Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Опухоль кожи спины. Подозрение на рак. Cr кожи левой молочной железы T3N0M0. ИБС. Диффузный кардиосклероз атеросклеротический

Скачать историю болезни [28,0 Кб]   Информация о работе

Министерство здравоохранения Украины

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра онкологии, радиологии и трансфузиологии

Зав. каф.: д. м. н., профессор

Группу ведет: к.м.н., доцент

История болезни

Клинический диагноз

- Основной:Опухоль кожи спины. Подозрение на рак. Кл. гр. Ia.

Cr кожи левой молочной железы T3N0M0II ст., III кл.гр (оперативное вмешательство – удаление опухоли кожи левой молочной железы с пластикой дефекта свободным кожным лоскутом 17.10.03 г.).

- Сопутствующий: ИБС. Диффузный кардиосклероз атеросклеротический. СН II. ФК II . Гипертоническая болезнь I-II ст. Смешанный зоб I ст.

- Осложнения -

Куратор: студент 21 группы 5 курса

педиатрического факультета

Дата курации:26.09.11-28.09.11 г.

Луганск, 2011 год

Паспортная часть:

Ф. И.О.:

Возраст:77 лет

Полженский

Дата рождения:24.06.1934 года

Место работы:пенсионерка

Домашний адрес:

Семейное положение:

Дата и время поступления в стационар:26.09.11г. 10 час 25 мин

Жалобы:

На наличие новообразования на коже спины, которое легко травматизируется в положении лежа, зуд в области новообразования, рост последнего; а также сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, резкое похудание.

Анамнез настоящего заболевания:

Считает себя больной с 2003 года, когда впервые появилось опухолевидное новообразование на коже молочной железы, больная обратилась за медицинской помощью в районную больницу по месту жительства, где после консультативного приема онкологом, была направлена в ЛОКОД для дополнительного обследования. Больная была госпитализирована в отделение маммологии, проводилось обследование. Была взята биопсия опухоли кожи молочной железы. ПГЗ № 18341 – 43 от 23.10.2003 года: Рак плоскоклеточный неороговевающий. Больная находилась в отделении с 16.10.2003 – 30.10.2003 года, где был выставлен диагноз: Cr кожи левой молочной железы T3N0M0II ст., III кл. гр., и назначено радикальное оперативное лечение – удаление опухоли кожи левой молочной железы с пластикой дефекта свободным кожным лоскутом 17.10.03 г. После проведенного оперативного лечения больная была выписана из отделения с выздоровлением. Около 3 х месяцев назад больная отметила изменение состояния щитовидной железы. В сентябре 2011 года больная обратилась в ЛОКОД с жалобами на наличие опухоли в области щитовидной железы. Появление образования ни с чем не связывает. Обратилась к эндокринологу, где было выявлено новообразование кожи в области спины. Направлена на консультацию к дерматовенерологу. При осмотре дерматовенерологом было заподозрено злокачественное новообразование кожи в области спины. Для дальнейшей диагностики и лечения была направлена в отделение хирургии ЛОКОД. 26.09.2011 года была госпитализирована в плановом порядке в отделение торакальной хирургии с диагнозом опухоль кожи спины. Подозрение на рак.

Анамнез жизни:

Родилась 24.06.1934 года в городе **** Луганской области в семье рабочих. Развивалась в детские годы соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Закончила 8 классов общеобразовательной школы, после чего поступила в горное училище. После окончания которого, работала аппаратчиком углеобогащения на шахте в г. Краснодоне. Стаж работы – 30 лет. В настоящее время пенсионерка.

Социально-бытовые условия: проживает в благоприятных условиях. Питание полноценное, 3-4 раза в сутки. Не курит, алкогольные напитки не употребляет. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, ангины. Малярию, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Состоит на диспансерном учете у онколога по месту жительства. Аллергологический, генетический анамнез без особенностей.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

I.ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели на момент курации активное. Поведение адекватное. Настроение спокойное. Пациентка контактна. Строение тела правильное, астеническое. Рост 155 см, вес 36 кг. Индекс массы тела = 14,98 (резкое снижение индекса массы тела, что говорит о развивающейся кахексии).

Кожные покровы чистые, обычного цвета, сухие, дряблые. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, равномерно. Тургор кожи снижен. Пастозности и отеков нет. Тип оволосения по женскому типу. Ногтевые пластинки бледно-розовые, не ломкие. Доступные пальпации лимфатические узлы – подчелюстные, подмышечные и паховые мягко-эластической консистенции, не увеличены, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации.

