История болезни
І Беременность 38 недель. Сахарный диабет беременных, легкая форма. Анемия беременных І степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, легкой степени тяжести. Лекарственная аллергия

Скачать историю болезни [20,1 К] Информация о работе

Паспортная Часть

ФИО-

Возраст- 24 года

Профессия- парикмахер

Место Работы-

Адрес-

Семейное Положение - брак зарегистрирован.

Муж- 29 лет.

Кем Направлена - Областная Поликлиника

Дата Госпитализации - 23.02.99г. 12:15.

Жалобы

Жалоб нет. Пациентка была госпитализирована по направлению женской консультации.

Течение Настоящей Беременности

Беременность первая. Срок беременности 37-38 недель. За медицинской помощью обратилась в женскую консультацию по месту жительства с жалобами на отсутствие менструаций в течение двух месяцев, тогда же была впервые выявлена беременность. В первой половине беременность протекала без осложнений, без признаков токсикоза. На 8-10 неделе беременности в анализе крови на сахар была выявлена гипергликемия до 13 ммоль/литр. При повторном анализе крови через несколько дней уровень гипергликемии снизился до 7 ммоль/литр. Жалоб на сухость во тру, жажду, слабость, полиурию, изменения в весе не было. Глюкозурии и изменений в анализах мочи не было.

Помесячная прибавка в весе составляла около 300 грам.

На 19 неделе больная была госпитализирована по причине угрозы срыва беременности. Больная жаловалась на наличие болевых ощущений внизу живота и в области поясницы, общую слабость, недомогания. В стационаре больной был приписан постельный режим и оказана следующая помощь: психотерапия, седативные средства, спазмолитическая терапия, гормональная терапия (прогестерон), токолитическая терапия.

Также, при проведении лабораторных исследований в женской консультации было выявлено снижение содержания гемоглобина до 90 г/л.

Первое движение плода: 20.10.98г.

Первый день последней менструации: 29.05.98г.

В женской консультации проводилась психопрофилактическая подготовка к родам. Цикл занятий состоял из 6 бесед, на которых больная была ознакомлена с физиологическими изменениями при беременности, а также обучалась приёмам обезболивания, правильному равномерному глубокому дыханию во время схваток, правильному поведению во все периоды родов и с течением послеродового периода.

С 30 недели беременности был предоставлен дородовый отпуск.

Анамнез Жизни

Родилась от первой беременности, протекавшей на фоне сахарного диабета матери ІІ типа. В детстве в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. Посещала дошкольные детские учреждения (дет.садик), в школу пошла с 7 лет, успеваемость была удовлетворительная. Трудовую деятельность начала в 16 лет. Производственных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия хорошие.

Муж 29 лет, здоров.

Из заболеваний перенесла: ОРВИ в детском возрасте, ангина, пневмония. Их хронических заболеваний: хронический холецистит, панкреатит, гастрит. Венерические заболевания, б-нь Боткина, туберкулез отрицает. Контакта с больными не имела. Операций, травм не было. На диспансерном учете не состоит.

Наследственность отягощена по Сахарному диабету - мать ИНЗД, бабушка по линии матери ИЗД.

Аллергический анамнез отягощен: поливалентная аллергия.Непереносимость анальгина, церукала, антибиотиков пенициллинового, цефалоспоринового ряда, сульфаниламидных препаратов.

Из гинекологических заболеваний: Бесплодие І, лечилась в течение 4 лет.

Менструальная функция:Месячные начались с 14 лет. Нерегулярные, безболезненные. С началом половой жизни месячные приняли регулярный характер. Длительность менструального цикла составляла 30-32 дня. Безболезненные, с умеренным количеством крови. Последние месячные 29.05.98г. Протекали без особенностей.

Половая функция:Половую жизнь начала с 18 лет. Брак первый, замужем с 20 лет. Половая жизнь протекала без особенностей, полная суровых будней. Последнее половое сношение: 19.06.98г.

Детородная функция:1-я беременность. В течение последних четырех лет лечилась от бесплодия.

