История болезни
2-е своевременные роды в переднем виде затылочного предлежания. Дефект плаценты, разрыв малой половой губы слева. Амниотомия, ручное обследование стенок послеродовой матки по подозрения в нарушении целостности плаценты
Скачать историю болезни [14,7 Кб] Информация о работе
Московская Медицинская Академия
им. И. М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии №1
История беременности и родов
Преподаватель:
Исполнитель:
2008
Ф.И.О. беременной:
Возраст: 27 лет
Профессия: по образованию - филолог, с 1996 года не работает
Условия жизни хорошие
Наблюдение до 12-ой недели в центре планирования семьи и репродукции. С 28-ой недели – в клинике акушерства ММА им. И.М. Сеченова.
По данным женской консультации на 12 - 16 неделях перенесла токсикоз, отмечались тошнота, недомогание, поданным лабораторных анализов -снижение содержания гемоглобина в крови, появление кетоновых тел в моче. Симптомы исчезли на фоне инфузионной терапии, включавшей глюкозу, кокарбоксилазу.
В стационар поступила 2.04.01 с диагнозом – беременность 37 недель, головное предлежание, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, ОАГА.
при поступлении:
поступила повторнобеременная, повторнородящая 27 лет для подготовки к родам и родоразрешения.
Общий анамнез:
Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания:детские инфекции не помнит, ангины не часто, с 1980 года (с 6 лет)– хронический пиелонефрит, по поводу которого пациентка принимала мочегонные, до 11 лет проходила сеансы грязелечения, последнее обострение в 1988 г., в 1988 г. перелом копчика. Генитальный герпес (последнее обострение в 1995 г.)
Аллергологический анамнез:аллергия на пыль, шерсть, выхлопные газы, табак, резкие запахи. Реакция проявляется отеком слизистых, ринитом.
Непереносимость 5-НОК, йода, доксициклина.
Гемотрансфузии: переливалась свежезамороженная плазма в 1996 г. после первых родов.
Акушерско-гинекологический анамнез:
дата последней менструации–18.07.00.
начало половой жизни– 19 лет. Бракпервый. Мужздоров.
Гормональных контрацептивов не принимала.
Перенесенные гинекологические заболевания: 1995г. - последнее обострение генитального герпеса. 1996г. - эрозия шейки матки, проводилось местное лечение. 1999г. – после искусственного аборта – киста правого яичника (проводилось гомеопатическое лечение), острый эндометрит (reabrasiocaviuteri, CaCl2).
Беременностьтретья.
Родывторые
1 – 1996г. стремительные роды. Родился мальчик 2890гр./48см. кровотечение в раннем послеродовом периоде. Ручное обследование стенок послеродовой матки, кровопотеря – 500мл.
2 – 1999г. искусственный аборт на 10 неделе. Осложнился острым эндометритом (вызванным остатками плацентарной ткани). Проведено reabrasiocaviuteri.
3 – данная беременность.
Течение настоящей беременности:
1 триместр– токсикоз легкой степени: тошнота, головокружение, появление кетоновых тел в моче. Лечение стационарное – инфузионная терапия.
2 триместр– с 23 недели угроза преждевременных родов (стационарное лечение: инфузии MgSO4),продолжение дистресс синдрома.
3 триместр– без осложнений. Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное.
Предполагаемый срок родов по последней менструации – 23.04.01
Предполагаемый вес плода по Рудакову – 3000 +_ 100гр.
Statuspraesens:
Телосложение по нормостеническому типу:
Рост – 168 см. Вес – 56,5 кг.
Кожные покровы нормальной окраски, отеков нет.
Живот увеличен за счет беременной матки, правильной овоидной формы.
Лимфатические узлыне увеличены, их пальпация безболезненна.
Мышечная система развита умеренно, атрофии мышц нет, тонус их не снижен.
Костно-суставная система: Деформаций, утолщений костей или суставов нет. Пальпация безболезненна. Движения в суставах сохранены в полном объеме.
Молочные железымягкие безболезненные, трещин сосков нет.
Сердечно-сосудистая система:
частота сердечных сокращений – 76 ударов в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные.
Артериальное давление – 100/65 мм рт.ст.
Дыхательная система:
При перкуссии над обоими легкими звук ясный легочный, очаговых изменений перкуторного звука нет. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система пищеварения:Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, язык не обложен.