Мускулатура развита слабо. Тонус мышц сохранен. При пальпации и движении болезненности не отмечено. Сила мышц умеренная. Уплотнений при пальпации не обнаружено.

Опорно-двигательный аппарат без видимых патологий. Болезненности при пальпации костно – суставной системы не отмечается. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами бледно-розовые, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций.

Форма головы правильная. Глазные щели симметричные. Визуально щитовидная железа не определяется, при пальпаторно боковые доли щитовидной железы однородной, эластической консистенции, незначительно увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, без патологических образований.

II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Статический осмотр.Грудная клетка обычной формы, симметричная. Затруднения дыхания, выделений из носа, болезненных ощущений не отмечено. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены.

Динамический осмотр.Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация.При пальпации болезненности не отмечается. Грудная клетка не эластичная, сниженной резистентности. Голосовое дрожание ослабленное, преимущественно в нижних отделах.

При сравнительной перкуссии.Определяется притупление легочного звука в нижних отделах легких с обоих сторон.

При топографической перкуссии.

Нижние границы легких:

Линии

Справа

Слева

parasternalis

4 м/р

-

medioclavicularis

5 м/р

-

axilaris anterior

6 м/р

6 м/р

axilaris media

7 м/р

7 м/р

axilaris posterior

8 м/р

8 м/р

scapularis

9 м/р

9 м/р

paravertebralis

10 м/р

10 м/р

Ширина полей Кренига 7 см 7см

Подвижность легочного края составляет справа – 3 см слева – 3 см.

Высота стояния верхушек легких. При топографической перкуссии верхушка правого легкого спереди находится на 3 см выше середины ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Верхушка левого легкого спереди находится выше ключицы на 3 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация: над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах ослабленное. Хрипов нет.

III. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр:Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация:При пальпации верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, аритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 96 уд/в мин.

АД 130/80 мм. рт. ст.одинаков на обоих руках.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости:

верхняя

правая

левая

Относительная сердечная тупость

На 3 ребре по левой окологрудинной линии

4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии

Абсолютная сердечная тупость

4 ребро по окологрудинной линии

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на среднеключичной линии

Аускультация:Тоны сердца приглушены, аритмичные, патологических шумов нет.

IV. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Губы бледно - розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены.

Слизистая оболочка глотки бледная цвета. Миндалины выступают за небные дужки, язычок не изменен.

Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.

Животокруглой формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания равномерно. Видимых рубцов, пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено. Пупок втянут.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации определяется:

1) в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит;

2) в мезогастральной области на 2 см выше пупка определяется поперечно – ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит;

3) в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит;

4) в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок. При перкуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко – эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ″пояса″ отрицательные, угол Трейца, точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненные при пальпации.

Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из – под реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 9 см

по передней срединной линии 8 см

по левой косой линии 7 см

Желчный пузырь.При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается.

Селезенка.Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 6 см.

Поджелудочная железа.Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.

Аускультация живота.Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

Характеристика испражнений:стул 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

V. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 6 раз в сутки, мочеиспускание частое, безболезненное.

VI. НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Эмоционально стабильна.

Зрачки обычной величины, реакция на свет сохранена. Зрачки d = s, глазные щели d = s, косоглазия, нистагма не обнаружено.

Походка ровная. Движения координированы, равновесие сохранено.

Менингеальные симптомы отсутствуют (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц). Правильно и точно выполняет пальце – носовую и колено – пяточную пробы. В позе Ромберга устойчива.

Слух и зрение снижены.

STATUSLOCALIS

На коже спины, в правой лопаточной области отмечается наличие новообразования ≈ 4,5х2,5 см, продолговатой формы, пигментированное, красно-бурого цвета, экзофитного роста, с признаками изъязвления, безболезненное, мягкое на ощупь, выступающие над поверхностью кожи на 0,5-1 см, покрывшееся десквамацией. Контур четкий, ровный. Кожный рисунок сохранен. Периферические л/у не увеличены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

- жалоб больнойна наличие новообразования на коже спины, которое легко травматизируется в положении лежа, зуд в области новообразования, сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, резкое похудание;