Секреторная функция:Количество белей во влагалище до 1 мл, слизистого характера, густой консистенции, белого цвета

Объективное Исследование

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.

Рост - 158 см.

Вес - 76,5 кг.

Т° - 36,7 °С.

Кожные и видимые слизистые обычной окраски. Лицо, белая линия живота, околососковые кружки пигментированы. Кожа умеренной эластичности, влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков, подкожной эмфиземы нет. Мышечная система развита удовлетворительно. Костно-суставной аппарат без изменений. Кости безболезненные, не деформированы. Суставы не деформированы, безболезненные, кожа над суставами не изменена. Объем массивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены.

Дыхание свободное, осиплости голоса нет. Форма грудной клетки соответствует типу телосложения, кифотических изменения позвоночника не выявлено, в акте дыхания участвует равномерно. Над- и подключичные ямки выражены равномерно с обеих сторон. Межреберные промежутки выражены умеренно с обеих сторон. ЧДД = 20 в мин. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности, голосовое дрожание определяется одинаково на симметричных участках.

Перкуторно над легкими легочной звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек лёгких

Справа

Слева

Спереди

3 см над ключицей

Сзади

на уровне остистого отростка C-7

Ширина полей Кренига

4 см

Нижние границы лёгких:

Линия

Справа

Слева

Парастернальная

5-е межреберье

4-е ребро

Среднеключичная

6-е ребро

Передняя подмышечная

7-е ребро

Средняя подмышечная

8-е ребро

8-е межреберье

Задняя подмышечная

9-е ребро

9-е межреберье

Лопаточная

10-е ребро

Паравертебральная

на уровне остистого отростка Th-11

Подвижность нижних краёв лёгких:

Линия

На вдохе

На выдохе

Общая

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

Область сердца не изменена.

Набухание шейных вен, их пульсация отсутствуют. Пульсация крупных артерий, надчревная пульсация не визуализируются.

Пальпаторно верхушечный толчок обнаруживается в 5-м межреберье, ослаблен, не разлитой. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и пресистолическое дрожание отсутствуют. Пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный, частота- 80 в минуту, умеренного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса не определяется.

Артериальное давление= dex: 110/60 мм.рт.ст.

sin: 110/70 мм.рт.ст.

Данные топографической перкуссии сердца:

- относительная тупость:

-правая граница: на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

-левая граница: левая среднеключичная линия

-верхняя граница: верхний край 3-го ребра

Поперечник относительной тупости: 12 см.

- абсолютная тупость:

-правая граница: левый край грудины

-левая граница: на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

-верхняя граница: по четвертому ребру

Поперечник абсолютной тупости: 5 см.

Ширина сосудистого пучка: 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Сердечные тоны ритмичные, звонкие. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

Язык влажный, не обложен. Зев чистый, не гиперемирован.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут. Послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень выступает за край реберной дуги на 3-4 см. Пальпаторно нижний край печени гладкий, умеренной плотности, безболезненный. Печеночной пульсации не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. С-мы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Зона Шоффара безболезненна. Поджелудочная железа безболезненная, не увеличена, не уплотнена. Селезенка не пальпируется.

В ампуле прямой кишки патологии не выявлено. Стул без особенностей.

Перистальтика удовлетворительная. Физиологические отправления без особенностей.

Область почек без изменений.

Пальпаторно область почек безболезненна. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Визуально увеличения щитовидной железы не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при акте глотания. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.

Больная ориентирована в пространстве, времени и окружающих. Свое состояние оценивает в полной мере. Поведение адекватное, легко входит в контакт, реакция на обследование благожелательная. Настроение слегка подавленное из-за ожидания предстоящего родоразрешения. Память не ослаблена, сон хороший, глубокий. Речевая функция не нарушена. Функции гнозиса и праксиса не нарушены. Чувствительность сохранена в полном объеме. Дермографизм красный. Слюно и потоотделение не нарушено.

Акушерское исследование:

Живот овоидной формы, симметричен, по размерам соответствует сроку беременности. Контуры матки симметричны, пупок сглажен. Расширения вен передней брюшной стенки не выявлено, белая линия пигментирована.

