Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (лапороскопия, сальпингоовариолизис). Вторичное бесплодие трубного генеза

Скачать историю болезни [25,8 К]   Информация о работе

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекология № 2

Зав. кафедрой: д.м.н. проф.

Группу ведёт: ас.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапороскопия, сальпингоовариолизис)

Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза (1 год)

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор:

Студент V курса 26 группы

педиатрического факультета

Дата курации:25 - 30.11.2004

Луганск 2004

Паспортная часть

1. ФИО:

2. Возраст: 32 года (10 октября 1972).

3. Пол: женский

4. Профессия: следователь.

5. Место работы:

6. Домашний адрес:

7. Поступил в плановом порядке.

8. Кем направлена: городская больница УМВС

9. Дата поступления:19.11. 2004

Жалобы больного

Больная поступила в плановом порядке, предъявляла жалобы на невозможность забеременеть в течение года.

Анамнез настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

Считает себя больной с 6.10.2003 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 380С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область.

6.11.2003 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит.

7.11.2003 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

22.11.2003 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями.

7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие.

8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза.

10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис.

История жизни больного (Аnamnesis vitae)

Родилась и выросла в городских условиях, вторым ребёнком в семье.

Росла и развивалась здоровым ребенком, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

В школу пошла с 7 лет (1979 год), учился хорошо.

Получила высшее юридическое образование.

С 1994 года работает следователем

Питается полноценно, регулярно.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Не замужем. Детей нет.

Привита по возрастам.

В детстве перенесла ветряную оспу; ОРВИ.

Болезнью Боткина не болела, контакта с больными за последние 45 дней не имела.

Туберкулез, венерические заболевания, малярию – отрицает.

Генетический анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнезповышенная чувствительность к пенициллину..

Вредные привычки – отрицает.

Травмы – нет. Перенесенные операции: нет.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция:

Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет.

Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения - безболезненные.

Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было.

Дата последних месячных: 5-8.11.2004.

Половая функция:

Половая жизнь с 20 лет.

Не замужем.

Половая жизнь регулярная.

Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает.

Как средство контрацепции использует презервативы.

Детородная функция:В анамнезе – две беременности, которые закончились искусственными абортами (1997, 1999 годы) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений.

Секреторная функция:

Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.

Объективное исследование больного (status objectivus)

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сон хороший, аппетит в норме.

Сознание: полное, ясное.

Положение в постели: активное.

Поведение: адекватное. Ориентируется в пространстве, времени.

Выражение лица - нормальное.

Рост 1м 65 см, вес – 60 кг, температура тела 36,6оС

Осанка прямая, походка не изменена.

Конституциональный тип – нормостенический (эпигастральный угол 900).

Кожа: бледно-розовая, гладкая, эластичная, умеренно влажная, пигментация, сыпь отсутствуют.

Видимые слизистые– розовые, без патологического налета.

Ногти розовые, поверхность и края ровные, плотно прилегают к ногтевому ложу, ногтевые валики негиперемированны, безболезненные.

Волосы густые с ровными кончиками, растут равномерно.

Подкожная жировая клетчаткаумеренно развита, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен.

Пальпируются поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 3 мм (II степень), мягко-эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. Кожа над областью лимфатических узлов не изменена.

Мышечная система: степень развития нормальная. Тонус мышц достаточный. При движении и пальпации ригидности и болезненности мышц нет. Сила мышц достаточная.

Костная система: деформация, болезненность костей при пальпации не отмечаются. Искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) не выявлено.

Суставы: подвижность - активная; изменения конфигурации, деформации нет, движения в полном объеме.

Органы дыхания:

Дыхание осуществляется через нос, отделяемого нет.

Миндалины за край небных дужек не выступают.

Форма грудной клетки - цилиндрическая, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

Над- и подключичные ямки сглажены, симметричные с обеих сторон. Межрёберные промежутки умеренно выраженные.

Тип дыхания – смешанный. Ритм правильный, ЧД 16 в минуту.

Пальпаторно: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание одинаково проводится во всех отделах легких.

Перкуторно: звук ясный легочной

При аускультации:дыхание везикулярное, хрипы и шум трения плевры не выслушивается.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не изменена.

Визуально пульсация височных артерий не определяется, сонные артерии – пульсируют слабо, пульсация яремных вен отсутствует, венный пульс – отрицательный.

