История болезни
Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит. Двусторонний этмоидит

Скачать историю болезни [20,2 Кб]   Информация о работе

Паспортная часть:

ФИО:

Пол: женский

Возраст: 29 лет

Место проживания: республика Калмыкия

Профессия: сотрудник банка

Дата обращения в клинику: 9.09.2011

Жалобы больной на момент поступления:

На затруднение носового дыхания, заложенность носа, периодически слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.

Жалобы больной на момент курации:

Никаких жалоб не предъявляет.

Anamnesmorbi:

Считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке был виден уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.

Anamnesvitae:

Родилась вторым ребенком в семье. Физически и умственно развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Перенесенные заболевания:ОРЗ, ОРВИ

Наследственность: не отягощена

Аллергический анамнез:аллергическая реакция в виде отека рук и лица на молочные продукты, пыльцу, траву.

Вредные привычки и профессиональные вредности: отрицает.

Сопутствующие заболевания: в анамнезе хронический пиелонефрит, в течение многих лет обострения нет.

Туберкулез, гепатиты, ВИЧ:отрицает.

Statuspresens:

Общее состояние удовлетворительное, стабильное, кожные покровы чистые, физиологический окраски. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 72 удара в минуту. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Органы дыхания:

Форма грудной клетки: коническая. Ритм дыхания: правильный. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Органы кровообращения:

Пульс ритмичный. Частота 72 в мин.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, отвращения к пищи нет. Регулярный стул. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.

Органы мочеотделения:

Боли при мочеиспускании нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Нервно-психический статус:

Сознание ясное. Головной боли нет. Хорошая работоспособность. Сон не нарушен. Интеллект соответствует уровню своего развития. Память не снижена.

Эндокринная система:

Тремор век, языка, пальцев рук – нет. Щитовидная железа не увеличена.

ЛОР-статус:

НОС: Наружный нос не деформирован. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией. Перегородка носа существенно не искривлена. Слизистая оболочка бледная, при анемизации сокращается удовлетворительно. Нижние носовые раковины несколько отечны, после анемизации сокращаются.

ГЛОТКА: Миндалины выступают за небные дужки, лакуны без казеозного содержимого. Задняя стенка глотки чистая. Язык розовый, сосочки хорошо выражены, без налета.

НОСОГЛОТКА:Купол и свод свободны. Слизистая влажная, бледная, патологического отделяемого нет. Задние концы нижних носовых раковин не увеличены.

ГОРТАНЬ:Голос звучный. Вход свободный, надгортанник не изменен, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Грушевидные синусы и валекулы свободны. Слизистая гортани влажная, розовая. Дыхательная щель широкая.

УШИ:AD=AS В слуховом проходе отделяемого нет. Кожа слухового прохода не изменена. Барабанные перепонки светло-серые, подвижны, слегка втянуты. Опознавательные контуры четко контурируются.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА:Исследование вестибулярного аппарата:

AD ASСпонтанная субъективная и объективная

4м Шепотная речь4м вестибулярная симптоматика отсутствует.

Разговорная речь

Громкая речь Головокружения, тошноты, рвоты нет.

Равновесие не нарушено.

О.Вебера

+ О.Рине+ Спонтанный нистагм отсутствует.

Пальце-носовая проба в норме. В позе

Ромберга устойчива.

+ О.Федеричи+

+ О.Желе+

В.К. В.К. Адиадохокинез отсутствует.

С 128

29 17 С 51232 17 Прессорная проба отрицательная.

С 2048

Вестибулометрия:

1. Головокружение отсутствует.

2. Спонтанный нистагм отсутствует.

3. Спонтанное отклонение рук отсутствует.

4. Пальценосовая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.

5. Пальце-пальцевая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.

6. Устойчива в позе Ромберга.

7. Проба на адиодохокинез отрицательная.

8. Походка прямая, без патологических изменений.

9. Фланговая походка без патологических изменений.

10. Прессорная проба отрицательная.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Данные компьютерной томографии, рентгенографии околоносовых пазух от 09.09.11:

Утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.

Диагноз: Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит, двусторонний этмоидит.

Обоснование диагноза:

1. Жалобы: затруднение носового дыхания через обе половины носа, ощущение заложенности носа, периодические слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.

2. Анамнез: считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке была видна жидкость в верхнечелюстной пазухе. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.

3. Клинические данные: носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией.

4. КТ от 09.09.2011: утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.

Дифференциальный диагноз:

Проводится с синуситами других локализаций ( в дифференциальном диагнозе ведущую роль играют методы лучевой диагностики – КТ и рентгенография черепа, которые и подтверждают наличие патологических изменений в соответствующих пазухах), а также с острым верхнечелюстным синуситом ( в данном случае помимо методов лучевой диагностики имеет анамнез пациентки, в котором указывается давность процесса и его характер течения – рецидивирующий процесс) и одонтогенным гайморитом ( данные анамнеза – отсутствие взаимосвязи со стоматологическим вмешательством)

План обследования и лечения:

1. Хирургическое: Эндоскопическая операция на обеих верхнечелюстных пазухах под местной анестезией.

Операция проводится с помощью специальной аппаратуры– эндоскопа. Он представляет собой гибкую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа имеется объектив. На другом конце – окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию.

Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью можно врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, за счет расширения собственного соустья верхнечелюстной пазухи, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.

2. Местно – туалет полости носа, анемизация слизистой оболочки, промывание верхнечелюстных пазух раствором хлоргексидина.

3. Симптоматическая терапия.

Рецепты:

1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml

D.t.d.N. 6 in ampulis.

S. По 5 – 10 мл в вену.

2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml

D.S. для промывания полости носа и гайморовых пазух.

Скачать историю болезни [20,2 Кб]   Информация о работе