Матка упругая, плотная, удовлетворительного тонуса. Патологических изменений со стороны передней брюшной стенки не выявлено, перерастяжения и расхождения мышц нет. Окружность живота 99 см. Дно матки поднято до мечевидного отростка и реберных дуг.

Приёмами Леопольда выявлено: Дно матки поднято до мечевидного отростка. Высота дна матки - 36 см. В дне матки располагается тазовая часть плода. Слева в виде равномерной площадки пальпируется спинка плода, справа в виде небольших выступов, меняющих положение, прощупываются конечности плода - первая позиция. Возбудимость матки в ответ на пальпацию умеренная. Круглые связки матки сходятся книзу - плацента расположена на задней стенке. Предлежащая головка прощупывается в виде плотной округлой части с отчетливыми контурами. Головка слегка баллотирует. Головка пальпируется в полном объеме, находится над входом в малый таз.

Признаки Щац-Утенберга и Роговина не определяются.

Сердечные тоны плода выслушиваются в двух сантиметрах от пупка в направлении на 5 часов, ритмичны, звонкие, одинаковой силы. Частота сокращений 137 в минуту. На высоте вдоха беременной происходит значительное увеличение ЧСС плода (до 160 уд. в мин).

Наружная пельвиометрия:

Индекс Соловьева: 15 см.

D.Sp.: 23 см

D.Cr.: 26,5 см

D.Tr.: 32 см

C. ext.: 20 см

D. vera: 11 см

Прямой размер выхода из таза: 10 см

Поперечный размер выхода из таза: 11 см.

Косые конъюгата: dex.: 21 см

sin.: 21 см

Боковые конъюгаты: dex.: 14,5 см

sin.: 14,5 см

Ромб Михаэлиса верт.: 11 см

Ромб Михаэлиса горизонт.: 9 см.

Высота таза: 24 см

Высота лона: 3 см

Лонный угол: 95°.

Влагалищное исследование:С целью выявления состояния родовых путей в асептических условиях произведено влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, слизистая больших и малых половых губ чистая. Половая щель сомкнута. Клитор выражен. Промежность без особенностей. Влагалище нерожавшей, емкое. Слизистая влагалища цианотичная, чистая. Выделения слизисто-молочные, умеренные. Крестцовая впадина и внутренняя поверхность лона свободна для исследования. Экзостозов в малом тазу нет. Мыс недостижим. Диагональная коньюгата равна 12-13 см. Шейка матки сформирована, цилиндрической формы, без дефектов эпителия. Наружный маточный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая головка, расположенная во входе в малый таз. Влагалище санировано раствором фурацилина в разведении 1:5000.

Лабораторные Исследования

Общий анализ крови:

ЭР.: 3,5 п/л

Нв: 90 г/л

Лейкоциты: 5,7 г/л

Гематокрит: 40 %

СОЭ: 10 кг/л

Тромбоциты: 200 г/л

Моноциты: 7 %

Лимфоциты: 30 %

Сегментоядерные: 59 %

Палочкоядерные: 2 %

Группа крови:

А (ІІ)

Rh+

Кровь на сахар:

7,13 ммоль/л

Углеводный обмен:

Пируват: 0,127 ммоль/л

Лактат: 2,0 ммоль/л

Биохимия крови:

Общий билирубин: 6,7 мкмоль/л

Свободный билирубин: 9,8 мкмоль/л

Бета-липопротеиды: 2,8 г/л

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс: 86%

Протромбиновое время: 22сек

Фибриноген: 3,5 г/л

Время рекальцификации: 100 сек

Время свертывания: 7 сек

Фибринолитическая активность: 8 мин

Анализ мочи:

Уд. Вес: 1016

рН: 5,6

Сахар: нет

Белок: нет

Осадок: нет

Лейкоциты: 1-2 в п/з

Ацетон: отр.