Сердечный толчок, верхушечный толчок; пульсации аорты, легочного ствола, печени, надчревная визуально не определяются.

При пальпации: верхушечный толчок локализован в V межреберье, на среднеключичной линии, умеренной резистентности и силы, высотой 0,5 см.

Сердечный толчок, кошачье мурлыканье, патологические пульсации не определяются.

Пульс ритмичный, 68 ударов/мин, среднего напряжения и наполнения.

АДd- 110/70 мм рт. ст. АДs– 110/70 мм. рт. ст.

Аускультативно: деятельность сердца ритмичная,тоны сердца приглушенные.

Пищеварительная система:

Слизистая оболочка полости ртарозовая, без патологического налета, дёсны не изменены.

Зубыв хорошем состоянии. Языкрозовый, влажный, чистый.

Живот плоский, симметричный, в акте дыхания участвует активно.

Видимой перистальтики не наблюдается.

Грыж, опухолей нет.

Послеоперационный рубец.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Симптомы: Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Воскресенского – отрицательный.;

Раздольского - отрицательный;

Ситковского - отрицательный;

Глинчикова – отрицательный.

Глубокая пальпация живота без особенностей.

Прямая кишка: область анального отверстия не изменена.

Мезентериальные лимфоузлыне пальпируются

При перкуссии: тимпанический звук.

Нижний край печенипри пальпации острый, гладкий, эластичный, безболезненный, по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы на воспаление желчного пузыря отрицательны.

Поджелудочная железане пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара отсутствует.

Селезенкане пальпируется. Границы перкуторно: длинник 11 см,

поперечник 10 см

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультацииобласти живота выслушивается слабая перистальтика.

Мочевыделительная система:

Поясничная область не изменена.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.

Суточный диурез 1500 мл.

Наружные половые органы не изменены.

Эндокринная система:

Область шеи не изменена.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага – отрицательные.

Состояние нервной системы:

Ориентируется в пространстве и времени.

Реакция на окружающих адекватная. Больная легко вступает в контакт

Настроение: раздражен.

Отношение к болезни адекватное.

Бреда, галлюцинаций и других навязчивых состояний нет.

Сон не нарушен. Аппетит средний.

Гностические функции не нарушены.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Вегетативная нервная система:

Дермографизм – красный, неразлитой.

Температура тела 36,60С.

Слюнотечения нет.

Вазомоторных, секреторных и трофических расстройств нет.

Половая система:

Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные при пальпации.

Наружные половые органы (большие и малые половые губы, клитор, выводные протоки бартолиновых желез) развиты правильно. Обволоснение лобка по женскому типу.

Осмотр в зеркалах: Влагалище обычной окраски, без видимых дефектов покровного эпителия. Влагалищная часть шейка матки цилиндрической формы, слизистая оболочка обычной окраски, без видимых дефектов покровного эпителия. Кондилом, эрозий и полипов не обнаружено. Выделение – бели, умеренное количество.

Бимануально:Шейка матки цилиндрической формы, обычных размеров. Тело матки обычных размеров, плотное подвижное безболезненное. Придатки матки без особенностей.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании:

1. Жалоб больной на невозможность забеременеть в течение года;

2. Анамнеза заболевания:Считает себя больной с 6.10.2004 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 380С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область. 6.11.2004 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит. 7.11.2004 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. 22.11.2004 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями. 7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. 8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза. 10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис. 20.10. 2004 года – выписана из стационара.

3. Анамнеза жизни:не замужем, детей нет, половая жизнь регулярная, было два аборта (1997 и 1999 год) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений;

4. Данных объективного обследования: Менструальная функция:Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет. Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения - безболезненные. Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было. Дата последних месячных: 5-8.11.2004. Половая функция: Половая жизнь с 20 лет. Не замужем. Половая жизнь регулярная. Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает. Как средство контрацепции использует презервативы. Секреторная функция: Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.

можно поставить диагноз:

Основной: Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапароскопия, сальпингоовариолизис)

Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза.

Сопутствующий: нет

План обследования:

1. Клинический анализ крови;

2. Анализ крови на Rw;

3. Анализ крови на сахар;

4. Анализ кала на яйца глистов;

5. Клинический анализ мочи;

6.

