Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, кардиальный фиброз печени. Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга. Гипертоническая болезнь III стадии. Хронический обструктивный бронхит

Скачать историю болезни [14,3 Кб]   Информация о работе

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра клинической фармакологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Ф.И.О.:

Возраст: 73 года.

Профессия: Инвалид 2 группы

Дата поступления в клинику: 08.03.2003 г.

Направившее учреждение:скорая помощь

№ истории болезни:

№ отделения:11-ое терапевтическое отделение

№ палаты:

I. Жалобы:

· на боли, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении, жгучего и давящего характера, локализующиеся за грудиной, отдающие в левую руку, короткие по продолжительности, купирующиеся нитроглицерином,

· на учащенное и неравномерное сердцебиение,

· на головокружение, головную боль,

· на одышку при выполнении незначительной физической нагрузки,

· на нарушение сна в течение последних 10 дней.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Страдает гипертонической болезнью с 1972 года. Периодически отмечались резкие подъемы АД до 215/110 мм рт. ст. В 1996 году перенесла инфаркт миокарда, после чего наблюдались резкие перепады давления, одышка при ходьбе и незначительной физической нагрузке. Данные явления постепенно нарастали, вследствие чего появились отеки на нижних конечностях, хрипы в легких, асцит.

Последние 4 года отмечала боли давящего характера в левой половине грудной клетки, возникающие после ходьбы и физической нагрузки, с иррадиацией в левую руку. Больная часто чувствовала перебои в работе сердца. Болевые приступы купировались нитроглицерином. Начиная с 1972 года, больная многократно проходила курсы лечения по поводу данного заболевания в различных терапевтических стационарах г. Москвы.

Приблизительно с полгода больная свое состояние считала удовлетворительным. Внезапно 08.03.03 г. вечером появилась сильная боль и чувство «жжения» за грудиной, через 15 минут приняла таблетку нитроглицерина под язык. После чего, больная почувствовала усиление сердцебиения и сильное чувство нехватки воздуха. Была доставлена по скорой помощи в приемное отделение ГКБ № 23.

Фармакологический анамнез

Последние 4 года, эпизодически, по мере возникновения болевых приступов, больная принимала нитроглицерин по 1-2 табл. под язык. При приеме отмечались нежелательные эффекты, такие как головокружение, головная боль, иногда перебои в работе сердца. Несмотря на возникающие побочные эффекты, больная считает препарат достаточно эффективным, т.к. он быстро устранял болевой приступ.

В последнее время больная принимает следующие препараты:

Энап 10мг х 2 раза/сутки;

Атенолол 25мг х 2 раза/сутки;

Коринфар 20мг х 4 раза/сутки;

Гипотиазид 25мг х 1 раз/сутки;

Феназепам 25мг х 1 раз/сутки на ночь.

Аллергологический анамнез

Со слов больной, с детства непереносимость препаратов группы пенициллина.

Перенесённые заболевания

Детские заболевания не отмечала, ангины, аппендэктомия, вскрытие межкишечного абсцесса (1952 г.), инфаркт миокарда.

II. Клинический осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.

Окраска кожных покровов: незначительный цианоз щек и губ; остальные кожные покровы красноватой окраски; слизистые оболочки влажные, бледно-розовые, язык обложен, с белым налетом. Отмечается небольшое шелушение кожи пальцев рук, желтушность ладоней.

Степень развития подкожной клетчатки: повышенное отложение жира в области живота. Толщина жировой складки = 6 см. Имеется асцит, отеки нижних конечностей.

При пальпации лимфоузлы не увеличены.

При осмотре и пальпации суставов изменений не выявлено.

Система дыхания.

Жалобы на:

· одышку в покое и при физической нагрузке, (затруднён как выдох, так и вдох);

· мокрота в небольшом количестве, характер мокроты – слизисто-гнойная, консистенция вязкая.

Дыхание через нос свободное. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания - 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки голосовое дрожание одинаково проводится во все отделы грудной клетки, немного усилено в нижних отделах.

При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии: расположение нижних границ легких выше нормы на 3-4 см

При аускультации над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Из побочных дыхательных шумов определяются только влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония проводится одинаково во все точки выслушивания.