Ультразвуковое сканирование Органов Малого Таза:В полости матки находится один живой плод 38 неделя. Девочка. Плод в головном предлежании, 1-е положение. Маточный тонус снижен. Легкие плода ІІІ степени зрелости. Плод совершает самостоятельные дыхательные движения. Двигательная активность плода снижена (1-1,5 движения за 10 минут). В области шеи и ручек расположены петли пуповины. Плацента расположена по задней стенке, ІІ степени зрелости, утолщена.

Умеренное многоводие. Срок родов: 15.03.99г (38 неделя беременности). Масса плода 3200±200 г.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Обоснование Диагноза

Диагноз: І Беременность 38 недель. Сахарный диабет беременных, легкая форма. Анемия беременных І степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, легкой степени тяжести. Лекарственная аллергия.

Обоснование Диагноза:Беременность данной пациентки сомнениям не подлежит. Со слов больной, подтвержденных влагалищным исследованием, беременность первая. На основании данных анамнеза,- первое шевеление плода 20.10.98г.(20-я неделя беременности, срок родов равен плюс пять акушерских месяцев), последняя менструация 29.05.98г. (минус 3 календарных месяца и плюс 7 дней - 9 марта 99г.- срок родов), данных осмотра,- поднятие матки до мечевидного отростка и реберных дуг, сглаженный пупок, окружность живота 99 см (частично окружность увеличена за счет индивидуальных особенностей беременной), высота стояния матки 36 см, а также данных ультразвукового исследования органов малого таза можно предположить сроки беременности - 38 неделя.

Неоднократные случаи сахарного диабета у ближайших родственников, а также выявленная на 9-10 неделе беременности гипергликемия до 13 ммоль/л, с отсутствием глюкозурии и признаков кетоацидоза, снизившаяся до нормальных цифр при адекватной терапии, отсутствие нарушения толерантности к глюкозе до беременности позволяют установить диагноз сахарного диабета беременных, легкой формы. Согласно современным данным, такая форма диабета называется гестационным диабетом, то есть состоянием, когда нарушения углеводного обмена развиваются во время беременности и исчезают через 1-2 месяца после родов.

Содержание гемоглобина в крови снижено до 90 г/л, что свидетельствует об анемии беременных 1-й степени.

Снижение двигательной активности плода, выявленное при ультразвуковом исследовании, а также значительное учащение сердцебиений плода при задержке дыхания беременной на вдохе, являются симптомами хронической гипоксии плода. Отсутствие других признаков гипоксии, а также нормальная ЧСС в покое, свидетельствуют за легкую степень внутриутробной гипоксии.

Из анамнеза стало известно, что поливалентная аллергия выявлена у больной еще в глубоком детстве, с тех пор список непереносимых ею препаратов пополняется пропорционально росту аптечного ассортимента.

Использовав все необходимые и доступные методы исследования, более никакой патологии или осложнения беременности выявлено не было, и мы считаем вышеупомянутый диагноз весьма полным и уместным.

План ведения родов

Не смотря на то, что благодаря достижениям науки, в последние годы смертность беременных и рожениц, больных сахарным диабетом, достигавшая в начале столетия 50% и выше, в настоящее время снизилась до 0,2-0,7%, контингент беременных, больных диабетом, является очень тяжелым, поскольку юношеский диабет крайне негативно влияет на становление репродуктивной функции женщины, нередко сопровождаясь значительными осложнениями. На Украине, по данным отделения Экстрагенитальных Заболеваний беременных Института Педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, диагностика гестационного диабета является важной не только для прогноза возникновения СД у будущем, но и потому, что риск перинатальных потерь (достигает 80 %о) при нем значительно выше, чем в общей популяции.

Не смотря на то, что при беременности как правило возникает гиперплазия b-клеток поджелудочной железы, и беременность не является диабетогенным фактором, однако у женщин с наследственной неполноценностью инсулярного аппарата (как данная больная) она может способствовать нарушению толерантности к углеводам. Сахарный диабет негативно влияет на развитие плода. Нередко формируются два симптомокомплекса - диабетическая эмбриопатия и фетопатия. К диабетической эмбриопатии относят пороки развития, возникающие в эмбриональном периоде. Их частота 3,5-8 %. Но наиболее часто при такой форме диабета развивается фетопатия на более позднем периоде гестации, обусловленная нарушениями гормональных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод в комплексе с хронической гипоксией. Для неё характерны внешние признаки, нарушения функций жизненно важных систем и комплекс метаболических изменений, которые значительно тормозят процессы адаптации в раннем неонатальном периоде. Также велика вероятность рождения детей с диабетической макросомией.