Результаты дополнительных исследований

Клинический анализ крови:

19.11.2004

Гемоглобин 117 г/л

Эритроциты 3,85*1012

Цветной показатель 0,82

СОЭ 3 мм/ч

Тромбоциты 320 *109

Лейкоциты 4,8*109

Базофилы 0%

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 5%

Сегментоядерные 67%

Лимфоциты 23%

Моноциты 3%

Вывод:норма

Анализ крови на Rw

19.11.2004

Вывод: отрицательный

Анализ крови на сахар:

19.11.2004

натощак – 3,7 млмоль/л, после нагрузки – 4,67 млмоль/л

Вывод: содержание сахара в крови соответствует норме

Анализ кала на яйца глистов

14.11.2004

Вывод: отрицательный

Клинический анализ мочи:

19.11.2004

количество - 50,0 мл

цвет - соломенно-желтый

прозрачность - слизистая муть

удельный вес - 1009

реакция - щелочная

белок - 0,034

сахар - нет

эпителий плоский - мало. в п/з

слизь - мало

лейкоциты - 5-6 п/з

соли фосфаты

Вывод: незначительная протеинурия

Клинический диагноз

На основании:

1. Жалоб больной на невозможность забеременеть в течение года;

2. Анамнеза заболевания:Считает себя больной с 6.10.2004 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 380С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область. 6.11.2004 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит. 7.11.2004 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. 22.11.2004 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями. 7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. 8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза. 10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис. 20.10. 2004 года – выписана из стационара.

3. Анамнеза жизни:не замужем, детей нет, половая жизнь регулярная, было два аборта (1997 и 1999 год) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений;

4. Данных объективного обследования: Менструальная функция:Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет. Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения - безболезненные. Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было. Дата последних месячных: 5-8.11.2004. Половая функция: Половая жизнь с 20 лет. Не замужем. Половая жизнь регулярная. Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает. Как средство контрацепции использует презервативы. Секреторная функция: Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.

5. Данных дополнительных методов исследования: МСГ от 8.11.2004 года непроходимость маточных труб.

можно поставить диагноз:

Основной: Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапароскопия, сальпингоовариолизис)

Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза.

Сопутствующий: нет

Лечение данной больной

Реабилитационная терапия

1. Стол № 15

2. Гидротубация через день,

3. Гидрокортизон через день в течение 10 недель

4. Ферментативные препараты для профилактики образования спаек – Вобензим по 5 табл. 3 р/д.

5. Препараты магния как общеукрепляющее – Магне-В6по 1 табл. 3 р/д.

6. Электрофорез с гидрокортизоном на низ живота

Рекомендации:

Санаторно-курортное лечение в г. Саки.

Ведение дневников на протяжении курации больной

25.11.2004 г.

Динамика заболевания стабильная.

Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.

Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.

Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.

При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.

АД — 110/70, пульс — 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Периферических отеков нет.

Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.

Получает лечение согласно листу назначения.

26.11.2004 г.

Динамика заболевания стабильная.

Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.

Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.

Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.

При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.

АД — 110/70, пульс — 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Периферических отеков нет.

Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.

Получает лечение согласно листу назначения.

Прогноз:

Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный.

Температурный лист

19.11.2004

20.11.2004

22.11.2004

24.11.2004

25.09.2004

т

36,60С

36,60С

36,60С

36,60С

36,60С

П

70

70

68

70

69

ад

110/70

110/70

110/70

110/70

110/70

Список использованной литературы:

1. Гинекология под ред.. проф. Василевской Л.Н. – М.: Медицина, 1985

2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. – М.: ООО «Новая волна», 2001

3. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К., Гінекологія – К.: Здоров’я, 1999.

4. Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов – М: Медицинская литература, 2002.

5. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного, Санкт-Петербург, 1996

Лист назначения

Палата № 1

Ф.И.О.:

Возраст: 32 года

Вес: 60 кг

Физические

процедуры

Дата

Внутренние.

Доза

Дата

Питание

Дата

назначения

отмены

назначение

отмены

назначение

отмены

Гидротбация

через день

19.11

Табл. Магне-В6

по 1 табл. 3 р/д

19.11

Стол № 15

19.11

Гидрокортизон

через день

в течение 10 дней

19.11

Табл. Вобензим

по 5 табл. 3 р/д

19.11

Электрофорез с гидрокортизоном на низ живота

20.11

Скачать историю болезни [25,8 К]   Информация о работе