История болезни
Гастродуоденит, эрозии кишечника, формирующийся полип кардии, дискинезия ЖВП. ММД, хронический тонзиллит
Скачать историю болезни [10,7 Кб] Информация о работе
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра детских болезней
История болезни
Исполнитель:
2008 г
I. Паспортная часть.
1. Ф.И.О. больного
2. Возраст 9 лет
3. Дата поступления 10.09.2001г.
4. Занятия родителей: отец - генеральный директор ч. фирмы, мать- домохозяйка.
5. Место учебы: школа
6. Адрес и тел. -
7. Клинический диагноз:
а) основной : гастродуоденит, эрозии кишечника, формирующийся полип кардии, дискинезия ЖВП
в) соп.заболевания ММД, хронический тонзиллит.
II. Жалобы
1. Жалобы при поступлении в клинику на тошноту, периодические колющие, режущие боли, тяжесть в животе, повышенное газообразование, нарушения стула.
2. Жалобы на день курации – нет.
III. Анамнез жизни.
Вторая девочка в семье
При рождении: вес – 3400г., рост 54 см, закричала сразу, пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка зажила на 5 день.
При рождении приложена к груди на 2 дня, взяла грудь хорошо,
В связи с отсутствием молока у матери переведена на искусственное вскармливание с 5-ти месяцев.
Переведена на общий стол в 1 год.
В развитии не отставала от сверстников.
Психическое развитие соответствует возрасту, семье, коллективе общительна.
Читать и писать научилась с 7 лет, училась удовлетворительно.
Перенесенные заболевания: ОРВ, ангина, дисбактериоз кишечника.
Профилактические прививки:
БЦЖ, АКДС, против полиомиелита по возрасту без реакций, реакция Манту отрицательная.
Семейный анамнез:
отягощен по АГ, атеросклерозу.
Анамнез данного заболевания:
девочка с июня 1998г. наблюдалась в детской клинике по поводу дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоза кишечника. В тот период болей не было, периодически возникали проблемы со стулом, тяжесть в животе.
В апреле 2000г., после появления приступообразных сильных болей в эпигастрии, ощущения распирания и тяжести в животе была проведена гастроскопия, выявившая гастродуоденит, линейные эрозии кардии.
Состояние оставалось стабильным вплоть до 13.8.2001, когда после купания в озере появилось недомогание, участилось мочеиспускание, лихорадка до 38°С, обследовалась в госпитале в Подольске. После проведения специфического лечения состояние стабилизировалось.
Бытовые условия и уход:
Отдельная 3-х комнатная квартира, условия и уход соответствуют санитарно-гигиеническим нормам.
Объективно:
Рост: 138.5 см
Вес: 39.6 кг
ЧСС=72уд/мин
ЧДД=20уд/мин
Температура 36.6°
Нервная система
сознание ясное, общительна, психическое развитие соответствует возрасту, память относительно хорошая, обучение в школе относительно удовлетворительное. Сухожильные рефлексы - d=s, патологических рефлексов нет. Менингеальных симптомов нет.
Кожа:
цвета загара, нормальной влажности.
Подкожно-жировая клетчатка развита несколько избыточно.
Прощупываются только подчелюстные лимфоузлы.
Костная и мышечная система: соответствуют возрастным характеристикам.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
Система дыхания.
Носовое дыхание сохранено, грудной тип дыхания.
ЧДД=20уд/мин
В акте дыхания принимают участие обе половины грудной клетки.
Пальпация: гр. клетка податлива, безболезненна, голосовое дрожание в норме.
Перкуссия сравнительная: звук ясный, легочный, изменений перкуторного звука нет.
Топографическая:
правое
Левое
Среднеключичная линия
Пер. подмышечная
Ср. подмышечная
Задн. подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
6 ребро
7
8
9
10
11
6-ое межреберье
7-ое межреберье
8-ое межреберье
9-ое межреберье
10-ое межреберье
11-ое межреберье
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения:
Пальпация: верх. толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии, или кнутри от нее, шириной 1.5-2 см.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости -
- верхняя по левой парастернальной линии III ребро
- правая – у правого края грудины
- левая – 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Аускультация: синусовая аритмия, сердечные тоны звучные, ясные. шумов нет.
Пульсация сосудов шеи, височной, артерий конечностей сохранена.
Пульс 72 уд/мин, не ритмичный
Система пищеварения и органы брюшной полости:
Слизистая рта нормальной окраски, язык влажный
Зубная формула:
6
°
V
4
°
III
2
1
1
2
°
III
4
°
V
6
6
5
IV
°
III
°
2
1
1
2
III
°
4
V
°
6
Живот симметричный, не вздут, видимых пульсаций нет, не участвует в акте дыхание. Перкуторный звук тимпанический.