- анамнеза настоящего заболевания - Считает себя больной с 2003 года, когда впервые появилось опухолевидное новообразование на коже молочной железы, больная обратилась за медицинской помощью в районную больницу по месту жительства, где после консультативного приема онкологом, была направлена в ЛОКОД для дополнительного обследования. Больная был госпитализирована в отделение маммологии, проводилось обследование. Была взята биопсия опухоли кожи молочной железы. ПГЗ № 18341 – 43 от 23.10.2003 года: Рак плоскоклеточный неороговевающий. Больная находилась в отделении с 16.10.2003 – 30.10.2003 года, где был выставлен диагноз: Cr кожи левой молочной железы T3N0M0II ст., III кл. гр., и назначено радикальное оперативное лечение – удаление опухоли кожи левой молочной железы с пластикой дефекта свободным кожным лоскутом 17.10.03 г. После проведенного оперативного лечения больная была выписана из отделения с выздоровлением. Около 3 х месяцев назад больная отметила изменение состояния щитовидной железы. В сентябре 2011 года больная обратилась в ЛОКОД с жалобами на наличие опухоли в области щитовидной железы. Появление образования ни с чем не связывает. Обратилась к эндокринологу, где было выявлено новообразование кожи в области спины. Направлена на консультацию к дерматовенерологу. При осмотре дерматовенерологом было заподозрено злокачественное новообразование кожи в области спины. Для дальнейшей диагностики и лечения была направлена в отделение хирургии ЛОКОД. 26.09.2011 года была госпитализирована в плановом порядке в отделение торакальной хирургии с диагнозом опухоль кожи спины. Подозрение на рак.

- анамнеза жизни- работала аппаратчиком углеобогащения на шахте в г. Краснодоне. Стаж работы – 30 лет. Состоит на диспансерном учете у онколога по месту жительства.

- данных объективного обследования:

Индекс массы тела = 14,98 (резкое снижение индекса массы тела, что говорит о развивающейся кахексии). При сравнительной перкуссии легких определяется притупление легочного звука в нижних отделах с обоих сторон. Аускультативнонад легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах ослабленное. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, аритмичные, патологических шумов нет.

Status localis: На коже спины, в правой лопаточной области отмечается наличие новообразования ≈ 4,5х2,5 см, продолговатой формы, пигментированное, красно-бурого цвета, экзофитного роста, с признаками изъязвления, безболезненное, мягкое на ощупь, выступающие над поверхностью кожи на 0,5-1 см, покрывшееся десквамацией. Контур четкий, ровный. Кожный рисунок сохранен. Периферические л/у не увеличены.

Может быть установлен предварительный диагноз: Опухоль кожи спины. Подозрение на рак. Кл. гр. Ia.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1). Лабораторные методы:

- клинический анализ крови

- клинический анализ мочи

- анализ крови на сахар

- кровь на RW

- кал на я/г

- определение группы крови и резус – фактора

2). Биохимические методы:

- коагулограмма

- протеинограмма

- мочевина, креатинин, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, холестерин

3). Функциональные и инструментальные методы исследования:

- УЗИ органов брюшной полости

- Обзорная рентгенография грудной клетки

- УЗИ щитовидной железы

- ЭКГ

4). Специфические исследования:

- гистологическое и цитологическое исследования

5). Консультации узких специалистов:

- терапевт

- эндокринолога

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Лабороторные методы:

1. Клинический анализ крови:

НВ-135г/л.

Эритроциты-3,44х1012/л.

ЦП.-0.98.

СОЭ-21 мм/ч.

Лейкоциты-6,8х109/л.

Нейтрофилы-80%

Сегментоядерные-73%

Палочкоядерные-10%

Юные-0.5%

Лимфоциты-15%

Моноциты-4%

Базофилы-0%

Эозинофилы-1%

2. Клинический анализ мочи:

Цвет-жёлтый.

Прозрачность – прозрачн.

Осадка нет.

рН- кислая.

удельный вес: 1018.

Лейкоциты: 3-7 в поле зрения.

Эритроциты: 10-20 в поле зрения.

Белок – 0,11 г/л

Соли - оксолаты

Бактерий нет.

Глюкоза не обнаружена

Слизь немного

3. Анализ крови на сахар 4,6 ммоль/л

4. Анализ крови на RWотрицательный.

5. Анализ кала на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены.