Система кровообращения

Жалобы на:

· иногда возникающие приступы удушья, после физической нагрузки, в виде ощущения «нехватки воздуха» и чувства «сдавления» за грудиной;

· боли, локализованные за грудиной, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении, жгучего и давящего характера, с иррадиацией в левую руку, короткие по продолжительности, купирующиеся нитроглицерином,

· головокружение, головные боли,

· одышка в покое и при физических нагрузках (затруднен как вдох, так и выдох).

Пальпация:верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5 межреберье, по левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой.

При перкуссии сердцаграницы относительной тупости сердца:

· правая – 4 межреберье 1 см. справа от грудины;

· левая – 5 межреберье 3 см. кнаружи от среднеключичной линии;

· верхняя – 3 межреберье по левой окологрудинной линии.

Поперечник сосудистого пучка – 6 см.

При аускультации сердца: тоны сердца приглушены. В точке выслушивания аортального клапана определяется акцент II тона. Частота сердечных сокращений - 62 удара в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.

Частота пульса 62 уд./мин. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, ненапряженный, нормальной формы. АД 145/85 мм. рт.ст.

Система пищеварения

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, оформленной консистенции, отхождение газов свободное. При пальпации живота: кожные покровы сухие. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины и мышечный дефанс отсутствуют.

Гепато-биллиарная система.

Жалобы на:

· зуд кожных покровов в области печени, ощущение тяжести в правом подреберье.

Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги (по правой среднеключичной линии). Край печени мягкий, ровный, слегка заострен, с гладкой поверхностью.

Размеры по Курлову: 16/7см х 12см х 10см. Гепатомегалия.

При осмотре области почек изменений не выявлено. Почки не пальпируются.

Селезенка не пальпируется.

III. Клинический диагноз:

Основное заболевание:ИБС,

стенокардия напряжения III ст. – IV ФК,

постинфарктный кардиосклероз,

кардиальный фиброз печени.

Фоновое заболевание:атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга.

Сочетанное заболевание:гипертоническая болезнь III стадии,

вторично-сморщенная почка.

Осложнения:недостаточность кровоснабжения II Б стадии.

Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит,

пневмосклероз,

язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки в стадии ремиссии.

IV. Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных средств, оценка клинической эффективности.

Энап (эналаприл)

Препарат относится к гипотензивным, кардиопротективным средствам.Ингибитор АПФ.

После введения внутрь всасывается на 60 %, подвергается биотрансформации в печени с образованием активного метаболита – эналаприлата. Экскретируется преимущественно почками, в течение 24 ч элиминируется до 90 % введенного количества. Понижение АД проявляется через 1 ч, достигает максимума к 6 ч и продолжается в течение суток, в связи с этим, препарат был назначен больной в дозе 10мг х 2 раза/сутки.

Атенолол

Антиангинальное, гипотензивное средство.Селективно блокирует бета1-адренорецепторы.

После приема внутрь всасывается около 50% (пища не влияет на биодоступность), у пожилых лиц - несколько больше, выводится почками 85%. При клиренсе креатинина ниже 35 мг/мин/1,73 м2кумулирует. Эффект развивается через 1 ч после перорального приема, достигает максимума через 2-4 ч и длиться до 24 ч. Препарат принимается по 50 мг 1 раз в сутки. Учитывая, что в основном АД поднимается утром и вечером, данная доза разделена на 2 приема, т. е. по 25 мг 2 раз в день.

Коринфар (нифедипин)

Антиангинальное, гипотензивное. Блокирует кальциевые каналы.

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, около 80% выводится почками и приблизительно 15% - с фекалиями. Действие развивается через 30-60 мин и продолжается от 4-6 ч, при сублингвальном приеме - наступает через 5-10 мин и достигает максимума через 15-45 мин. Поэтому больной препарат назначен в дозе 20 мг х 4 раза в сутки.

Гипотиазид (гидрохлортиазид)

Диуретическое, гипотензивное. Ограничивает реабсорбцию натрия в канальцевом аппарате.

Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Диуретическое действие развивается через 30–60 мин, достигает максимума через 8-12 ч. При артериальной гипертензии препарат назначается 25мг/сутки, после еды.

Феназепам

Центральное миорелаксирующее, снотворное, противосудорожное, анксиолитичекое. Вызывает ГАМКмиметические эффект за счет взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами в ЦНС.

Быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Метаболизируется в печени, экскретируется с мочой. Снотворное действие развивается через 30-40 мин. У пожилых лиц с нарушением функций печени и почек возможна кумуляция. Поэтому данный препарат назначен больной в дозе 0, 25 мг/сутки, на ночь.

V. Прогнозируемые побочные эффекты лекарственных препаратов, вероятность их развития.

Учитывая, возраст больной (73 г.) и наличие сопутствующей патологии, все вышеперечисленные следует назначать с большой осторожностью, т. к. высок риск развития побочных эффектов.

При примененииэнапа, возможно развитие следующих побочных эффектов: угнетение ЦНС, головокружения, головная боль, гипотензия (в т. ч. ортостатическая), инфаркт миокарда, ОНМК (как следствие гипотонии), нарушение ритма сердца (предсердная тахи - /брадикардия, мерцательная аритмия), приступ стенокардии, ТЭЛА, бронхоспазм, непродуктивный кашель, нарушение функции печени, дисфункция почек, олигурия, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения, аллергические реакции (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница и др.).

У больной велика вероятность развития вышеперечисленных побочных эффектов, особенно гипотензии и ее последствий (ОИМ, ОНМК, ТЭЛА), а также приступа стенокардии на фоне резкого снижения АД. Потому, что. препарат, в основном, экскретируется почками, функция которых у нее нарушена (вторично - сморщенная почка). Для предупреждения развития нежелательных побочных эффектов (НПЭ) необходимо мониторировать АД, снизить дозу препарата или его отменить, периодически контролировать концентрацию трансаминаз и щелочной фосфатазы в плазме крови, при повышении их содержания лечение отменяют.

При приеме атенололамогут развиться такие побочные действия, как брадикардия, АВ блокада, синдром «отмены», бронхоспазм, нарушение микроциркуляции в конечностях, диспепсия, головная боль, головокружение, депрессия, ночные кошмары, аллергические реакции.

В данном случае развитие НПЭ маловероятно, т.к. препарат назначен по показаниям, в адекватной дозе, в 2 приема для исключения развития нежелательных эффектов. Но все же необходимо следить за уровнем трансаминаз, при повышении их активности больше чем 3 раза рекомендуется редукция дозы или полная отмена препарата.

При лечении коринфаром могут развиться следующие побочные эффекты. Со стороны мочевыделительной системы: увеличение суточного количества выделяемой мочи, при почечной недостаточности – временное ухудшение функции почек. Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение частоты, продолжительности и степени тяжести приступов стенокардии (в начале лечения); оглушенность, тахикардия, снижение АД, отеки ног, инфаркт миокарда (единичные случаи). Со стороны ЖКТ:тошнота, ощущение тяжести в эпигастрии, диарея. Аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, экзантема. Прочие: преходящие головные боли, головокружение, покраснение лица и кожи верхней части туловища с ощущением жара, миалгии, парестезии.

Как известно, больная страдает стенокардией напряжения и у нее нарушены функции почек (вторично - сморщенная почка), и печени (кардиальный фиброз). В связи с этим, очень велика вероятность развития побочных эффектов, т. к. ей назначена максимальная суточная доза препарата 80 мг. Нужно иметь в виду, что у некоторых больных появляются или учащаются приступы стенокардии – в этих случаях требуется отмена препарата. В данном случае, во избежание появления нежелательных эффектов (вероятно) целесообразно снизить дозу препарата.

При использованиигипотиазидаможет наблюдаться ряд побочных действий, таких как гипокалиемия, гипохлоремическая алкалоз, тошнота, рвота, потеря аппетита, понос, запор, ортостатическая гипотензия, тахикардия, головная боль, слабость, гемолиз, агранулоцитоз, аллергические реакции.

У больной мала вероятность развития НПЭ, т. к. препарат назначен по показаниям и в адекватной дозе. Но все же в процессе длительной терапии необходим мониторинг концентрации электролитов в плазме крови.

К побочным действиям, при приеме феназепамаотносят сонливость, головокружение, нарушение памяти, расстройства походки, диспептические явления, синдром «отмены», привыкание, лекарственная зависимость, аллергические реакции.