При поверхностной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот безболезненный.
При аускультации выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Печень и желчный пузырь.
при перкуссии и поколачивании безболезненна.
Край печени острый, закругленный, ровный, плотной консистенции. Поверхность ровная, гладкая.
Размеры печени по Курлову в пределах нормы(9/8/7)
Стул. Кратность 1/2 дня, нормальной консистенции.
Селенка не пальпируется.
Мочеполовые органы:
при глубокой пальпации почки нормальных размеров, консистенции, безболезненны.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание учащено, болезненно.
Цвет мочи соломенно-желтый.
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.
Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования.
Клинический анализ крови от 11.09-2001г.
WBC 4,7*10^3
RBC 4,28*10^6
HGB 123
HCT 35,6
MCH 28,7
MCHC 34,6
PLT 343
п/я 1
с/я 62
лимфоциты 33
моноциты 4
анизохромия
анизоцитоз
СОЕ 15мм/сек
Антитела к тиреоглобулину от 11.09.
100.4 норма 0-60
Исследования на гормоны щитовидной железы
т3 1.7
0.6-1.9 нг/мл
т4 94.8
60.0-160.0 нмоль/л
ТТГ 2.45
0.25-4.00
Рео-пробы
титр анти-о-стрептолизина 413 ед
с-реактиктивный белок отрицательный
РФ латекс-тест отрицательный
Исследования на маркеры гепатитов В и С отрицательные
Исследования на половые гормоны:
тестостерон 0.18 0.1-1.0 нг/мл
эстрадиол 10.7 25-100 пг/мл
прогестерон 0.95 0.09-1.3 нг/мл
ЛГ 0.90 0.75-10.3 МЕ/л
ФСГ 7.6 3-20 МЕ/л
Пролактин 136.8 40-670 мкЕ/мл
кортизол 315.2 250-720 нмоль/л
Определение иммуноглобулинов
а-185
м-102
g-1050
комплемент 31.4
Биохимический анализ крови:
общий белок 72.6
65-85п/л
мочевина 4.7
2.4-8.3 ммоль/л
креатинин 0.066
до 0.088 ммоль/л
билирубин общий 6.5
до 20.5 мкмоль/л
холестерин 5.1
2.6-5.2 ммоль/л
сахар 4.6
4.2-6.4 ммоль/л
калий 4.3
3.5-5.5 мкмоль/л
натрий 139.5
132-155 ммоль/л
фосфор 1.8
0.9-1.4 ммоль/л
тимоловая проба 8.5
1-5 ед
щелочная фосфатаза 424
до 800ед
Исследование на антитела к ВИЧ, сифилис: отрицательно.
Мазок из носа, зева на дифтерийную палочку: отрицательный.
Исследование мочи:
цвет: соломенно -желтый
реакция слабо-кислая
удельный вес 1010
прозрачность полная
сахар отсутствует
лейкоциты 0-1-2 в п/з
эритроциты 1-2 в п/з
Гинеколог:
наружные половые органы развиты правильно.
ЭКГ:
синусовая аритмия, вертикальное направление ЭОС, снижение атрио-вентрикулярной проводимости, нарушение метаболических процессов миокарда.
Осмотр ЛОР-врача:
хронический тонзиллит токсико-аллергического характера.
Эхо-ЭС:
смещения срединных структур не выявлено.
ЭЭГ:
ЭЭГ диффузно изменена по общемозговому типу с дисфункцией срединных стволовых структур и снижением порога судорожной готовности.
Данные ЭГДС:
терминальные эрозии кардии, гастродуоденальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс, недостаточность кардии, две линейные эрозии формирующийся полип кардии, гастрит, дуоденит в стадии неполной ремиссии.
* * *
Диагноз гастродуоденита поставлен на основании:
- жалоб больной тошноту, на боли в эпигастрии, нарушения стула, ощущении тяжести, вздутия живота.
- данных ЭГДС: терминальные эрозии кардии, гастродуоденальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность кардии, две линейные эрозии формирующийся полип кардии, гастрит, дуоденит в стадии неполной ремиссии.
Дифференциальный диагноз проводится с:
- язвенной болезнью желудка: болевые приступы не имеют строгой зависимости от приема пищи, обычно развиваясь через 1.5-2 часа после ее потребления. Также, эндоскопическая картина отрицает данный диагноз.
- хроническим панкреатитом: не зависит от жирности пищи, отсутствуют опоясывающие боли, изжога, отрыжка.
Лечение:
диета щадящая: исключение жирного, соленого, острого.
Лекарственная терапия:
Скачать историю болезни [10,7 Кб] Информация о работе