История болезни
Беременность 38 недель, головное предлежание. I период родов. Активная фаза. I период своевременных родов, головное предлежание, ОАГА. Амниотомия, маловодие. Стеноз легочной артерии
Скачать историю болезни [9,18 Кб] Информация о работе
Московская медицинская академия им.И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Выполинл:
Проверил:
1) Роженица: , 23 года.
2) Профессия: домохозяйка (в/о вет. врач)
3) Условия труда удовлетворительные, профессиональные вредности отсутствуют.
4) Во время беременности посещала врача (акушерку) женской консультации 24 поликлиники. Срок беременности при первой явке – 11 недель, количество посещений женской консультации – 6, последнее посещение – 14 сентября 2002 г.
5) Поступление в акушерский стационар – 9 октября 2002 года 13ч. 15мин.
6) Причина поступления – по рекомендации после консультации в род.доме ГКБ №67 за 2 недели до предполагаемого срока родов.
7) Предполагаемый срок родов – 21-23 октября 2002 года. а) дата последней менструации – 16 января 2002 года, прибавляем 9 месяцев и 10-14 дней, получаем 21-23 октября 2002 года; б) даты первого шевеления плода пациентка не помнит; в) первая явка в женскую консультацию – 11 апреля 2002 года, определён срок беременности в 11 недель, следовательно, предполагаемый срок родов через 29 недель 19-21 октября 2002 года.
8) Анамнез:
· Наследственность не отягощена: психические, венерические заболевания, туберкулёз, новообразования, сердечно-сосудистые и эндокринно-обменные нарушения у родственников отсутствуют; многоплодия у родственников не отмечалось.
· При рождении диагностирован стеноз легочной артерии
· Перенесённые заболевания: ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, грипп, ОРЗ, ОРВИ.
· В возрасте 13 лет диагностирован ПМК (жалобы на периодическую тахикардию, одышку при физической нагрузке).
· Менструации с 13 лет, регулярные, установились через год, через 28 дней по 4 дня, умеренные, болезненные в 1-ый, дата последней менструации – 16 января 2001 года.
· Половая жизнь с 19 лет, в браке, брак 1-ый (3 года) муж здоров.
· 1-ая беременность в 1999 году – самопроизвольный выкидыш на сроке 9 недель, выскабливание, эндометрит
· настоящая беременность 2-ая, наступила спонтанно
· гинекологические заболевания: 1999 год – эндометрит после самопроизвольного выкидыша, 1999 год – уреаплазмоз (пролечен)
· Течение и осложнения настоящей беременности:
I – тошнота, рвота по утрам (1 раз в день). При обследовании в центре планирования семьи выявлено повышение уровня ДГА в крови. Назначена терапия дексаметазоном. Принимала по 0,5 табл в день.
II – тошнота по утрам, принимала дексаметазон по 0,5 табл в день. На сроке 16 недель госпитализирована в ГКБ №67 в плановом порядке.
Диагноз: ВПС, стеноз легочной артерии, ПМК I степени
III – без особенностей, принимала дексаметазон по 1/3 табл в день.
Общая прибавка веса за весь период беременности – 13 кг, неравномерно
9) Данные объективного обследования:
· Общий статус: телосложение нормостеническое, рост 168 см, вес 63,7 кг, отёки отсутствуют. Со стороны сердечно-сосудистой системы, лёгких, желудочно-кишечного тракта, мочевой системы, нервной системы патологические изменения отсутствуют. Результат экспресс методики определения белка в моче – отрицательный.
· Акушерское исследование:
Наружная коньюгата – 20 см (истинная коньюгата – 20-9=11см), диагональная коньюгата- 12,5 см (истинная коньюгата – 12,5-2=10,5 см); размеры ромба Михаэлиса – длинник 11см, поперечник 10 см; индекс Соловьёва – 13,5 см; окружность живота – 88 см, высота стояния дна матки – 31 см.
При поступлении в стационар схватки отсутствовали.
Головное предлежание, I позиция, предлежащая часть над входом в малый таз. Предполагаемый вес плода – 3500 г.
Сердцебиение плода лучше всего выслушивается ниже пупка слева, частота до 140 уд/мин, ритмичные, звучные.
Влагалищное исследование при поступлении: наружные половые органы и влагалище без особенностей, длина шейки матки – 2 см, шейка плотная, наружный зев закрыт, шейка отклонена кзади. Предлежащая часть – головка, диагональная коньюгата - 12,5 см. Экзостозов нет.
Диагноз при поступлении: беременность I, 38 недель, головное предлежание.
Тактика ведения родов: на данном этапе показано обследование и подготовка к родоразрешению в условиях отделения патологии беременных, роды вести выжидательно через естественные родовые пути
10) 21 октября в 8:30– состояние удовлетворительное, жалобы на схваткообразные боли живота. P 76 уд/мин. АДлев 120/70, АДпр.120/70 мм.рт.ст.
