Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Хронический аллергический ринит, отёчной стадии, в фазе обострения

Скачать историю болезни [8,78 Кб]   Информация о работе

Паспортные сведения.

Ф.И.О. больного:

Год рождения, возраст: 1984 г.р.

Место жительства: г. Москва

Профессия:ущащаяся 11 класса средней школы

Дата поступления в клинику: 19.04.2001 г.

Жалобы(на момент курации).

- На заложенность носа (в основном в утренние часы), которая зависит от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов.

- На слизистые, бесцветные выделения из носовых ходов.

- Чихание.

История заболевания.

В ноябре 2000 года после переохлаждения у больной возникла заложенность носа, которая сопровождалась бесцветными выделениями из носовых ходов и чиханием. Больная применяла нафтизин, после использования которого заложенность носа уменьшалась. До января 2001 года состояние без существенных изменений, больная к врачам не обращалась. В январе 2001 года после обращения к врачу больной были проведены аллергологические тесты, которые оказались отрицательными. Был поставлен диагноз хронический ринит, назначен супрастин, после которого состояние значительно улучшилось, но заложенность всё же сохранялась. Поступила в клинику ЛОР ММА им. И.М. Сеченова 19 апреля 2001 года с жалобами на заложенность носа (в основном в утренние часы), зависящую от положения тела, уменьшающуюся после применения сосудосуживающих препаратов, светлые выделения из носовых ходов, чихание, для лечения и коррекции терапии.

История жизни.

Родилась в 1984 году, без патологий. В детстве болела корью, ветряной оспой.

Менструальная функция: с 13 лет по 5-6 дней, безболезненные, обильные.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергии ни на что не отмечает.

Вредных привычек нет.

Настоящее состояние.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны. Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется.

Сердечнососудистая система: жалоб нет, ЧСС 74, ритм правильный.

Органы дыхания:жалобы на заложенность носа. Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин.

Органы пищеварения:жалоб нет.

Мочеполовая система:жалоб нет.

Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет.

STATUSLOCALIS.

НОС: при наружном осмотренос правильной формы. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепных нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа, отмечается постоянная заложенность, зависящая от положения тела (увеличивается на той же стороне, на которой находится больная) и уменьшается при приеме сосудосуживающих препаратов. Обоняние сохранено.

При передней риноскопии кожа преддверия носа бледно – розового цвета, покрыта волосами, без изменений. Общие носовые ходы сужены. Слизистая оболочка обеих половин носа гиперемирована, отечна, в общем и нижнем носовых ходах отмечается большое количество слизистого отделяемого.

ГЛОТКА:Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Зубы санированы. При фарингоскопии: мягкое небо, небные дужки, небные миндалины бледно-розовой окраски, нормальной величины и консистенции. Небные миндалины не увеличены, при надавливании на них шпателем отделяемого не наблюдается. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно – розового цвета. Шейные лимфоузлы не увеличены. При задней риноскопиислизистая оболочка бледно – розового цвета; свод носовой части глотки и хоаны не изменены, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не определяются. При гипофарингоскопииязычная миндалина нормального размера, валлекулы грушевидные синусы свободны, надгортанник правильной формы, не изменен.

ГОРТАНЬ:голос нормальной звучности, громкий, дыхание не нарушено. При наружном осмотре: гортань симметрична, патологических образований нет. Хрящи гортани сохранны, смещаются в горизонтальной плоскости, симптом крепитации положительный. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка розового цвета, состояние черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпалонадгортанных складок без патологии. Преддверные складки симметричны. Ширина голосовой щели в норме. При фонации движения голосовых складок симметричны, смыкание полное. Подскладочное пространство определяется с трудом, видимый отдел трахеи не изменен.

УШИ:а) правое ухо: ушная раковина нормального размера, правильной формы, не деформировано. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Перфораций, полипов, грануляций нет. Отделяемое отсутствует проходимость, слуховой трубы сохранена.

б) левое ухо: ушная раковина не изменена, область сосцевидного отростка без патологии. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Отделяемого, перфораций, полипов, грануляций нет. Проходимость слуховой трубы сохранена.

Слуховой паспорт.

Право ухо

Показатель

Левое ухо

---

Шум в ухе

---

С 6 метров

Шепотная речь

С 6 метров

С 20 метров

Разговорная речь

С 20 метров

В норме

Громкая речь

В норме

В норме

Крик

В норме

Латерализации нет

Опыт Вебера

Латерализации нет

Положительный

Опыт Ринне

Положительный

В норме

Опыт Швабаха

В норме

Положительный

Опыт Желле

Положительный

Положительный

Опыт Федериче

Положительный

Звукопроводимость

30 сек

С128 воздушная

35 сек

15 сек

С128 костная

17 сек

15 сек

С2048воздушная

15 сек

Заключение: в состоянии звукового анализатора патологии не выявлено.

Исследование вестибулярного аппарата. Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет, пальце-носовую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и прямая в норме.

Дополнительные методы исследования.

1. Анализ крови б/х (повышенный титр Ig Е);

2. Анализ крови общий (повышение количества эозинофилов);

3. Исследование отделяемого из носа (наличие эозинофилов);

4. Консультация аллерголога.

Диагноз.

Хронический аллергический ринит, отёчной стадии, в фазе обострения.

Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз.

Диагноз ставится на основании жалоб на постоянную заложенность носа, наличие слизистых прозрачных выделений, хороший эффект от сосудосуживающих препаратов и супрастина. Для аллергического ринита характерны сопутствующие клинические признаки – чихание, выраженная транссудация. В анамнезе характерно наличие «пускового» момента – переохлаждения. Данные осмотра также подтверждают наличие ринита: При передней риноскопии:Общие носовые ходы сужены. Слизистая оболочка обеих половин носа гиперимирована, отечна, в общем и нижнем носовых ходах отмечается большое количество слизистого отделяемого. Для аллергического ринита характерно некоторое повышение эозинофилов и Ig Е, наличие эозинофилов в слизи из носа.

Дифференциальный диагноз. Нужно проводить с хроническим гипертрофическим ринитом диффузной или частичной (чаще задних концов нижних носовых раковин) формой, который характеризуется упорными слизисто-гнойными выделениями из носа, заложенностью, при передней риноскопии видна большого размера нижняя носовая раковина или чаще увеличение заднего конца нижней носовой раковины. Для хронического гипертрофического ринита характерно то, что заложенность носа не зависит от положения тела и сосудосуживающие препараты не эффективны, а у данной пациентки они имеют эффект, и заложенность носа изменяется при изменении положения тела.

При нейровегетативной форме хронического вазомоторного ринита, в отличие от аллергической, отсутствует эозинофилия в слизистом отделяемом, повышение титра Ig E и количества эозинофилов крови.

Лечение.

Т.к. не удалось выявить аллерген, вызывающий заболевание, необходимо проведение неспецифической гипосенсибилизационной терапии.

1. Антигистаминные препараты – Супрастин.

2. Возможно использование глюкокортикоидных препаратов –Альдецин 1 ингаляция (42 или 50 мкг) в каждую ноздрю 3 раза в сутки.

3. Блокатор лейкотриеновых рецепторов – Зафирлукаст внутрь: 20 мг 2 раза в сутки за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра ЛОР-болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Скачать историю болезни [8,78 Кб]   Информация о работе