История болезни
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра общей хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа
КРАСНОЯРСК 2012
Паспортная часть
Дата и время поступления: 13.11.2012 г., 06.45.
Дата выписки:
Группа крови: B(III)α, Rh(+)- положительный.
Побочное действие лекарственных препаратов: нет.
Пол: женский.
Возраст: 49 лет.
Профессия и место работы: маляр.
Домашний адрес:
Диагноз направившего учреждения: Ущемленная послеоперационная грыжа.
Диагноз при поступлении: Ущемленная плотная послеоперационная вентральная грыжа.
Клинический диагноз основной: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа.
Сопутствующие заболевания: нет.
Осложнения: нет.
Название операции, дата её производства, продолжительность:
Герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости 13.11.2012, 11.59-13.30
Обезболивание: внутривенный комбинированный наркоз с тотальной миоплегией, ИВЛ.
Послеоперационные осложнения: нет.
Исход болезни – выздоровление.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ (13.11.2012)
На приступообразные режущие боли в области грыжевого выпячивания, иррадиирущие в поясничную область, общее недомогание, плохой сон и аппетит.
Anamnesis morbi (История настоящего заболевания).
Грыжевое выпячивание отмечается несколько лет. Заболела 11.11.12, когда около 17 часов появились режущие боли в области живота. Появление болей связанно с физической нагрузкой (поднятие ведра) на работе. Ранее подобных болей не было. За медицинской помощью не обратилась. В течение последующих двух дней боли в животе усилились, приняли иррадиирущий характер в поясничную область. Самостоятельно ничем не лечилась. Утром 13.11.2012 вызвала скорую помощь, доставлена в приемное отделение ГКБ№1.
При обследовании выявлено: состояние больной тяжелое, сознание ясное, контакту доступна, ориентирована верно, кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые, t тела 36,8 °С. Пульс 78 удара в минуту. АД 130/40 мм.рт.ст. Сухость во рту. Живот подвздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтика выслушивается. При пальпации живота отмечаются боли в области грыжевого выпячивания. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Больной выполнены развернутый и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭГК в динамике, обзорная рентгенография грудной клетки. Проведена консервативная терапия, но боли в животе сохранялись. В срочном порядке была выполнена операция: герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости. На фоне проведения антибактериальной, симптоматической терапии состояние больной улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. В настоящее время больная находится на стационарном лечении в ХО-1 ГКБ№1.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ (13.11.12): на приступообразные режущие боли в области грыжевого выпячивания, иррадиирущие в поясничную область, общее недомогание, плохой сон и аппетит.
Anamnesis vitae (История жизни больного).
Родилась в г. Красноярске 20.07.1964, третий ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
Работает с 25 лет. Настоящее место работы ****, маляр. Продолжительность рабочего дня 8 часов.
Перенесла два аборта, двое родов.
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Наличие вредных привычек отрицает.
Перенесенные хирургические вмешательства: 1992г.- кесарево сечение, 2007г.- экстирпация матки по поводу миомы. Отмечает несколько производственных травм.
Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного обследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, t 36,8°С. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.
Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.
Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.
Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.
Лимфатическая система: При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна.
Дыхательная система.
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек
Справа
слева
Спереди
3 см выше уровня ключицы
3 см выше уровня ключицы
Сзади
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы легких:
Топографические линии
Справа
Слева
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
5 межреберье
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI грудного позвонка
-
-
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографическая линия
Справа
Слева
на вдох
на выд
сумм
на вдох
на выд
сумм
Среднеключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
2 см
3 см
2 см
2 см
3 см
2 см
4 см
6 см
4 см
-
3 см
2 см
-
3 см
2 см
-
6 см
4 см
Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет.
Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца.
Верхняя – на уровне третьего ребра;
Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.
Поперечник относительной сердечной тупости равен 10см.
Конфигурация сердца не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 6 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-78 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена.
Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 78 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует.
АД на левой верхней конечности – 130/40 мм.рт.ст., на правой верхней конечности – 130/40 мм.рт.ст.
При осмотре вен нижних конечностей патологических изменений не выявлено.
Система органов пищеварения.
Отмечается снижение аппетита. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Стула не было с 10.11.12. Газы отходят.
Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Слизистая оболочка глотки розового цвета.
Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, несимметричный, имеется грыжевое выпячивание, не вздут. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется.
Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет, притупления в отлогих отделах нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в области грыжевого выпячивания.
Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы.
Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.
Печень: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
по правой окологрудинной линии - 9 см;
по правой среднеключичной линии – 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Диурез снижен.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.
Status localis:
На передней стенке брюшной полости имеется послеоперационный рубец от нижнесрединной лапаротомии, в области которого имеется грыжевое выпячивание до 25 см, грыжа не вправима.
Лабораторные, инструментальные, специальные исследования
Развернутый анализ крови 13.11.12:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,58*1012 /л
Лейкоциты 6,0*109 /л
э-4, б-0, п/я – 5, с/я – 64, л – 21, м – 6.