Поэтому, в случае повторного выявления гипергликемии следует подобрать дозу инсулина, так как применение во время беременности пероральных гипогликемических препаратов противопоказано; провести 2-3 недельный курс лечения, направленный на улучшение кислородообменных процессов:

n тиамин бромид 6% - 1 мл;

n пиридоксин 5% - 1 мл;

n аскорбиновая кислота 5% - 5 мл;

n кокарбоксилаза 100 мг в/в;

n цианокобаламин 200 мкг в/м;

и микроциркуляции:

n реополиглюкин 200 мл;

n гепарин 2,5 тыс ЕД в/в капельно;

n пармидин 0,25 г 4 раза в сутки.

С целью ускорения дозревания легких плода:

n этимизол 1% - 5 мл в/м;

n токоферола ацетат 100 мг/сут;

n ретинол ацетат 5 тыс МЕ/сут;

n эуфилин 0,15 г 3 раза в сутки.

Оптимальным сроком родов при гестационном диабете считается 37-38 недель. Способ родоразрешения - кесарево сечение. В пользу кесарева сечения также свидетельствуют некоторые признаки хронической гипоксии плода (проба с задержкой дыхания, сниженная двигательная активность плода).

Показания к кесареву сечению:

n экстрагенитальная патология (сахарный диабет), не позволяющая доносить беременность до срока 40 недель, в связи с высокой вероятностью послеродовых осложнений и риска декомпенсации к сроку родов;

n гипоксия плода, подтвержденная объективными исследованиями;

n леченное бесплодие при высоком риске перинатальной патологии.

Условия для кесарева сечения соблюдены:

n живой и жизнеспособный плод;

n согласие женщины на операцию получено;

n отсутствие симптомов инфекции;

n отсутствие безводного периода в связи с тем, что операция выполняется в плановом порядке.

Планируемый метод обезболивания: в связи с тяжестью операции, для профилактики интраоперационных осложнений, и при отсутствии противопоказаний со стороны беременной в виде непереносимости средств для наркоза, показан эндотрахеальный наркоз.

Планируемый доступ: нижнесрединная лапаротомия; из-за возможного крупного плода, и для облегчения хода операции.

Планируется кесарево сечение в нижнем сегменте, со вскрытием полости матки по методу Бельфлера.

Влагалищное Исследование:С целью выяснения состояния родовых путей в предоперационном периоде в асептических условиях произведено влагалищное исследование. Наружные половые органы, промежность без особенностей. Слизистая влагалища цианотична, чистая, выделения слизисто-молочные, умеренные. Мыс недостижим. Шейка матки сформирована, цилиндрической формы, без дефектов эпителия. Наружный маточный зев закрыт. Через свод определяется предлежащая головка, расположенная у входа в малый таз. Положение продольное, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Сагиттальный шов в правом косом размере. Влагалище санировано раствором фурацилина в разведении 1:5000.

Перед операцией установлен постоянный катетер в мочевой пузырь.

Протокол Операции Кесарево Сечение

1.03.99г.

9:45-10:55.

После обработки операционного поля по Филончикову-Гроссиху, под эндотрахеальным наркозом, в асептических условиях произведена нижне-срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости патологии не выявлено. Левый яичник кистозно изменен. Размер кисты 3´4 см. Матка по внешнему виду соответствует срокам беременности. Plica vesicouterina поперечно рассечена, матка ограждена салфетками от брюшной полости, мочевой пузырь оттеснен книзу. После вскрытия матки по методу Бельфлера в рану излились амниотические воды обычного цвета и консистенции без примесей мекония. По руке, введенной в матку выведена предлежащая часть - головка, до плечиков. Плод извлечен за подмышечные ямки. Пуповина пересечена между двумя зажимами. Новорожденный (3100 г, со всеми признаками зрелости и доношенности) передан акушерке. Извлечен послед. Удалены сгустки крови, стенки матки проверены большой тупой кюреткой, полость матки протерта тупфером. В толщу матки введен метилэргометрин 2 мл. С целью улучшения оттока жидкостей (лохий) из полости матки, цервикальный канал расширен изнутри. Стенка матки ушита в двумя рядами мышечно-мышечных швов с дополнительной перитонезацией. Контроль на гемостаз - сухо. Брюшная полость ушита послойно отдельными узловатыми швами.

