История болезни
Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст
Скачать историю болезни [46,3 К] Информация о работе
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
Зав. каф.: проф.
Преподаватель: доцент
Протокол
Оценка эффективности и безопасности применения сульфасалазина при комбинированной фармакотерапии ревматоидного артрита
Куратор: студентка
3 группы 5 курса
лечебного факультета
Луганск, 2011
1. Паспортная часть:
1) Ф. И. О.:
2) Дата рождения, возраст: 12.09.1951 г., 53 года
3) Профессия: торговый работник (продавец)
4) Отделение: ревматологическое отделение ЛОКБ
2. Жалобы:
На отечность лица, туловища, ног, вялость, недомогание, болезненность мелких суставов кисти и стоп, коленных суставов. Утром после сна отмечает скованность движений в суставах, боль в спине, пояснице непродолжительную, интенсивного характера, одышку.
3. Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 1998 года, когда впервые стала появляться боль в области мелких суставов кистей и стоп. Через 1 год появилась болезненность и в коленных суставах, утренняя скованность. В этот период больная была госпитализирована в кардиологическое отделение больницы в г. Ровеньки, где был установлен диагноз: ревматоидный артрит. 1,5 года назад во время очередного обострения была направлена в ревматологическое отделение ЛОКБ. 3 месяца назад появились отеки на ногах, усилились боли в суставах. После обращения в районную поликлинику г. Ровеньки, была направлена в ЛОКБ, где была госпитализирована в ревматологическое отделение.
4. Лекарственный анамнез:
Аспирин, бисептол, алое, кардиомагнил, актовегин, нитропруссид натрия, кавинтон, лисобакт, АЦЦ, амброксол, диклофенак, парацетамол, никотиновая кислота, метотрексат, цефтриаксон, сульфалазин, купренил.
Побочное действие оказывает никотиновая кислота в виде аллергической реакции сыпь и зуд кожи.
Плохая переносимость метотрексата, побочное действие со стороны ЦНС: головная боль, со стороны ЖКТ: тошнота, другие: выпадение волос.
5. Клинический диагноз:
Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст.
6. Этиопатологические механизмы ревматоидного артрита:
Этиология
Причины, приводящие к развитию ревматоидного артрита, неизвестны.
В настоящее время обсуждаются следующие возможные этиологические факторы:
1. Генетические факторы. У больных ревматоидным артритом установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием ревматоидного артрита и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1 DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию ревматоидного артрита. Семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматоидного артрита доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных; особенно монозиготных близнецов.
1. Инфекционные агенты. Выявлено несколько инфекционных агентов, претендующих на роль этиологического фактора ревматоидного артрита. Это вирус Эпштейн-Барра, ретровирусы (в том числе Т-лимфотропный вирус типа I человека), вирусы краснухи, герпеса, парвовирус B19, цитомегаловирус, микоплазма и др. Наибольшее внимание исследователи уделяют вирусу Эпштейн-Барра.
Имеются следующие доказательства роли этого вируса в развитии ревматоидного артрита:
В последние годы обсуждается роль микобактерий в развитии ревматоидного артрита. Микобактерии экспрессируют стрессорные белки, которые способны вызвать артрит у подопытных животных. У больных ревматоидным артритом увеличены титры антител к стрессорным белкам микобактерий. Более вероятно, что экспрессия стрессорных белков является неспецифической реакцией («острофазовым ответом») на различные инфекционные агенты, отражающей воспалительный процесс.
Факторами риска ревматоидного артрита являются:
Патогенез
В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована Т-лимфоцитами CD4+(хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов CD4+ (хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA-системы-DR представляют гипотетический антиген Т-лимфоцитам-хелперам, что приводит к их активации. Активированные Т-лимфоциты-хелперы стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки. Плазматические клетки синовии продуцируют измененный агрегированный IgG. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных ревматоидным артритом. Доказано существование также и других типов РФ - IgG и IgA. При определении в крови больных ревматоидным артритом классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте ревматоидного артрита.