Зубная системав хорошем состоянии.Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Диспептических расстройств нет. Кишечникработает нормально, стул регулярный.
Живот округлой формы симметричен, мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется.
Печень не увеличена, при пальпации безболезненна.
Селезенка пальпируется, пальпация безболезненна.
Выделительная система:
Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии, дизурии нет. Моча нормального цвета.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области почек и мочеточников отсутствует. Поколачивание в области почек безболезненное.
Нервная система:
Сознание ясное, поведение адекватное, пациентка контактна. Ночной сон не нарушен. Признаки очаговой неврологической симптоматики отсутствуют. Рефлексы не изменены, патологические рефлексы отсутствуют.
Акушерское обследование на день курации:
Размерытаза:
D. spinarum – 24
D. cristarum – 26
D. trochanterica – 30
Conjugata externa – 20,5
Окружностьживота– 89 см.
Высота стояния дна матки – 34 см.
Окружность лучезапястного сустава – 15 см.
Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка. Высота стояния – над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное до 140 в минуту.
Матка возбудима, безболезненна.
Данные влагалищного исследования:
Размеры таза: 24 – 26 – 30 – 20,5см.
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей.
Шейка матки длиной до 0,5 см. мягкая. Цервикальный канал проходим для 2х пальцев. Плодный пузырь цел. Мыс не достигается. Экзостозов нет. Выделения светлые, в умеренном количестве без запаха.
Положение плода продольное, предлежащая головка располагается над входом в малый таз.
Начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии плода.
Дополнительные методы ислелования:
Общий анализ крови: 05.04.01 12.04.01
Hb
123 г/л
92
Гематокрит
36,3
26.9
Эритроциты
3,82×109 /л
2.82
Тромбоциты
224×106/л
172
Лейкоциты
10,3×10 9/л
8.6
Палочкоядерные
1%
22 ретикулоциты – 13%
Сегментоядерные
69%
49
Эозинофилы
1%
2
Лимфоциты
26%
22
Моноциты
3%
5
СОЭ
32мм./ч.
45
Биохимический анализ крови:
Общий белок
6.2 г%
Альбумин
3.9 г%/44,1%
Креатинин
0,77 мг%
Глюкоза
3.5 ммоль/л
Азот мочевины
12 мг%
Общий билирубин
7.8 мг%
Прямой билирубин
3.0 мг%
Са
2.27
Fe
21.3 мкг/дл
27.03.01
Мазок вагинальный мазок цервикальный
Лейкоциты
5 – 7 в п/зр.
15 – 20
Эритроциты
Abs
Единичные в п/зр
Эпителий
Значительное количество пластами
Поверхностный
Ключевые клетки
Abs
Abs
Trichomonas vaginalis
Abs
Abs
Candida
Abs
Abs
Другие грибы
Abs
Abs
Общее количество
Единичные в п/зр
Единичные в п/зр
Морфотип Lactobacillus
Abs
Abs
Морфотип corynebacterium
Единичные в п/зр
Единичные в п/зр
Другие грам + палочки
Abs
Abs
МорфотипGardnerella
Abs
Abs
МорфотипMobiluncus
Abs
Abs
МорфотипBacteroides
Abs
Abs
Другие грам – или грам вариабельные палочки
Abs
Abs
МорфотипNeisseria
Abs
Abs
Другие грам – кокки
Abs
Abs
Грам+ кокки
Abs
Abs
Общий анализ мочи 03.04.01 12.04.01
Цвет
Светло-желтый
Светло-желтый
Прозрачность
Полная
Полная
Белок
Abs
Abs
Глюкоза
Abs
Abs
Лейкоциты
1-2 в поле зрения
15-20 в поле зрения
Эритроциты
Abs
8-10 в поле зрения
Цилиндры
Abs
Abs
Слизь
Незначительно
Умеренное количество
Соли
Abs
Abs
Эпителий
Незначительное количество
Незначительное количество
Бактерии
Умеренное количество
УЗИ:
Толщина плаценты – 36,7мм. Стадия зрелости – 2-3.
Количество вод нормальное, воды со взвесью.
Тонус миометрия нормальный.
Плод в головном предлежании. Органы плода без патологии.
