История болезни
Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха)
Скачать историю болезни [11,8 Кб] Информация о работе
ММА им. Сеченова.
Кафедра детских болезней.
История болезни.
Преподаватель:
Исполнитель:
Москва, 2008 г. История болезни.
Фамилия -
Имя -
Отчество -
Возраст - 4 года
Дата рождения -
Дата поступления -
Жалобы при поступлении в клинику - геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998).
Жалобы на день курации - болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке.
Anamnesis vitae:
Беременность матери - первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности - угроза выкидыша, во второй - нефропатия беременных (белок в моче до 0,03 ‰).
Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод.
Грудь брал активно. Время отнятия от груди - 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.
В настоящий момент питание - нормальное. Аппетит - хороший.
Держит голову с 2 месяцев.
Сидит с 7 месяцев.
Ходит с 11 месяцев.
Говорит отдельные слова с 18 месяцев.
Ребенок подвижный, общительный.
Перенесенные заболевания:
С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагностирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались.
В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспепсическими явлениями).
В 2 года отмечались диспепсические явления.
В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение - парацетамол, бронхолитики, травы.
Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.
Возраст матери - 19 лет. Мать здорова.
Возраст отца - 25 лет. Отец здоров.
Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет.
Материально-бытовые условия семьи - удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать.
Anamnesis morbi:
Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1-7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3-4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1-2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме.
С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября - курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября - инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось.
Поступил в клинику для продолжения лечения.
Status praesens
Общее состояние ребенка: удовлетворительное.
Температура тела - 36.5
Пульс - 104 в минуту.
Число дыханий - 22 в минуту.
Артериальное давление - 120/50
Нервная система:
Сознание - ясное. Реакция на окружающее - адекватная. Поведение ребенка - соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет.
Физическое развитие.
Масса тела - 17 кг.
Длина тела - 102 см.
Развитие по сравнению с возрастной нормой - соответствует норме.
Кожа:
Цвет - смуглый. Влажность - нормальная. Рубцы - отсутствуют.
Сыпь - отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшной стенке, при пальпации болезненные. Кожа неравномерно пигментирована.
Кровоизлияния - отсутствуют.
Цианоз кончиков пальцев - отсутствует.
Форма концевых фаланг - нормальная.
Ногти - без патологии.
Подкожно-жировая клетчатка:
Питание - удовлетворительное. Распределение жира равномерное.
Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.
Лимфатические узлы:
Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные.
По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные.
Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.
Мышцы:
Степень развития и сила мышц соответствует возрасту.
Тонус - снижен.
Болезненность при пальпации и при движениях - отсутствует.
Костная система:
Форма головы - округлая.
Швы и роднички - закрыты полностью.
Позвоночник - располагается по средней линии, патологических изгибов нет.
Форма грудной клетки - цилиндрическая.
Деформации грудной клетки - отсутствуют.
Гаррисонова борозда - не выражена.
Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются.
Система дыхания:
Носовое дыхание - свободное.
Тип дыхания - смешанный.
Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.
Отставания половины грудной клетки нет.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, пастозности нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук - легочный.
Границы легких - соответствуют возрастной норме.
Подвижность легочных краев - не нарушена.
Аускультация:
Дыхание - везикулярное по всей поверхности легких.
Хрипы - отсутствуют. Шум трения плевры - не определяется.
Система кровообращения:
Верхушечный толчок - в 5-м межреберье.
Границы относительной сердечной тупости: сверху - 2-е ребро, справа - по l.parasternalis dextra, слева - на 1 см кнаружи от L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.
Аускультация:
Тоны сердца - звучные, ритмичные.
Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке.
Система пищеварения:
Губы - бледно-розовые.
Рот: энантема - отсутствует.
цвет оболочек - бледно-розовый.
язвочки - отсутствуют
кровоизлияния - отсутствуют.
влажность - нормальная.
Рвота - отсутствует.
Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.
Отклонение языка в сторону не наблюдается.
Зубы - молочные.
Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Боли при жевании - отсутствуют.
Живот:
Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области - следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит - отсутствует.
Перкуторный звук - тимпанический.
Напряжение стенки живота - только при пальпации в околопупочной области.
Расхождение прямых мышц живота - отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа.
Печень и желтый пузырь:
Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Болезненность при перкуссии - отсутствует.
Размеры по Курлову - 9-8-6.
Край печени при пальпации - закругленный, ровный.
Поверхность печени - ровная.
Стул:
Кратность - 1-2 раза в день.
Консистенция - мягкий.