Ревматоидный фактор может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1:64), при системной красной волчанке, хроническом аутоиммунном гепатите, синдроме Шегрена, гемобластозах, опухолях.
В ряде случаев у больных ревматоидным артритом выявляются и другие аутоантитела (к ДНК, ядрам клеток, форменным элементам крови и др.). У больных ревматоидным артритом, имеющих HLA DR4, выявлен локальный синтез антител к коллагену II типа, при этом в синовиальной жидкости значительно увеличено содержание продуктов деградации коллагена. Не исключено, что локальный синтез антител к коллагену направлен против продуктов деградации хряща.
Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Развитие иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушениям в системе микроциркуляции. Повреждение иммунными комплексами тканей сустава ведет к дальнейшему аутоантителообразованию и хронизации воспалительного процесса. Поражения соединительной ткани и других органов и систем (системные проявления ревматоидного артрита) связаны с развитием иммунокомплексного васкулита.
В патогенезе ревматоидного артрита огромную роль играют цитокины - низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы, являющиеся медиаторами роста и дифференцировки гемопоэтических, лимфоидных и мезенхимальных клеток, иммунных реакций и воспаления. Они вырабатываются преимущественно клетками иммунной системы, костного мозга, фибробластами, тромбоцитами, моноцитами, макрофагами. К цитокинам относятся колониестимулирующие факторы, интерлейкины, интерфероны, факторы роста. В синовиальной жидкости и тканях суставов при ревматоидном артрите содержатся в избытке цитокины интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (ФНО-альфа), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерлейкин-6. Эти цитокины образуются клетками, выстилающими синовиальную оболочку, а также макрофагами и фибробластами, расположенными под ней (Wenblatt, Gravallese, 1997), и обладают способностью значительно стимулировать воспалительный процесс за счет следующих механизмов:
Кроме того, интерлейкин-1-бета и фактор некроза опухолей резко индуцируют синтез интерлейкина-6, который, влияя на гепатоциты, вызывает гиперпродукцию острофазовых белков (С-реактивного, фибриногена и др.), участвует в развитии околосуставного остеопороза, способствует дифференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки и синтезу ревматоидного фактора.
Большое значение в патогенезе ревматоидного артрита имеют также эндотелиальные клетки. Они выполняют многочисленные функции, регулируют процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов, сосудистый тонус, синтезируют цитокины (интерлейкины-1, 6, 8, тромбоцитарный фактор роста и др.), регулируют иммуновоспалительные реакции, участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления.
Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус - грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставный хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам, контрактурам. В настоящее время существует точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита, а на поздних стадиях большее значение имеют неиммунные механизмы (т.е. способность паннуса к росту, инвазии и разрушению суставного хряща).
7. Лекарственная терапия:
1. Базисные препараты:
- салазо-сульфаниламидные препараты- назначают для устранения воспалительных процессов и инфекционного агента и коррекции иммунной системы. ( сульфасалазин)
- Д-пенициламин (Купренил) - их назначают в результате того, что выявлена аутоиммунная природа ревматоидного артрита, увеличение антител, появление ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора. Они уменьшают рост коллагена, удаляют ревматоидный фактор, тормозят обмен веществ в мезенхиме.
2. Глюкокортикоиды:- (преднизолон, триамциналон) назначают из-за нарушений при ревматоидном артрите в адаптационной системе организма гипофиз-надпочечники. Механизм уменьшает проницаемость капилляров (антиэкссудативный эффект), стабилизирует мембраны лизосом и предупреждает деструктивные процессы, антипролиферативное действие, снижение синтеза коллагена.
3. НПВС:-(аспирин,нимесил, индометацин, бутадион, сургам, ибупрофен) для снижения воспалительного процесса. Механизм: 1) Влияние на медиаторные процессы воспаления. 2) Взаимодействие с клеточными мембранами. 3) Влияют на обмен коллагеновых белков и обмен НК. 4) Стимуляция секреции эндогенных глюкокортикоидов.