БПД/ВРD – 91мм. /
ОЖ/Ac– 320 мм /
ДБ/FL– 69 мм. / соответствует 36 – 37 неделе беременности.
ДС/cor/
Плечо/humer/
Общий план обследования, ведения беременности и родов:
Провести полное клинико-лабораторное обследование. Роды вести через естественные родовые пути, широко применяя спазмолитики и анальгетики под кардиомониторным контролем за внутриутробным состоянием плода.
Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, кровотечения в 3ем периоде родов и в раннем послеродовом периоде.
3ий период родов вести с налаженной инфузионной системой.
Течение родов:
Схватки начались 9.04.01 в 10:00, воды отошли 9.04 в 14:30. Количество вод примерно 400 мл. светлые.
Начало потуг – 9.04 в 15:25
Течение 1 периода родов:
12:00 – жалобы на схваткообразные боли внизу живота регулярного характера с 10:00. Общее состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное.
Пульс – 78, ритмичный. Артериальное давление – 90/60 мм рт.ст.
Схватки через 4 – 5 мин. длительностью 30-35 сек. достаточной силы.
Положение плода продольное, предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное до 140 ударов в минуту. Околоплодные воды не изливались. Отеков нет.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое. Шейка матки сглажена, края средней толщины, умеренно податливые. Открытие – 3 см. плодный пузырь цел. Предлежащая головка прижата к входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов нет.
Диагноз: 1 период родов, головное предлежание.
Осложнения: ОАГА, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии плода.
14:00 состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное. Жалоб не предъявляет.
Пульс – 76, ритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм рт.ст.
Схватки через 3 – 4 мин. длительностью 35-40 сек. достаточной силы.
Положение плода продольное, предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное до 150 ударов в минуту. Околоплодные воды не изливались. Мочилась.
14:30
жалобы на болезненные схватки. Обще состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное.
Пульс – 78, ритмичный. Артериальное давление – 90/60 мм рт.ст.
Схватки через 3 – 4 мин. длительностью 35-40 сек. достаточной силы, болезненные.
Положение плода продольное, предлежащая часть прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное до 140 ударов в минуту. Околоплодные воды не изливались. Отеков нет.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое. Шейка матки сглажена, края тонкие податливые. Открытие – 7-8 см. плодный пузырь цел.
В асептических условиях вскрыт плодный пузырь браншей пулевых щипцов. Излилось около 400 мл светлых околоплодных вод.
Предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.
Мыс не достигается. Экзостозов нет.
Диагноз: 1 период 2ых своевременных родов, затылочное предлежание передний вид вторая позиция.
ОАГА, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии плода. Проведена амниотомия.
Младенец родился 9.04 в 15:40.
Младенец живой, мальчик, вес – 3180гр., рост – 50см., окружность головки – 34см., окружность плечиков – 33см.
Послед выделился через 10 минут. Масса его – 430, размер – 18*20см.
Оболочки выделились все, место их разрыва – центр. Детское место под сомнением.
Длина пуповины – 15 см. нетугое обвитие вокруг шеи 1 раз. Место прикрепления пуповины – центр.
Кровопотеря в родах – 350 мл.
Продолжительность1ого периода родов – 5ч.25мин.
2ого периода – 15 мин.
3его периода – 10 мин.
Обезболивание, проводившееся в родах: седуксен 10 мл. + кетамин 100 мг.
Клинический диагноз:
2е своевременные роды в переднем виде затылочного предлежания.
Осложнения родов:
Дефект плаценты, разрыв малой половой губы слева.
Операции и особые мероприятия:
Амниотомия, ручное обследование стенок послеродовой матки по подозрения в нарушении целостности плаценты.
Послеродовый период без осложнений.
Выписка на 4ый день после родов.
Состояние матери удовлетворительное, состояние ребенка при рождении – по шкале Апгар – 8-9 баллов (удовлетворительное).
Послеродовые дневники:
11.04.01
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Голова не болит, зрение ясное. Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм рт.ст.
Молочные железы мягкие безболезненные, трещин сосков нет.
Живот мягкий безболезненный.
Матка плотная безболезненная. Выделения кровянистые в умеренном количестве.
Физиологические отправления в норме.
Диагноз: 4е сутки после 2ых своевременных самопроизвольных родов в головном предлежании.
Скачать историю болезни [14,7 Кб] Информация о работе