Цвет - без особенностей.
Примесь крови, зелени, слизи, нет.
Селезенка:
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовые органы:
Выпячивание над лобком - отсутствует.
Выпячивание в области почек - отсутствует.
Симптом Пастернацкого - отрицательный.
Мочеиспускание - безболезненное.
Цвет мочи - желтый.
Порции мочи обычные.
Развитие половых органов соответствует возрасту.
Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:
На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха). Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется.
Лабораторные и инструментальные данные:
АНАЛИЗ КРОВИ
Рез.
Норма
Единицы СИ
Гемоглобин
Ж
М
133
130,0—160,0 120,0—140,0
г/л
Эритроциты
М
Ж
4,66
4,0—5,0
3,9—4,7
* 1012/л
Цветовой
показатель
0,85
0,85-1,05
Тромбоциты
391
l80,0— 320,0
* 109/л
Лейкоциты
120
4,0—9,0
* 109/л
Палочкоядерные
1
1—6
0,040—0,300
%*109/л
Сегментоядерные
29
47—72 2,000—5 500
%*109/л
Эозинофилы
0
0,5—5 0,020—0,300
%*109/л
Базофилы
0
0—1
0—0,065
%*109/л
Лимфоциты
62
19—37 1,200—3.000
%*109/л
Моноциты
8
3-11
0,090—0,600
%*109/л
Скорость (реакция) оседания эритроцитов
М
Ж
17
2—10
2—15
мм/ч
АНАЛИЗ МОЧИ.
Физико-химические свойства
Цвет - желтая
Прозрачность - полная
Относительная плотность - 1021.
Реакция - нейтральная
Белок - 0,99 г/л
Глюкоза - отсутствует
Кетоновые тела - отсутствуют
Эпителий:
плоский - единичные клетки
переходный - единичные клетки
Эритроциты: 60-90 в поле зрения
Слизь - умеренное количество
Соли - трипельфосфаты - много, оксалаты - немного.
Проба по Зимницкому:
Проба
1
2
3
4
5
6
7
8
объем
50
100
240
90
70
40
20
50
уд.вес
1015
1000
1003
1016
1022
1040
1032
1022
Суточная потеря белка - 4,3г.
КОАГУЛОГРАММА
результат
норма
ед.
Активированное время рекальцификации
50
50-70
сек
Протромбиновое время
103
85-110
%
Тромбиновое время
29
28-32
сек.
Активированное частичное тромбопластиновое время
37
< 40
сек.
Фибриноген плазмы
3,97
2,0—4,0
г/л
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность и болезненность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, бесследно прошедшие (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)), данных лабораторных методов обследования (протеинурия - 0,99 г/л, потеря его за сутки - 4,3г, эритроцитурия - 60-90 в поле зрения) можно поставить диагноз: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха).
В самом деле, присутствуют основные диагностические критерии этого заболевания: кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы. Отмечается несколько повышенная свертываемость крови (активированное время рекальцификации на нижней границе нормы). Это может приводить к микротромбозам в сосудах почек и, как следствие, к эритроцитурии вследствие микронекрозов из-за ишемии.
Лечение.
Диета - стол 5(“почечный”).
Режим - полупостельный.
Лекарственные назначения:
1. Преднизолон 10 мг/сут - поскольку болезнь Шенляйн-Геноха является аутоиммунным заболеванием, то необходимо подавить иммунные реакции, приводящие к образованию иммунных комплексов. Дозу необходимо постепенно (по 0.5-1 мг/сут) снижать.
2. Гепарин 200 ед. 4 раза в сутки - для профилактики микротромбозов в сосудах почек.
3. Альмагель 4 раза в день - для предупреждения образования язвенных дефектов в желудке из-за приема преднизолона.
4. Витаминотерапия, общеукрепляющие препараты.
Дневники.
21,09 Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, кожа чистая. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Пульс - 98 уд/мин., частота дыхания - 22 в минуту. Температура тела - 36.6.
22,09 Состояние удовлетворительное, улучшилось по сравнению с 21,09. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий. Пульс - 100 уд/мин., частота дыхания - 21 в минуту. Температура тела - 36.8.
Прогноз заболевания.
Прогноз заболевания благоприятный при адекватном завершении лечения. Можно рассчитывать на полную ремиссию. Следует иметь настороженность по поводу формирования хронического гломерулонефрита и при появлении первых признаков этого заболевания (нефротического синдрома) провести соответствующие терапевтические мероприятия.
Скачать историю болезни [11,8 Кб] Информация о работе