4. Иммунностимуляторы:- (левомицин, тималин) назначают, так как при ревматоидном артрите предполагается качественная и количественная неполноценность T-супрессоров.
5. Локальная терапия:-для восстановления функции пораженных суставов (мази меди, метациовая, ибупрофеновая, феналган и др.)
8. Обоснование назначения сульфасалазина.
Сульфасалазин – сульфаниламидный препарат, представляет собой конъюгат 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина, обладающих соответственно противовоспалительной и антимикробной активностями, и является первым “базисным” противоревматическим препаратом, который специально разрабатывался для лечения ревматоидного артрита (РА).
Сульфасалазин используется в клинической практике более 50 лет. Идея его создания принадлежит одному из основоположников ревматологии в Европе Nanna Svartz, которая еще в 1938 г. на основании гипотезы об инфекционной природе РА предложила синтезировать противоревматический препарат с двойной активностью: антимикробной (сульфапиридин) и противовоспалительной (5-аминосалициловая кислота). Первые клинические испытания сульфасалазина свидетельствовали о несомненной эффективности препарата, отрицательные результаты, полученные группой авторитетных исследователей из Шотландии, на долгие годы приостановили использование сульфасалазина в ревматологической практике. Этому в определенной степени способствовали неоправдавшиеся надежды на возможность решить проблему лечения РА с помощью глюкокортикоидных препаратов. Лишь 1980 г. вновь было проведено несколько контролируемых исследований, в которых установлена высокая эффективность и удовлетворительная переносимость сульфасалазина, по крайней мере не уступающая другим “базисным” противоревматическим препаратам. Это значительно стимулировало применение сульфасалазина в ревматологии.
Сульфасалазин - противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиревматическое, бактериостатическое кишечное средство. Способен избирательно накапливаться в соединительной ткани стенки кишечника. Активен в отношении гуморального и клеточного иммунитета. Применяется для лечения неспецифического язвенного колита, язвенного проктита, болезни Крона, ревматоидного артрита (в т.ч. ювенильного ревматоидного артрита).
Фармакологические свойства
Сульфасалазин (салазосульфапиридин) - противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиревматическое, бактериостатическое кишечное средство. Препарат для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника и для длительного лечения ревматоидного артрита.
Сульфасалазин оказывает эффекты, вызванные, по-видимому, двумя активными веществами: 5-аминосалициловой кислотой и Сульфапиридином, связанных азо-связью. 5-аминосалициловая кислота (5-АСК, месалазин) - противовоспалительное средство, угнетающее циклооксигеназу и подавляющее синтез простагландинов.
Сульфапиридин - антибиотик группы сульфаниламидов, который действует как конкурентный антагонист парааминобензойной кислоты (ПАБК), прекращающий синтез фолатов в клетках микроорганизмов и обусловливающий антибактериальную активность. Оказывает бактериостатическое действие в отношении диплококков, стрептококков, гонококков, кишечной палочки.
In vitro Сульфасалазин ингибирует моноциты и блокирует трансформацию лимфоцитов. Активен как в отношении гуморального, так и клеточного иммунитета. При ревматоидном артрите сульфасалазина достигает эффекта в течении 1-2 месяцев и быстро исчезает после отмены препарата.ревматологии. Исходя из его фармакодинамических свойств, можно считать этот препарат целесообразным для применения в ревматологии.
9. Механизм действия
Механизм противоревматической активности сульфасалазина до конца не ясен. Дискутируется вопрос о том, какой из компонентов сульфасалазина (5-АСА или сульфапиридин) или только цельная молекула определяет эффективность препарата при “ревматическом” воспалении. Полагают, что в отличие от воспалительных заболеваний кишечника, при которых противовоспалительную активность проявляет в первую очередь 5-АСА, при ревматических болезнях более важное значение имеет сульфапиридин. В ряде клинических и экспериментальных исследований были продемонстрированы многочисленные системные и локальные противовоспалительные и иммунные эффекты препарата. Наиболее важным молекулярным механизмом, определяющим “иммунные” эффекты сульфасалазина, является ингибиция фактора транскрипции NF-kB. Этот белок играет фундаментальную роль в регуляции синтеза многих цитокинов, принимающих участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Многие наиболее эффективные противоревматические препараты (глюкокортикоиды,
метотрексат, лефлюномид) в определенной степени реализуют свою противовоспалительную активность за счет ингибиции NF-kB. Интересно, что этот эффект проявляет только интактная молекула сульфасалазина, но не его составляющие – 5-АСА и сульфапиридин. Другой интересный механизм действия сульфасалазина связан с ингибицией синтеза основного медиатора воспаления при ревматических заболеваниях – фактора некроза опухоли (ФНО-альфа), посредством индукции апоптоза макрофагов. Как видно, сульфасалазин индуцирует апоптоз за счет капсаза-3 и 8 – зависимого расщепления U1-70K белка. Это приводит к ингибиции активации NF-kB, регулирующего синтез ФНО-альфа и ряда антиапоптозных белков. Кроме того, совсем недавно было показано, что сульфасалазин в терапевтических концентрациях ингибирует хемотаксис и пролиферацию эндотелиальных клеток и экспрессию рICAM-1, ИЛ-8 и моноцитарного хемотактического фактора.
Сульфасалазин (салазосульфапиридин) - противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиревматическое, бактериостатическое кишечное средство. Препарат для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника и для длительного лечения ревматоидного артрита.
Сульфасалазин оказывает эффекты, вызванные, по-видимому, двумя активными веществами: 5-аминосалициловой кислотой и Сульфапиридином, связанных азо-связью. 5-аминосалициловая кислота (5-АСК, месалазин) - противовоспалительное средство, угнетающее циклооксигеназу и подавляющее синтез простагландинов.
Сульфапиридин - антибиотик группы сульфаниламидов, который действует как конкурентный антагонист парааминобензойной кислоты (ПАБК), прекращающий синтез фолатов в клетках микроорганизмов и обусловливающий антибактериальную активность. Оказывает бактериостатическое действие в отношении диплококков, стрептококков, гонококков, кишечной палочки.
In vitro Сульфасалазин ингибирует моноциты и блокирует трансформацию лимфоцитов. Активен как в отношении гуморального, так и клеточного иммунитета.
Фармакокинетика
Сульфасалазин не растворяется в воде и поэтому практически не всасывается в желудке и тонкой кишке. Большая часть (90%) препарата достигает толстой кишки, где под влиянием кишечных бактерий (азоредуктаз) происходит его расщепление на исходные составляющие: 5-аминосалициловую кислоту и сульфапиридин. Сульфасалазин обладает очень высокой способностью связываться с белками, экскретируется с мочой и желчью, а также подвергается печеночной рециркуляции. Пик концентрации в плазме достигается через 3–5 ч, T1/2 составляет 6–17 ч, 30% высвобожденной из сульфасалазина 5-аминосалициловой кислоты экскретируется с мочой в виде N-ацетилированного продукта, 50% выделяется с каловыми массами. Сульфапиридин появляется в плазме через 4–6 ч, интенсивно метаболизируется в печени и затем экскретируется с мочой. Сульфасалазин практически не взаимодействует с другими лекарственными препаратами.
1. Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5–3 г; 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой; у детей 50 мг/кг/сут.
2. Схема приема:
1-я неделя – 500 мг
2-я неделя – 1000 мг
3-я неделя – 1500 мг
4-я неделя – 2000 мг
Появились рекомендации, касающиеся возможности использования протокола десентитизации у пациентов с потенциальной гиперчувствительностью к препарату, согласно которым стартовая доза препарата составляет 50 мг, с постепенным ее удвоением в течение 4–7 дней.