Асептическая повязка. Йод.

Влагалище санировано раствором фурацилина в разведении 1:5000.

Резюме:

П/о диагноз:1-я беременность, 38 нед. Сахарный диабет беременных, легкая форма. Анемия беременных 1-й ст. Внутриутробная гипоксия плода. Лекарственная аллергия. Киста левого яичника.

Новорожденный: 8 баллов по шкале Апгар. 52 см, 3100г. Девочка. Пупочное кольцо расположено на середине между лобком и мечевидным отростком, подкожный жировой слой развит хорошо, длинна волос на головке до 2 см, ногти заходят за кончики пальцев, ушные хрящи упругие, малые половые губы и клитор прикрыты большими. Крик громкий, движения активны.

Окончательный диагноз:1-е роды, 38 неделя. Сахарный диабет беременных, легкая форма. Анемия беременных 1-й ст. Киста левого яичника. Лекарственная аллергия. Внутриутробная гипоксия плода легкой степени. Операция Кесарево Сечение.

Дневник наблюдений за матерью

Т°=36,8

АД=120\80 мм.рт.ст

PS=74 в мин.

1-й день послеродового периода.

Жалуется на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы бледноватые, молочные железы увеличены, обычной формы, уплотнены, слегка болезненны при пальпации. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, там же определяется слегка положительный с-м Щеткина-Блюмберга. Перистальтика выслушивается. Физ. отправления без особенностей. Матка плотная, кровянистые выделения незначительные.

Разрешено передвигаться по палате.

С целью обезболивания показано Sol. analgini 50% - 1 ml, Sol.dimedroli 1%-1 ml в/м при болях.

Т°=36,6 °С.

АД=130\70 мм.рт.ст

PS=62 в мин.

2-й день послеродового периода:

Жалуется на незначительные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной, молочные железы увеличены, обычной формы, уплотнены, слегка болезненны при пальпации. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов нет. Cor-тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационной раны, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика удовлетворительная. Физ. отправления без особенностей. Матка плотная, кровянистые выделения отсутствуют.

Разрешено передвигаться по отделению, кормить ребенка грудью.

Дневник наблюдений за новорожденным

Т°=36,6 °С.

АД=120\70 мм.рт.ст

PS=134 в мин.

Первый день жизни:

Общее состояние хорошее. Масса 3050 г. Совершает активные движения, крик громкий, сосание хорошо развито. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Дыхание свободное, носовое; пуэрильное, хрипов нет. ЧДД- 35 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные.Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика прослушивается.. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча обычного цвета. Пупочная рана без особенностей.

Т°=36,6 °С.

АД=130\70 мм.рт.ст

PS=135 в мин.

Второй день жизни:

Общее состояние хорошее. Масса 3100 г. Совершает активные движения, крик громкий, сосание хорошо развито. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Дыхание свободное, носовое; пуэрильное, хрипов нет. ЧДД- 34 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика прослушивается.. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча обычного цвета. Пупочная рана без особенностей.

Лист Назначений

n тиамин бромид 6% - 1 мл 2 раза в день в/м;

n пиридоксин 5% - 1 мл 2 раза в день в/м;

n аскорбиновая кислота 5% - 5 мл 2 раза в день в/м;

n кокарбоксилаза 100 мг в/в;

n цианокобаламин 200 мкг в/м;

n ферум-лек 5 мл в/в в/м;

n ферроплекс 2 таб. По 3 раза в день внутрь;

n реополиглюкин 200 мл в/в 1 раз в день;

n гепарин 2,5 тыс ЕД в/в капельно;

n пармидин 0,25 г 4 раза в сутки;

n этимизол 1% - 5 мл в/м;

n токоферола ацетат 100 мг/сут;

n пирацетам 0,5% - 1 мл в/в 3 раза в сутки;

n ретинол ацетат 5 тыс МЕ/сут;

n эуфилин 0,15 г 3 раза в сутки в/в;

n анальгин 50%-1 мл в/м при болях;

n димедрол 1% - 1 мл при болях.