6. Определение группы крови и резус фактора: O(I), Rh(+)

7. Биохимический анализ крови:

Общий белок 82 г/л

Альбумин 45 г/л

Мочевина 7,3 ммоль/л

Креатинин 70 мкмоль/л

Билирубин 11,8 мкмоль/л

АлАТ 0,46 мкмоль/л

АсАТ 0,23 мкмоль/л

Тимоловая проба 3,0 ед

8. Коагулограмма

Протр. Время - 19``

Тр. Время - 21``

АЧТЧ - 39``

Тромбопластимоловое время 33``

Фибрин плазмы 3,11 г/л

РФМК – 4,5 мл

АО – 1,26

МНО – 4,32

2.Инструментальные

1).УЗИ органов брюшной полости – (27.09.2011 г.) – Заключение: микроуролитиаз.

2). Rо - исследование легких – (16.09.2011 г.) – Заключение: Двухсторонний гидроторакс.

3). УЗИ щитовидной железы - (20.09.2011 г.) – Заключение: Смешанный зоб.

4). ЭКГ (26.09.2011 г.) – Заключение: ЧСС – 95 уд/мин. Электрическая ось сердца 82 град., вертикальное положение. Мерцательная аритмия (мерцание предсердий), изменение миокарда (переднеперегородочные).

3. Консультация специалистов:

16.09.2011 г. – эндокринолог, заключение – Смешанный зоб I ст.

Рекомендовано:

1. Активное наблюдение у эндокринолога по м\ж с УЗИ щитовидной железы и определением уровня ТТГ 1 раз в год;

2. Клинический анализ крови и мочи 1 раз в год;

3. Антиструмин по 1 тб 2 раза в неделю на курс 30 дней.

27.09.2011г. – терапевт, заключение - ИБС. Диффузный кардиосклероз атеросклеротический. СН II. ФК II . Гипертоническая болезнь I-II ст. Рекомендовано:

1. Стол № 10 по Певзнеру;

2. Контроль АД, ЧСС 2 р/д;

3. Дигоксин 0,00025 мг по 1 тб 1 р/д, на курс 30 дней;

4. Лазап+ 50 мг по 1 тб 1 р/д, в течении 3 недель;

5. Кардиомагнил 75 мг по 1тб, 1 р/д утром, длительно.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим общий.

2. Диета: стол № 15 по Певзнеру.

3. Хирургическое лечение – удаление опухоли кожи спины.

4. Обезболивание в послеоперационном периоде –

Sol. Buprenorphini 0,03% - 1,0 ml

5. Антибактериальная терапия - цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день 7 дней

6. Гемотрансфузия по показаниям

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

На операцию подготовлена больная ********, 77 лет, которая находится в отделении торакальной хирургии с 26.09.11 г. Обследована клинико – лабораторно - морфологически. Установлен диагноз:

Основной:Опухоль кожи спины. Подозрение на рак. Кл. гр. Ia. Cr кожи левой молочной железы T3N0M0II ст., III кл.гр (оперативное вмешательство – удаление опухоли кожи левой молочной железы с пластикой дефекта свободным кожным лоскутом 17.10.03 г.).

Сопутствующий: ИБС. Диффузный кардиосклероз атеросклеротический. СН II. ФК II . Гипертоническая болезнь I-II ст. Смешанный зоб I ст.

Диагноз не верифицирован. Учитывая жалобы, анамнез, объективные данные, данные лабораторных и дополнительных методов исследования не определили особых отклонений от физиологических норм.

Согласно медико-технологическим стандартам больной показано хирургическое лечение в объеме иссечения опухоли кожи спины в пределах здоровых тканей. О характере, тяжести заболевания, необходимости операции, ее риске и возможных осложнений больная и ее родственники осведомлены. Согласие на операцию получено. Показания к операции: абсолютные. Гемотрансфузия: не планируется. Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% - 1 ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol.Sibazoni 0,5% - 2,0 ml за 40 мин до операции. Обезболивание – общая анестезия с ИВЛ.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Ф.И.О.: ******, 77 лет История болезни:№ 8439

Д/з до операции:Опухоль кожи спины Дата:28.09.2011 г.

Susp. Cr Iа кл. гр. Время: 10 час 10 мин – 11 час 08 мин

Д/з после операции:тот же Хирург:

Ассистент:

Анестезиолог:

О/с:

Операция: Удаление опухоли кожи спины

После обработки операционного поля раствором бетадина трижды, отступя от опухоли на 2 см, произведено удаление опухоли кожи спины до фасции. Гемостаз. Сухо. Швы на кожу. Установлен активный дренаж. Асептическая повязка.