Таким образом, сульфасалазин остается одним из лучших “базисных” противоревматических препаратов, к достоинствам которого следует отнести следующее:
10. Основные параметры сульфасалазина
СУЛЬФАСАЛАЗИН | SULFASALAZINE
Форма выпуска, состав и упаковка
Таблетки, покрытые оболочкой, круглые, слегка двояковыпуклые, со скошенным краем, коричневато-желтого цвета; оболочка прозрачная, бесцветная.
Вспомогательные вещества:крахмал желатинированный, магния стеарат, кремния оксид коллоидный безводный.
Состав оболочки:гипромеллоза, пропиленгликоль.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Сульфасалазин (салазосульфапиридин) - противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиревматическое, бактериостатическое кишечное средство. Препарат для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника и для длительного лечения ревматоидного артрита.
Фармакокинетика
Всасывание
Сульфасалазин плохо абсорбируется в кишечнике (не более 10%). Подвергается расщеплению микрофлорой кишечника с образованием 60-80% сульфапиридина и 25% 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК).
Распределение
Связывание с белками плазмы составляет: для сульфасалазина - 99%, для сульфапиридина - 50%, для 5-АСК - 43%.
Метаболизм
В печени сульфапиридин биотрансформируется в основном путем ацетилирования, 5-АСК - путем ацетилирования.
Выведение
T1/2сульфасалазина составляет 5-10 ч, сульфапиридина - 6-14 ч, 5-АСК - 0.6-1.4 ч. С калом выводится 5% сульфапиридина и 67% 5-АСК; 75-91% сульфасалазина выводится почками в течение 3 дней.
Показания
1. неспецифический язвенный колит (НЯК) и язвенный проктит (лечение обострений и поддерживающая терапия в фазе ремиссии);
2. болезнь Крона (легкие и среднетяжелые формы в фазе обострения);
3. ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит.
Способ применения и дозы
При ревматоидном артрите
В среднем используется доза Сульфасалазина в 2–3 г/сутки. Рекомендуется начинать терапию с использования суточной дозировки 500 мг. Эту дозу можно постепенно увеличивать в течение 1 месяца до 1 г 2-3 р/сутки. Обычно терапевтический эффект от приема препарата заметен через 6-10 недель от начала лечения. Рекомендуемая длительность 1 курса лечения – минимум 6 недель. В педиатрии для терапии детей с ювенильным ревматоидным артритом Сульфасалазин не применяют.
Сульфасалазин назначают внутрь, после еды.
Побочные эффекты сульфасалазина
1. головная боль и головокружение
2. диспептические расстройства
3. артериальная гипотензия
4. лейкопения, тромбоцитопения
5. кожная сыпь, язвенный стоматит
Противопоказания
1. индивидуальная непереносимость (в т.ч. гиперчувствительность в анамнезе) сульфасалазина, сульфаниламидов, салицилатов;
2. выраженные нарушения функции печени или почек, печеночная или почечная недостаточность;
3. порфирия, гранулоцитопения, анемия;
4. дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
5. детский возраст до 5 лет (нет сведений о безопасности применения);
6. период лактации (кормление грудью).
11. Ожидаемые побочные эффекты
Ожидаемые побочные эффекты сульфасалазина
Причины развития
Профилактика побочных эффектов
1. Диспептические явления
Раздражающее действие
на кишечник
Диета
2. Лейкоцитопения
3. Тромбоцитопения
Угнетение ростков крови
Контроль гемограммы
4. Кожная сыпь
Аллергическая реакция на препарат
Антигистаминные препараты
5. Язвенный стоматит
Иммунодепрессия
Иммуностимулирующее средство - левамизол
Комбинированная терапия, варианты базисной комбинации лекарственных средств
1. Сульфасалазин+ Д- пенициламин (Купренил) – для улучшения противовоспалительного действия.
2. Сульфасалазин+ НПВС – Нимесил - выраженный противовоспалительный эффект
3. Сульфасалазин+ Витамин В6 – профилактика миастении
4. Сульфасалазин+ Карсил – гепатопротектор, предупреждение заболевания печени.
