Ширена сосудистого пучка на уровне второго межреберья - 7 см. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Над аортой акцент второго тона и выслушивается мягкий дующий шум. ЧСС-70/мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Система органов дыхания.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание свободное. Тип дыхания смешанный. Число дыханий 20-18 в мин. Пальпация: болезненных участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится хорошо. Сравнительная перкуссия: легких - легочный звук над всей поверхностью лёгких. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково. Система органов пищеварения. Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, с серым налетом, сосочковый слой сохранен. Живот втянут, симметричен, в акте дыхания участия принимает. Перкуссия: определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено. Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: определяются болезненные участки и напряжение мышц в правой подреберной области. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Печень и желчный пузырь: выпячивании и отставания в дыхании этой области нет.
Перкуссия: границы печени по Курлову верхняя: По правой среднеключичной линии - 6 ребро. границы печени по Курлову 11см-8см-7см. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: Край печени определяется сразу под реберной дугой, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Системаоргановвыделения.
наличие гиперемии, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено. Жалобы: строение тела пропорционально. Кожа сухая, тургор сохранен. При пальпации щитовидной железы - ассимитрична, мягкая, безболезненная, в правой половине пальпируется узел 2´2 см. На момент осмотра сознаниеясное,ориентированна в месте, времени и ситуации. Общается активно, немного суетлива.
Анализ мочи от 10.01.2001г. Цвет - светло-желтый, прозрачность - не полная, относительная плотность - 1014, реакция - кислая, белок, сахар - не обнаружен, лейкоциты - 0-1 в поле зрения. Анализ крови от 10.01.2001г. Сахар крови - 6,5 Мочевина – 4,2 ммоль\л Холестерин – 5,6 ммоль\л Общий белок – 76,9 Сывороточное Железо- 23,5 Протромбин - 90; Hb - 118 г/л.; Лейкоциты -8,4 тыс.; СОЭ - 15 мм/час.; Палочкоядерные - 6%; Сегментоядерные - 47%; Эозинофилы - 1% ; Лимфоциты - 35%; Моноциты - 11%. Гормоны. Fт – (2,5-5,8 рm), Fт (15,6 - 11,5-23 рm) ТТГ 3,3 (0,2-4,05 мmд/л), ЭКГ. 4.12.00. Ритм синусовый. Две одиночные желудочковые экстрасистолы. Полугоризонтальная электрическая ось сердца. Гипертрофия левого желудочка. Выраженное изменение миокарда деформирующего характера. RR= 0,33, Q=0,14, QRS=0,09, QT=0,40, R1>R2>R3. Частота - 65 ударов в мин. ЭГДС. Заключение: рубцующаяся хроническая язва в рубцово- деформированной луковице 12 п. к-ки. Клинический диагноз: Язвенная болезнь 12 п. к-ки. «Целующиеся язвы» луковицы. Обострение. Эссенциальная гипертоническая болезнь çç степени. Кризовое течение. Сопутствующие заболевания: жировой гепатоз печени, хронический панкреатит, хронический бес каменный холецистит, хронический аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, эутиреоз.
Лечение. Фенозепам по 1 т. на ночь. Омепрозол по 20 мг. 2 р. в д. в течении 10 дней. Альмагель – по 1 стол. ложке за 15 мин. до еды. + по 1 стол. ложке при болях. Церукал – по 5 мг. 3 р. в день. Сайтотек – по 1 т. 3 р. в день. Солкосерил –2 мл. в/м. Де - нол – по 2 т. 4 р. в день. Метронидазол – по 0,25г. 3 р. в день.
Прогноз: Относительно благоприятный при исключении стресса, курения, наличие регулярного питания. При не соблюдении рекомендаций, возможно обострения, которые могут привести к стенозированию луковицы 12п. к-ки.
Литература: лекционный материал, «Внутренние болезни» В.И. Маколкин, С.И Овчаренко.
Скачать историю болезни [17,1 Кб] Информация о работе