Макропрепарат: опухоль кожи до 2,5 см в диаметре, коричневого цвета с четкими, ровными краями.

В связи с послеоперационным болевым синдромом назначено в/м р-р бупренорфина 0,03% - 1 мл

28.09.11 – на 16:00

29.08.11 – на 06:00, 14:00, 22:00

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании:

- жалоб больнойна наличие новообразования на коже спины, которое легко травматизируется в положении лежа, зуд в области новообразования, сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, резкое похудание;

- анамнеза настоящего заболевания - Считает себя больной с 2003 года, когда впервые появилось опухолевидное новообразование на коже молочной железы, больная обратилась за медицинской помощью в районную больницу по месту жительства, где после консультативного приема онкологом, была направлена в ЛОКОД для дополнительного обследования. Больная был госпитализирована в отделение маммологии, проводилось обследование. Была взята биопсия опухоли кожи молочной железы. ПГЗ № 18341 – 43 от 23.10.2003 года: Рак плоскоклеточный неороговевающий. Больная находилась в отделении с 16.10.2003 – 30.10.2003 года, где был выставлен диагноз: Cr кожи левой молочной железы T3N0M0II ст., III кл. гр., и назначено радикальное оперативное лечение – удаление опухоли кожи левой молочной железы с пластикой дефекта свободным кожным лоскутом 17.10.03 г. После проведенного оперативного лечения больная была выписана из отделения с выздоровлением. Около 3 х месяцев назад больная отметила изменение состояния щитовидной железы. В сентябре 2011 года больная обратилась в ЛОКОД с жалобами на наличие опухоли в области щитовидной железы. Появление образования ни с чем не связывает. Обратилась к эндокринологу, где было выявлено новообразование кожи в области спины. Направлена на консультацию к дерматовенерологу. При осмотре дерматовенерологом было заподозрено злокачественное новообразование кожи в области спины. Для дальнейшей диагностики и лечения была направлена в отделение хирургии ЛОКОД. 26.09.2011 года была госпитализирована в плановом порядке в отделение торакальной хирургии с диагнозом опухоль кожи спины. Подозрение на рак.

- анамнеза жизни- работала аппаратчиком углеобогащения на шахте. Стаж работы – 30 лет. Состоит на диспансерном учете у онколога по месту жительства.

- данных объективного обследования:

Индекс массы тела = 14,98 (резкое снижение индекса массы тела, что говорит о развивающейся кахексии). При сравнительной перкуссии легких определяется притупление легочного звука в нижних отделах с обоих сторон. Аускультативнонад легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах ослабленное. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, аритмичные, патологических шумов нет.

Status localis: На коже спины, в правой лопаточной области отмечается наличие новообразования ≈ 4,5х2,5 см, продолговатой формы, пигментированное, красно-бурого цвета, экзофитного роста, с признаками изъязвления, безболезненное, мягкое на ощупь, выступающие над поверхностью кожи на 0,5-1 см, покрывшееся десквамацией. Контур четкий, ровный. Кожный рисунок сохранен. Периферические л/у не увеличены.

- данных дополнительных методов исследования:

- УЗИ органов брюшной полости (27.09.2011 г.) – Заключение: микроуролитиаз.

- Rо - исследование легких (16.09.2011 г.) – Заключение: Двухсторонний гидроторакс.

- УЗИ щитовидной железы (20.09.2011 г.) – Заключение: Смешанный зоб.

- ЭКГ (26.09.2011 г.) – Заключение: ЧСС – 95 уд/мин. Электрическая ось сердца 82 град., вертикальное положение. Мерцательная аритмия (мерцание предсердий), изменение миокарда (переднеперегородочные).

- консультаций специалистов:

16.09.2011 г. – эндокринолог, заключение – Смешанный зоб I ст.

27.09.2011г. – терапевт, заключение - ИБС. Диффузный кардиосклероз атеросклеротический. СН II. ФК II . Гипертоническая болезнь I-II ст.

может быть установлен окончательный клинический диагноз

Основной:Опухоль кожи спины. Подозрение на рак. Кл. гр. Ia.

Cr кожи левой молочной железы T3N0M0II ст., III кл.гр (оперативное вмешательство – удаление опухоли кожи левой молочной железы с пластикой дефекта свободным кожным лоскутом 17.10.03 г.).

- Сопутствующий: ИБС. Диффузный кардиосклероз атеросклеротический. СН II. ФК II . Гипертоническая болезнь I-II ст. Смешанный зоб I ст.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

26.09.11 г.

Т 36,6 С

Ps=ЧСС=95 уд в мин

АД=130/80 мм рт.ст.

ЧДД=21в мин

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Над легкими жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца аритмичные. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Физ оправления не нарушены.

Statuslocalis:На коже спины, в правой лопаточной области отмечается наличие новообразования ≈ 4,5х2,5 см, продолговатой формы, пигментированное, красно-бурого цвета, экзофитного роста, с признаками изъязвления, безболезненное, мягкое на ощупь, выступающие над поверхностью кожи на 0,5-1 см, покрывшееся десквамацией. Контур четкий, ровный. Кожный рисунок сохранен. Периферические л/у не увеличены.

Лечение получает согласно листу назначения.

27.09.11 г.

Т 36,6 С

Ps=ЧСС=95 уд в мин

АД=130/80 мм рт.ст.

ЧДД=21 в мин

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Над легкими жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца аритмичные. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Физ оправления не нарушены

Statuslocalis:На коже спины, в правой лопаточной области отмечается наличие новообразования ≈ 4,5х2,5 см, продолговатой формы, пигментированное, красно-бурого цвета, экзофитного роста, с признаками изъязвления, безболезненное, мягкое на ощупь, выступающие над поверхностью кожи на 0,5-1 см, покрывшееся десквамацией. Контур четкий, ровный. Кожный рисунок сохранен. Периферические л/у не увеличены.

Лечение получает согласно листу назначения.

28.09.11 г.

900часов

Т 36,6 С

Ps=ЧСС=95 уд в мин

АД=130/80 мм рт.ст.

ЧДД=21в мин

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Над легкими жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца аритмичные. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Физ оправления не нарушены

Statuslocalis:На коже спины, в правой лопаточной области отмечается наличие новообразования ≈ 4,5х2,5 см, продолговатой формы, пигментированное, красно-бурого цвета, экзофитного роста, с признаками изъязвления, безболезненное, мягкое на ощупь, выступающие над поверхностью кожи на 0,5-1 см, покрывшееся десквамацией. Контур четкий, ровный. Кожный рисунок сохранен. Периферические л/у не увеличены.

Лечение получает согласно листу назначения

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная **********, 77 лет поступила в отделение торакальной хирургии ЛОКОД 26.09.2011 г. 10 час 25 мин.

Диагноз:

- Основной:Опухоль кожи спины. Подозрение на рак. Кл. гр. Ia.

Cr кожи левой молочной железы T3N0M0II ст., III кл.гр (оперативное вмешательство – удаление опухоли кожи левой молочной железы с пластикой дефекта свободным кожным лоскутом 17.10.03 г.).

- Сопутствующий: ИБС. Диффузный кардиосклероз атеросклеротический. СН II. ФК II . Гипертоническая болезнь I-II ст. Смешанный зоб I ст.

-Осложнения:-

Диагноз выставлен на основании жалоббольной на наличие новообразования на коже спины, которое легко травматизируется в положении лежа, зуд в области новообразования, рост последнего; а также сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость, резкое похудание; Анамнеза заболевания:Cr кожи левой молочной железы T3N0M0II ст., III кл.гр (оперативное вмешательство – удаление опухоли кожи левой молочной железы с пластикой дефекта свободным кожным лоскутом 17.10.03 г.). Болеет около 3 х месяцев; Анамнеза жизни: работала аппаратчиком углеобогащения на шахте в г. Краснодоне. Стаж работы – 30 лет. Состоит на диспансерном учете у онколога по месту жительства; Данных объективного обследования: Индекс массы тела = 14,98 (резкое снижение индекса массы тела, что говорит о развивающейся кахексии). При сравнительной перкуссии легких определяется притупление легочного звука в нижних отделах с обоих сторон. Аускультативнонад легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах ослабленное. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, аритмичные, патологических шумов нет.

Status localis: На коже спины, в правой лопаточной области отмечается наличие новообразования ≈ 4,5х2,5 см, продолговатой формы, пигментированное, красно-бурого цвета, экзофитного роста, с признаками изъязвления, безболезненное, мягкое на ощупь, выступающие над поверхностью кожи на 0,5-1 см, покрывшееся десквамацией. Контур четкий, ровный. Кожный рисунок сохранен. Периферические л/у не увеличены.