Эпикриз

ФИО **** была госпитализирована в Родильный Дом № 2 города Луганска с диагнозом І Беременность 38 недель. Сахарный диабет беременных, легкая форма. Анемия беременных І степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, легкой степени тяжести. Лекарственная аллергия.По направлению женской консультации. Беременность протекала без гестозов, с угрозой срыва на 19 неделе.

В отделении патологии беременных беременной были произведены следующие лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

ЭР.: 3,5 п/л

Нв: 90 г/л

Лейкоциты: 5,7 г/л

Гематокрит: 40 %

СОЭ: 10 кг/л

Тромбоциты: 200 г/л

Моноциты: 7 %

Лимфоциты: 30 %

Сегментоядерные: 59 %

Палочкоядерные: 2 %

Группа крови:

А (ІІ)

Rh+

Кровь на сахар:

7,13 ммоль/л

Углеводный обмен:

Пируват: 0,127 ммоль/л

Лактат: 2,0 ммоль/л

Биохимия крови:

Общий билирубин: 6,7 мкмоль/л

Свободный билирубин: 9,8 мкмоль/л

Бета-липопротеиды: 2,8 г/л

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс: 86%

Протромбиновое время: 22сек

Фибриноген: 3,5 г/л

Время рекальцификации: 100 сек

Время свертывания: 7 сек

Фибринолитическая активность: 8 мин

Анализ мочи:

Уд. Вес: 1016

рН: 5,6

Сахар: нет

Белок: нет

Осадок: нет

Лейкоциты: 1-2 в п/з

Ацетон: отр.

А также было произведено УЗИ ОМТ.

В целях избежания перинатальных осложнений было решено произвести операцию кесарево сечение на сроке 38 недель. Операция произведена 1.03.99г. Новорожденный: 3100г, со всеми признаками зрелости и доношенности.

В отделении больной было назначено следующее лечение:

n тиамин бромид 6% - 1 мл 2 раза в день в/м;

n пиридоксин 5% - 1 мл 2 раза в день в/м;

n аскорбиновая кислота 5% - 5 мл 2 раза в день в/м;

n кокарбоксилаза 100 мг в/в;

n цианокобаламин 200 мкг в/м;

n ферум-лек 5 мл в/в в/м;

n ферроплекс 2 таб. По 3 раза в день внутрь;

n реополиглюкин 200 мл в/в 1 раз в день;

n гепарин 2,5 тыс ЕД в/в капельно;

n пармидин 0,25 г 4 раза в сутки;

n этимизол 1% - 5 мл в/м;

n токоферола ацетат 100 мг/сут;

n пирацетам 0,5% - 1 мл в/в 3 раза в сутки;

n ретинол ацетат 5 тыс МЕ/сут;

n эуфилин 0,15 г 3 раза в сутки в/в;

n анальгин 50%-1 мл в/м при болях;

n димедрол 1% - 1 мл при болях.

Больная выписана из отделения с ребенком. Рекомендовано наблюдение у участкового педиатра и в женской консультации.

Литература:

1. И.М.Грязнова. Сахарный диабет и беременность. - М., 1985.

2. Н.И.Солонець. Сахарный диабет у беременных. - «Лікування та діагностіка» 3/98, стр. 34.

3. Б.М.Венцковский. Современные принципы лечения позднего токсикоза беременности. - Лікування та діагностіка» 1/97, стр. 42

4. Е.Т.Михайленко, Г.М.Бублик-Дорняк. Патологическое акушерство. - Киев, 1976.

Скачать историю болезни [20,1 К] Информация о работе