12. Таблица совместимости ЛП:
Взаимодействующие препараты
Механизм их взаимодействия
Сульфасалазин
Rp.: Tab.Sulfasalazini a 0,5
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день после еды при ревматоидном артрите для противовоспалительного эффекта
+ Д- пенициламин (Купренил)
Rp.: Tab. Cuprenili a 0,25
D. S. По 1 таблетке внутрь за 30 мин до еды при ревматоидном артрите для большего противовоспалительного эффекта
М.д. Сульфасалазина:Входящая в состав сера препятсвует дисульфидным связям в белковых молекулах, тем самым угнетает образование АТ и РФ. Угнетает синтез противовоспалительных ПГ и ЛТ – умеренное противовоспалительное действие. Умеренное иммунодепрессивное действие.
М.д. Д- пенициламина (Купренила):Ингибирует В-л, Т-л, Взаимодействие моноцитов с моноцитами, за счет снижения экспрессии на поверхности макрофага. Подавляет синтез коллагена, тормозя склероз тканей. Снижает уровень РФ, разрушая его. Активирует диссоциацию иммунных комплексов. Сульфасалазин не взаимодействует с Купренилом, но при его применении увеличивается противовсполительное действие, снижается развитие грануляционной ткани, иммунодепрессивная терапия.
Сульфасалазин
+ НПВС – Нимесил
Rp.: Nimesulidi 100 мг
D. S. Растворить порошок в воде, принимать внутрь до еды 2 раза в день при ревматоидном артрите как противовоспалительное средство.
М.д. Сульфасалазина: Входящая в состав сера препятсвует дисульфидным связям в белковых молекулах, тем самым угнетает образование АТ и РФ. Угнетает синтез противовоспалительных ПГ и ЛТ – умеренное противовоспалительное действие. Умеренное иммунодепрессивное действие.
М. д. нимесила: Принцип функционирования этого препарата заключен в ингибировании синтеза простагландинов. Нимесил подавляет процесс синтеза простагландинов в месте воспаления.
Сульфасалазин не взаимодействует с нимесилом, однако нимесилповышает риск развития побочных производных
сульфаниламида (из-за высокой степени связывания нимесулида с белками плазмы). Обладает выраженным противовоспалтельным эффектом.
Сульфасалазин
+ ВитаминВ6
Rp.: Tab. Pyridoxini hydrochloride a 0,002 N. 20
D. S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день при ревматоидном артрите для предупреждения миастении
М.д. Сульфасалазина: Входящая в состав сера препятсвует дисульфидным связям в белковых молекулах, тем самым угнетает образование АТ и РФ. Угнетает синтез противовоспалительных ПГ и ЛТ – умеренное противовоспалительное действие. Умеренное иммунодепрессивное действие.
М. д. Пиридоксина: Фосфорилируется и в виде пиридоксальфосфата входит в состав ферментов, катализирующих декарбоксилирование и переаминирование. Играет важную роль в метаболизме триптофана, глутаминовой кислоты, цистеина, метионина, а также в транспорте аминокислот через клеточную мембрану. Необходим для активации фосфорилазы, для образования нейромедиаторов, гамма-аминомасляной кислоты, глицина, серотонина. Участвует в обмене витамина B12, фолиевой кислоты, в синтезе порфиринов, в обмене ненасыщенных жирных кислот. Сульфасалазин не взаимодействует с пиридоксином, препарат предназначен для предупреждения миастении, возникающая при применении купренила.
Сульфасалазин
+ Карсил
Rp.: «Сarsil» a 0,9
D. t. d. N. 10 in caps.
S. По 1 капсуле внутрь 3 раза в день для профилактики заболеваний печени, как гепатопротектор.
М.д. Сульфасалазина: Входящая в состав сера препятсвует дисульфидным связям в белковых молекулах, тем самым угнетает образование АТ и РФ. Угнетает синтез противовоспалительных ПГ и ЛТ – умеренное противовоспалительное действие. Умеренное иммунодепрессивное действие.
