История болезни
Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легкий в фазе распада и обсеменения. МБТ+. Мультирезистентность МБТ. Дренажный гнойный эндобронхит. Туберкулез ЛВДБ

Скачать историю болезни [13,2 Кб] Информация о работе

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Москва 2008 г. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество

Год рождения: 1970г, 31 год.

Место жительства: г. Москва.

Профессия: Последнее место работы - зав. складом.

Дата поступления в стационар 05.03.2002

Дата курации:

Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легкий в фазе распада и обсеменения. МБТ+. Мультирезистентность МБТ. Дренажный гнойный эндобронхит. Туберкулез ЛВДБ.

Анамнез жизни.

Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Много занимался спортом - борьба, карате, бокс.

Образование: окончил среднюю школу, служил в армии, сменил множество мест работы.

В 1997 году переехал из Владивостока в Москву.

Перенесённые заболевания: в детстве приблизительно раз в 2 года болел простудными заболеваниями, перенес корь, дифтерию, коклюш, пневмонии (2 пневмонии в возрасте 12 лет).

Профессиональных вредностей не отмечает. Фактор, способствующий заболеванию - переезд и смена места жительства (мигрант), а также постоянная смена мест работы.

Жилищно-материальные условия удовлетворительные. Проживает в отдельной квартире вдвоем с сожительницей, которая здорова.

Наследственный анамнез не отягощен. Отец и Мать живут во Владивостоке, здоровы.

Пациент имел контакт с больным туберкулезом в 1997 году (вместе работали, на протяжении нескольких месяцев).

Аллергологический анамнез:Отмечает аллергические реакции в виде сыпи на некоторые пищевые продукты, но на какие именно ответить не смог.

Вредные привычки:С армии регулярно употребляет алкоголь (ежедневно пьет пиво - от 1 до 4 литров).

Курит по 1 пачке в день. Медицинские факторы, способствующие заболеванию - курение и регулярное употребление алкоголя.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с декабря 1997 года, когда поднялась температура до 40 градусов и начался кашель с мокротой, пациент был госпитализирован в 50 больницу, где на основании рентгенологической картины ему был поставлен диагноз - двусторонней пневмонии. Была начата терапия антибиотиками широкого спектра - с эффектом - состояние пациента улучшилось, температура снизилась до субфебрильных цифр кашель уменьшился. В 50 больнице в анализе мокроты методом люминисцентной микроскопии в большом количестве были обнаружены микобактерии туберкулеза. Для постановки диагноза и лечения пациент был направлен в НИИ фтизиопульмонологии. В 50 больнице было выполнено КТ исследование - в с1 справа выявлялось два образования, близко прилежащих друг к другу диаметром 20 мм, с частично кальцинированными стенками. Вокруг имелась зона перифокальных фиброзных изменений с формированием плевролегочных спаек. В аксиллярном субсегменте слева выявлялось образование размерами 35 34 мм, с мелкими кальцинатами в стенке, внутри которых четко прослеживался бронх. Вокруг этого образования были видны мелкие очаги до 2 -3 мм, кроме того, в легочной ткани верхних долей с обеих сторон, но больше слева, выявлялось несколько очаговых образований от 5 до 10 мм, разной плотности.

В НИИ туберкулеза была произведена бронхоскопия на основании которой был поставлен диагноз дренажного гнойного эндобронхита ЛВДБ.

Было начато лечение по схеме - изониазид 10 мкг/кг ингаляционно и в/м, рифампицин 0,6г/сут, пиразинамид 1,2 г/сут, стрептомицин 1,0 в/м. Данное лечение проводилось до получения результатов чувствительности.

По результатам чувствительности МБТ к препаратам от 10.05.02. МБТ устойчива к изониазиду, рифампицину и стрептомицину в связи с этим схему лечения изменили на - протионамид - 0,25 3 р/день, канамицин по 1,0 в/м, пиразинамид по 1,5через день, этамбутол тпо 1,6 ежедн., циклосерин - 0,25 утром и 0,5 вечером на фоне приема глютаминовой кислоты, пирацетама.

Методом люминисцентной микроскопии от 7.02.02, 13.02.02, 26.02.02 - МБТ выявлены в значительном количестве. При выполнении этого же исследования 3.04.02 и 5.04.02 МБТ выявляются в умеренном количестве, а 3.09.02 МБТ в мокроте не обнаружены (проводится лечение в течение 4 месяцев с учетом чувствительности МБТ).

При контрольной бронхоскопии в июне констатировано клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ.

КТ от 9.09.02 - Размеры фокуса в верхней доле правого легкого - 19 14мм, структура его неоднородна, дренируется бронхом (ширина до 6 мм - полость? Просвет бронха?). Тонкостенная полость в верхней доле левого легкого - 13 и 18мм.

За время пребывания в туберкулезном стационаре состояние больного улучшилось, температура нормализовалась, кашель прошел.