Больной были проведены следующие исследования:

1. Клинический анализ крови:

НВ-135г/л.

Эритроциты-3,44х1012/л.

ЦП.-0.98.

СОЭ-21 мм/ч.

Лейкоциты-6,8х109/л.

Нейтрофилы-80%

Сегментоядерные-73%

Палочкоядерные-10%

Юные-0.5%

Лимфоциты-15%

Моноциты-4%

Базофилы-0%

Эозинофилы-1%

2. Клинический анализ мочи:

Цвет-жёлтый.

Прозрачность – прозрачн.

Осадка нет.

рН- кислая.

удельный вес: 1018.

Лейкоциты: 3-7 в поле зрения.

Эритроциты: 10-20 в поле зрения.

Белок – 0,11 г/л

Соли - оксалаты

Бактерий нет.

Глюкоза не обнаружена

Слизь немного

3. Анализ крови на сахар 4,6 ммоль/л

4. Анализ крови на RWотрицательный.

5. Анализ кала на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены.

6. Определение группы крови и резус фактора: O(I), Rh(+)

7. Биохимический анализ крови:

Общий белок 82 г/л

Альбумин 45 г/л

Мочевина 7,3 ммоль/л

Креатинин 70 мкмоль/л

Билирубин 11,8 мкмоль/л

АлАТ 0,46 мкмоль/л

АсАТ 0,23 мкмоль/л

Тимоловая проба 3,0 ед

8. Коагулограмма

Протр. Время - 19``

Тр. Время - 21``

АЧТЧ - 39``

Тромбопластимоловое время 33``

Фибрин плазмы 3,11 г/л

РФМК – 4,5 мл

АО – 1,26

МНО – 4,32

9.УЗИ органов брюшной полости – (27.09.2011 г.) – Заключение: микроуролитиаз.

10. Rо - исследование легких – (16.09.2011 г.) – Заключение: Двухсторонний гидроторакс.

11. УЗИ щитовидной железы - (20.09.2011 г.) – Заключение: Смешанный зоб.

12. ЭКГ (26.09.2011 г.) – Заключение: ЧСС – 95 уд/мин. Электрическая ось сердца 82 град., вертикальное положение. Мерцательная аритмия (мерцание предсердий), изменение миокарда (переднеперегородочные).

13. Была консультирована терапевтом, эндокринологом по поводу коррекции сопутствующей патологии.

28.09.2011года больная прооперирована по поводу заболевания. Операция «Удаление опухоли кожи спины».

Больная получает следующее лечение:

1. Режим общий

2. Диета: стол № 15

3. Хирургическое лечение – удаление опухоли кожи спины.

4. Обезболивание в послеоперационном периоде –

Sol. Buprenorphini 0,03% - 1,0 ml

5. Антибактериальная терапия - цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день 7 дней

6. Коррекция сопутствующей патологии:

1. Антиструмин по 1 тб 2 раза в неделю на курс 30 дней;

2. Дигоксин 0,00025 мг по 1 тб 1 р/д, на курс 30 дней;

3. Лазап+ 50 мг по 1 тб 1 р/д, в течении 3 недель;

4. Кардиомагнил 75 мг по 1тб, 1 р/д утром, длительно.

Даны рекомендации:

1. Режим постельный.

2. Диета: стол общий, дробно.

3. Продолжить стационарное лечение согласно листу назначений в течении 10 суток.

4. Контроль АД, ЧСС 2 р/д.

ПРОГНОЗ

Пятилетний прогноз выживаемости у данной больной благоприятный, поскольку пациент прооперирован в 1-й стадии заболевания.

Список использованной литературы

1. Напалков Н.П. Клиническая онкология для семейного врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н. Денисовой, Э. Г. Улумбекова. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998 г.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х томах.- Харьков: Торсинг, 1997 г.

3. Чиссов В.И. Ранняя диагностика онкологических заболеваний. М.: 1994 г.

4. Шелестюк П.И. Клиническая онкология. – Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та, 1996 г.

5. Щепотин И.Б., Ганул В.Л., Клименко И.О. Онкология. – К.: Книга полюс, 2006 г.

Скачать историю болезни [28,0 Кб]   Информация о работе