схватки через 8-10 минут по 15-20 сек. Поведение спокойное. Головка прижата ко входу малого таза. МНС не достигается. Костных деформаций нет.
Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей, влагалище не рожавшей, шейка длинной 1 см, размягчена, плодный пузырь плоский, шеечный канал проходим для 2-3 пальцев, плодный пузырь вскрыт, излилось небольшое кол-во вод – маловодие. Роды вести выжидательно.
12:00 Состояние удовлетворительное, жалоб нет, P 76 уд/мин. АДлев 120/70, АДпр.120/70 мм.рт.ст. Мочеиспускание, дефекация не нарушены.
Схватки через 5-6 мин по 30 сек. Поведение беспокойное. Головка плода на входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин.
Влагалищное исследование II: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка сглажена, края тонкие податливые, открытие маточного зева 4 см, плодного пузыря нет. Головка малым сегментом прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди. Воды светлые Экзостозов нет.
Диагноз: I период своевременных родов, головное предлежание, ОАГА. Амниотомия, маловодие. Стеноз легочной артерии.
Заключение: роды вести выжидательно через естественные родовые пути. Осмотр анестезиолога в целях обезболивания.
Назначения: Синэстрол 2% - 1,0 в/м
Витамины В1, В6, В12 по 1% - 1,0 в/м
14:00 Осмотр в род. блоке.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. P 76 уд/мин. АДлев 120/70, АДпр.120/70 мм.рт.ст. Схватки через 5-6 минут по 35-40 секунд, поведение спокойное.
Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин.
Воды светлые, мочеиспускание свободное.
Влагалищное исследование III : наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки сглажена, края слегка ригидные, открытие – 7-8 см. Плодного пузыря нет. Головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом разрезе, малый родничок спереди. Экзостозов нет.
Диагноз: беременность 38 недель, головное предлежание. I период родов. Активная фаза. I период своевременных родов, головное предлежание, ОАГА. Амниотомия, маловодие. Стеноз легочной артерии.
Заключение: роды вести выжидательно через естественные родовые пути. Наблюдение.
14:40 Развились потуги по 50 секунд через 1-2 минуты. Голова не болит. Зрение ясное. АД 110/70. Пульс 76 уд/мин.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин.
Заключение: перевод в род. зал.
15:00 Врезывание головки
15:05С целью профилактики разрыва промежности на высоте схваток проведена перинеотомия.
Прорезывание головки.
15:10 Рождение плода.
Состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс – 78 уд/мин.
15:15 Самостоятельное отделение последа. (Признаки полного отделения плаценты: Шредера – матка в форме «песочных часов», поднимается над пупком на 5 см, отклонена вправо; Альфельда – наружный отрезок пуповины удлинён; Кюстнера-Чукалова – пуповина остаётся на месте при надавливании ребром ладони на надлобковую область).
Осмотр последа: плацента цела, круглая; оболочки все. Место разрыва – нижний участок. Длина пуповины – 60см.
Кровопотеря: 150мл.
Состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс – 78 уд/мин.
Матка сократилась, плотная. Выделения кровянистые, умеренные.
11) 16:00 Операция: осмотр родовых путей. Перинеорафия. Ушивание разрывов. Обезболивание – раствор новокаина 0,5% 40 мл. Ход операции: осмотрена шейка матки при помощи зеркал. Обнаруженные разрывы ушиты отдельными кетгутовыми швами. Рана промежности ушита послойно с использованием кетгута. Ушит разрыв боковой стенки влагалища. Наложены швы на кожу (не рассасывающийся материал).
12) Характеристика новорожденного: родился живой ребёнок, мальчик. Крик после перерезки пуповины. Окраска покровов – розовая. Активный. Вес – 3450 г., рост – 51 см. Оценка по шкале Апгар – 7/8. Профилактика бленнореи – раствор альбуцида 20%, закапали в глаза. Проведён первичный туалет новорожденного. Обработан пуповинный остаток (наложена скоба).
13) Ранний послеродовый период.
Состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс – 78 уд/мин.
Матка сократилась, плотная. Выделения кровянистые, умеренные.
Прогноз в отношении послеродового периода – благоприятный. Предполагаемый срок пребывания в роддоме – 7 дней.
14) Резюме родов. Общая продолжительность родов –8:10. I период – 8:00, II период – 0:10, III период – 0:05. Роды физиологические. Осложнений в родах не было. Операции и манипуляции: перинеотомия, осмотр родовых путей, перинеорафия, ушивание разрыва боковой стенки влагалища. Рекомендация для матери и плода: наблюдение и консультация в районной поликлинике и женской консультации.
Скачать историю болезни [9,18 Кб] Информация о работе