Жалоб на момент курации не предъявляет, температура нормальная, кашель не беспокоит.

Физикальный статус.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания походка не изменена; кожные покровы желтоватые, сухие. На коже предплечий и верхней половины спины единичные сосудистые звездочки. На коже спины угревая сыпь. Отеков нет. Эластичность и тургор кожи нормальные. Температура 37,3.

Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 1 см.

Лимфоузлы не видны; пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (размером 5 – 7 мм, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями), пальпация в их проекциях безболезненна. Мышечная система развита умеренно.

Исследование органов дыхания.

Дыхание через нос свободное.

Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка не ригидна, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Перкуссия: перкуторный звук с коробочным оттенком имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, несколько ослаблен. Границы легких не изменены, подвижность нижнего края легких в пределах нормы.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Исследование органов сердечно-сосудистой системы.

Верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra, расширен, не высокий, не резистентный; пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/90 мм рт. ст.

Границы сердечной тупости расширены вправо.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены. Шумов нет.

Органы пищеварения

Аппетит хороший, стул 1 раз в день, нормальной консистенции.

Осмотр полости рта: цвет губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розовый.

Язык влажный, обложен беловатым налетом, нормальных размеров. При осмотре зева состояние небных дужек удовлетворительное, миндалины не увеличены в размерах, розового цвета, без налета и гнойных пробок.

Зубы требуют санации.

Живот не увеличен, симметричен, участвует в дыхании.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой скользящей пальпации патологии не выявлено.

Печенm +4 по ср.ключичной, +3 по срединной.

При пальпации край печени плотно - эластический, пальпация безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна.

Исследование органов системы мочевыделения.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется, не увеличена. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля отрицательны.

Нервно-психическая сфера.

Эмоционально лабилен. Интеллект снижен.

Общий анализ крови

Показатель

Величина

Единицы измерения

Лейкоциты

10³/мм³

Эритроциты

3,021

10⁶/мм³

145,2

г/л

35,57

MCV

88,4

мкм³

MCH

29,18

пг

MCHC

32,99

г/дл

Тромбоциты

159

10³/мм³

Цветной показатель

0,87

СОЭ

мм/ч

УЗИ брюшной полости

Грубых органических изменений со стороны брюшной полости не выявлено.

Иммунологическое исследование.

Некоторое снижение относительных и абсолютных показателей Т - звена иммунитета.

Биохимия крови.

К - 4,7

Na- 142,1

АСТ - 55,6

АЛТ - 66,7

Спирометрия.

ЖЁЛ впределах вариантной нормы. Умеренное нарушение проходимости периферических воздушных путей. Вентиляционная способность легких умерено снижена.

Компьютерная томография. 25.01.02.

В S1 справа выявляются два образования, близко прилежащие друг к другу диаметром 20 мм с частично кальцинированными стенками. Вокруг имеется зона перифокальных фиброзных изменений с формированием плевролегочных спаек. В аксиллярном субсегменте слева выявляется образование размерами 35 и 45 мм с мелкими кальцинатами в стенке, внутри которых четко прослеживается бронх. Вокруг этого образования на фоне нежных фиброзных изменений видны мелкие очаги до 2 - 3мм. Кроме того в легочной ткани верхних долей с обеих сторон, но больше слева, выявляется несколько очаговых образований от 5 до 10 мм, разной плотности.

Компьютерная томография. 9.09.02.

Размеры фокуса в верхней доле правого легкого - 19 и 14 мм, структура его неоднородная, дренируется бронхом (ширина до 6 мм - полость? Просвет бронха?). Тонкостенная полость в верхней доле левого легкого - 13 и 8мм.

Клинический диагноз

Инфильтративный туберкулез обоих легких. Фаза инфильтрации.

Данный диагноз бал поставлен на основании:

1. Анамнеза заболевания - Возникновение болезни после контакта с больным туберкулезом.

2. Данных лабораторных методов исследования - Обнаружение МБТ в мокроте.

3. Данных компьютерной томографии.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз.

Следует проводить дифференциальную диагностику с

Абсцессом, эозинофильным инфильтратом, актиномикозом легких (отсутствуют очаги бронхогенного обсеменения) первично - полостной формой рака (сильнее явления гиповентиляции, чаще возникает ателектаз) и с кистой.

План лечения на сегодняшний день.

Ципрофлоксацин антибиотик широкого спектра действия в т.ч. и против МБТ

Протионамид чаще применяется при полирезистентности

Пиразинамид действует на МБТ внутриклеточной локализации, а также на медленноразмножающиеся МБТ, и персистирующие в макрофагах. 25 мг/кг

Циклосерин 0.25 3р/д

Этамбутол 1.6 бактериостатическое действие преимущественно на бытсроразмножающиеся микобактерии вне- и внутриклеточной локализации применяется при полирезистентности штаммов МБТ.

Глютаминовая кислота 2т. 3р/д

Скачать историю болезни [13,2 Кб] Информация о работе