Учитывая, что у пожилых лиц с нарушением функций печени и почек возможна кумуляция препарата, его нужно назначать с большой осторожностью. В данном случае, вероятность появления НПЭ (лекарственная зависимость и привыкание) есть, но она не очень велика, т. к. больная принимает препарат 1 раз в день в минимальной дозе 0,25 мг. В будущем при нормализации сна у больной, отмену препарата следует производить постепенно, чтобы избежать развития синдрома «отмены».

VI. Возможные лекарственные взаимодействия у данного больного.

Учитывая, что у больной нарушены функции почек и печени, и большая часть принимаемых ею препаратов обладает гипотензивным действием, возможно взаимоусиление их эффектов - потенцирование их действия. Поэтому комбинацию препаратов можно оценить как потенциально опасную.

Так, например, велика вероятность потенцирования действия коринфара, гипотиазида, атенолола, а такжеэнапа. Данное взаимодействие препаратов может привести к появлению у больной гипотензии, в т. ч. ортостатической, тахикардии, почечной недостаточности и других НПЭ. С последующим развитием более тяжелых и опасных для жизни осложнений, таких как нарушение сознания, инфаркт миокарда, ОНМК, ТЭЛА.

Также возможно, усиление антиангинального эффекта атенололаи коринфара, т. к. оба препарата обладают антиангинальным эффектом. Необходимо учитывать, что взаимодействие таких препаратов как энапи коринфарможет вызвать у больной усиление приступов стенокардии.

Так взаимодействие феназепамаиатенололаусиливает угнетающее действие последнего на ЦНС.

Зная, что у больной отягощен аллергологический анамнез, нужно учесть то, что комбинация всех вышеперечисленных препаратов может привести к развитию тяжелых аллергических реакций.

VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя, из того, что комбинация назначенных больной препаратов является потенциально опасной, необходимо, пересмотреть режим их дозирования или назначить более безопасные препараты.

В частности, нужно уменьшить дозу коринфарадо 10 мг 3 раза в день или заменить его на пролонгированную форму, коринфар ретард, который следует принимать по 20 мг 2 раза/сутки.

Так, например, вместо энапаи гипотиазида можно назначить комбинированный препарат энап-HL по 1-2 табл. 1 раз в день. Это облегчит больной прием препаратов вне стационара.

Если учесть, что при приеме гипотиазида может развиться гипокалиемия, то следует назначить больной препараты К+, например аспаркам (панангин)внутрь – по 1-2 табл. 3 раза/день в течение 3 нед. и дольше.

Также можно, поменять гипотиазидна К+и Mg+ - сберегающие диуретики, спиронолактон по 50-100 мг/сутки или триамтерен (триампур композитум (триамтерен+гипотиазид)) по 2 табл. 2 раза/сутки (утром и вечером).

Исходя из того, что феназепамусиливает угнетающее действие атенолола на ЦНС и при его постоянном приеме может развиться лекарственная зависимость, привыкание и синдром «отмены», данный препарат следует поменять на более безопасные средства, такие как ново-пасситили персен, которые являются успокоительными средствами, растительного происхождения, обладающие спазмолитической активностью, нормализующие сердечную деятельность (при ее легких расстройствах), сон и работу ЖКТ и не вызывающие привыкания и синдрома «отмены». Принимать их следует: ново-пасситпо 1 табл. или 5 мл 3 раз/день, персенпо 2-3 табл. 3 раза/день.

Также, учитывая возраст больной, наличие атеросклероза церебральных и коронарных сосудов следует назначить средства улучшающие микроциркуляцию в тканях, уменьшающие вязкость крови и улучшающие ее реологические свойства, такие как трентал (пентоксифиллин)по 0,2 г 3 раз/день курсом 2-4 нед.

Необходимо назначить ноотропные препараты, пирацетам (ноотропил) внутрь - по 800-1200 мг/сутки в 3 приема, корректоры мозгового кровообращения винпоцетин внутрь – по 1-2 табл. 3 раза/день.

В целом, схему назначенных препаратов можно считать рациональной, достаточно хорошо подобранной, однако, учитывая взаимоусиливающий эффект препаратов и их потенциально опасную комбинацию, вероятно целесообразно пересмотреть режим дозирования, а также тщательно мониторировать АД, количество электролитов, следить за активность трансаминаз в плазме крови, контролировать функции печени и почек.

Скачать историю болезни [14,3 Кб]   Информация о работе