М.д. Карсила: Препарат оказывает гепатопротекторное и антитоксическое действие.
Силимарин стимулирует синтез белков (структурных и функциональных) и фосфолипидов в пораженных клетках печени (нормализуя липидный обмен), стабилизирует их клеточные мембраны, связывает свободные радикалы (антиоксидантное действие), предохраняя таким образом клетки печени от вредных влияний и способствуя их восстановлению. Благодаря этому замедляется развитие стеатоза и фиброза печени. Силимарин выявляет метаболические и клеточно-регулирующие эффекты, контролируя проницаемость клеточной мембраны, подавляя 5-липооксигеназный путь, особенно лейкотриена В4 (LTB4), а также связываясь со свободными реактивными радикалами кислорода. Не взаимодействует с сульфасалазином.
13. Обоснование длительности основной и поддерживающей терапии
При РА по клинической эффективности сульфасалазин достоверно превосходит таковую плацебо и не уступает парентеральным препаратам золота, лечению D-пеницилламином, лефлюномиду, метотрексату и превосходит аминохинолиновые производные, азатиоприн и пероральные препараты золота. По сравнению с другими базисными противоревматическими препаратами действие сульфасалазина проявляется существенно быстрее, уже через 1–2 мес лечения. На фоне лечения сульфасалазином отмечена положительная динамика параметров, отражающих качество жизни пациентов, и регрессия ревматических узелков. Особый интерес представляют данные о способности сульфасалазина замедлять образования новых эрозий в суставах в течение 3 лет наблюдения.
В последние годы широко изучается возможность комбинированной терапии сульфасалазином и другими базисными противоревматическими препаратами. По данным J. O`Dell и соавт., проведших контролируемое проспективное исследование 103 пациентов с РА, лечение сульфасалазином (500 мг 2 раза в сутки), метотрексатом (7,5–17,5 мг/нед в зависимости от эффективности) и гидроксихлорохином (200 мг 2 раза в день) было более эффективным, чем монотерапия метотрексатом или применение сульфасалазина в комбинации с гидроксихлорохином. В связи с плохой переносимостью матотрексата у данной больной (общая слабость, тошнота, рвота, головная боль, выпадение волос), слабый терапевтический эффект(скованность в суставах, болезненность, ограничение их функции) в качестве базисной терапии рекомендовано использовать сульфасалазин 2 г/сут с Д- пеницилламином 450 г/сут. В связи с отсутсвием эффекта от ранее проводимой терапии, выраженными явлениями воспаления в суставах, ограничением их функции показана и пульс-терапия метил-преднизолоном – в/в в течении 30-60 мин вводятся большие дозы метилпреднизолона – в/в капельно в течении 30-60 мин (не менее 1 часа) 1 раз/день в теч 3 сут. На фоне проводимой терапии больной в стационаре уменьшилась припухлость суставов, уменьшилась их болезненность и скованность. Увеличился объем движений в крупных суставах, остается незначительная тугоподвижность в межфаланговых суставах. Ожидаемые лабораторные критерии через 8-12 нед. К ним будут относиться снижение СОЭ, снижение РФ, снижение серомукоида. В проводимой терапии побочных действий не развилось. Среди ожидаемых эффектов пульс-терапии преднизолоном: гиперемия лица, изменение вкусовых ощущений, транзитарная гипергликемия, артериальная гипертензия. Не один из выше перечислинных эффектов развит не был. В качестве противовоспалительной терапии показано применение Нимесила (блокатор ЦОГ-2-предупреждает образование ЛТ и ПГ-медиаторов воспаления).Т.о. комбинированная терапия у данной больной в течении 10 сут. показывает положительную динамику, лечение переносится благоприятно, все возможные побочные эффекты корригируются гепатопротекторами, витаминотерапия.
Скачать историю болезни [46,3 К] Информация о работе