СОЭ – 14 мм/ч
Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи 13.11.12:
Кол-во: 90,0
Цвет: с/ж,
рН: сл. кисл
Относительная плотность: 1029
Белок: 0,64%
Лейкоциты: 15-18 в поле зрения
Эритроциты: 20-25 в поле зрения
Эпителий плоский 6-9 в поле зрения, переходный 7-10 в поле зрения
Слизь: +++
Бактерии: ++
Заключение: воспаление.
Биохимический анализ крови 13.11.12:
Амилаза 21,0 мг/с*л
Белок 0,22 ммоль/л
Билирубин общий 7,9 мкмоль/л
Мочевина 1,8 ммоль/л
Заключение: гиперамилаземия.
ЭГК в динамике 13.11.12:
ЧСС 78 ударов в минуту, синусовый ритм
Смещение ЭОС влево
Предварительный диагноз и его обоснование
В клинической картине у данной больной можно выделить следующие синдромы:
болевой (жалобы на внезапно возникшие приступообразные режущие боли в области грыжевого выпячивания, иррадиирущие в поясничную область, невправимость грыжи, напряженность и болезненность грыжевого выпячивания);
воспалительный (сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
диспептический (снижения аппетита, сухость во рту).
На основании выделенных синдромов, учитывая характерные симптомы послеоперационной грыжи: напряжение и болезненность в области живота, наличие грыжевого выпячивания, можно предположить, что у больной ущемленная послеоперационная грыжа.
Показание к операции:
Наличие у больной ущемленной послеоперационной грыжи является показанием к экстренной операции.
Планируется герниолапаротомия под общей анестезией – в/в атропина сульфат, димедрол. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено.
Предварительный Ds:
Послеоперационная вентральная грыжа.
Предоперационный эпикриз:
Больная, 49 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ГКБ№1 13 декабря 2012 года с диагнозом: ущемленная послеоперационная грыжа. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением болевого синдрома, воспалительного и диспепсического синдромов, а также наличием грыжевого выпячивания. Наличие у больной данной патологии является абсолютным (жизненным) показанием к выполнению экстренной операции. Планируется герниолапаротомия под внутривенным наркозом. Согласие больной на операцию получено. Противопоказаний нет.
Протокол операции
13.11.12 11.59-13.30 Операция: герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости.
Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Накладывают швы. Устанавливают дренаж по Редону.
Диагноз послеоперационный:
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа.
Дневник курации
Дата: 14.11.2012 г.
Общее состояние больной тяжелое, обусловленное эндотоксикозом на фоне основной хирургической патологии. Жалобы на общую слабость, боли в области послеоперационных швов.
Объективно: Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, теплые, t тела 37,5°С. Дыхание в легких жесткое, проводится с обеих сторон. Несколько осложнено в нижних отделах, единичные сухие хрипы . ЧДД 16 в минуту. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Перистальтика вялая, газы не отходят. Диурез по катетору достаточный, до 50 мл в час, моча желтой окраски.
Локально: на передней брюшной стенке имеется повязка, промокает умеренно серозно-геморрагических отделяемым. В дренаже по Редону отмечается большое количество отделяемого раны. Окружающие кожные покровы не изменены, пальпация краев раны безболезненна. Произведена перевязка.
Дата: 16.11.2012 г.
Общее состояние больной тяжелое, обусловленное эндотоксикозом на фоне основной хирургической патологии. Жалобы на общую слабость, боли в области послеоперационных швов.
Объективно: Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, теплые, t тела 36,7°С.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 120/70 мм.рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных швов. Перистальтика выслушивается, газы отходят.
Локально: повязка промокает умеренно серозно-геморрагических отделяемым. В дренаже по Редону отмечается умеренное количество отделяемого раны. Окружающие кожные покровы не изменены, пальпация краев раны безболезненна. Произведена перевязка.
09.04.2008 г.
Назначения:
Стол №2.
Общебольничный режим
3. Sol. Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день
4. Sol. Analgini 50% - 2,0 на ночь
5. Перевязки.
10.04.2008 г.
Назначения:
Стол №2.
Общебольничный режим
3. Sol. Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день
4. Sol. Analgini 50% - 2,0 на ночь
5. Перевязки.
Этапный эпикриз
__, 49 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ГКБ№1 13 декабря 2012 года с диагнозом: ущемленная послеоперационная грыжа. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением болевого синдрома, воспалительного и диспептического синдромов, а также наличием характерных грыжевого выпячивания.
13.11.12 в экстренном порядке выполнена операция: герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости.
У больной диагностирована острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа.
На фоне проведения антибактериальной, симптоматической терапии состояние больной улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. На десятые сутки удален дренаж из брюшной полости. В настоящее время больная находится на стационарном лечении в ХО-1 ГКБ№7. Планируется снятие швов на 13-е сутки (26.11.12) и выписка под наблюдение хирурга амбулаторно.
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе