История болезни
Беременность 38-39 недель, первый период родов, головное предлежание, преждевременное излитие вод
Скачать историю болезни [8,51 Кб] Информация о работе
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Выполнил:
Проверил:
ФИО роженицы:**** 23 года (22.04.1977 г.р.), продавец, профвредностей нет.
Наблюдения в женской консультации: срок беременности при 1 явке – 20 недель, около 20 раз посетила женскую консультацию, последнее посещение - 2.10.2000 г.
Поступила10.10.2000 в 15.55.
Способ санитарной обработки. Состригание ногтей на руках и на ногах отдельными ножницами, обработка ногтевых лож йодонатом, сбриты волосы в подмышечных впадинах и на лобке с использованием мыльного раствора, очистительная клизма с индивидуальным наконечником, полное опорожнение кишечника, гигиенический душ, одета первая стерильная рубашка.
Причина поступления: излитие околоплодных вод.
Предполагаемые сроки родов: - по дате последней менструации (10.01.2000) 18.10.2000 г. (первый день последней менструации – 3 месяца + 7 дней);
- по дате первого шевеления плода (28.05.2000 + 20 неделя) 15.10.2000 г.
АНАМНЕЗ (общий и акушерский).
Наследственность. Не отягощена.
Перенесенные заболевания. Ветряная оспа.
Менструальная функция. Менструации с 11 лет, регулярные через 28 дней в течение 5-6 дней, безболезненные, умеренные, последняя 15.01.2000.
Половая функция. Половая жизнь с 15 лет вне брака, первый брак, муж 19 лет, здоров.
Детородная функция. 1 бер.- мед. аборт в 1999 г. Настоящая бер. – вторая.
Гинекологические заболевания. Эрозия шейки матки, лечение электрокоагуляцией.
Течение настоящей беременности. 1 тр.- повышение АД до 140/90 мм рт. ст., токсикоз с тошнотой и рвотой , 2 тр.- ОРЗ, температура оставалась в пределах нормы (на 30 нед.), без медикаментозного лечения, 3 тр.- анемия (Нв 109г\л), лечение препаратами железа, повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Прибавка в весе +16 кг, последние 2-3 недели по 300-500 г в неделю.
Госпитализации в течение беременности: не было.
ОБЪЕКТИВНО.
Общий статус.
Телосложение гиперстеническое, рост 172 см, масса 94,5 кг, отёки голеней.
Пульс 80 уд/мин, АД 125/70. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы пищеварения: диспепсии нет. Органы мочевой системы: дизурических явлений нет. Нервная система: больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности; контактна, охотно общается с врачом.
Акушерское исследование.
Размеры таза: окружность живота 117 см, высота стояния дна матки 40 см, с.ext. 20, с.diag. не определяется в виду невозможности достигнуть мыса, с.vera 11 (с.ext – 9 см, по c.diag. не высчитывается, c.vera = вертикальному размеру ромба Михаэлиса = 11 см), d.sp. 26, d.cr. 29, d.tr. 33, индекс Соловьёва 2.
Схватки через 10 мин по 20 сек., сильные.
Положение плода продольное, предлежащая часть – головка плода прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода
Сердцебиение плода до 140 уд/мин, ритм правильный, место наилучшего выслушивания, нормальной звучности.
Данные влагалищного исследования (при поступлении) 10.10.2000 г. 16.30. Наружные половые органы б/о, влагалище нерожавшей, шейка матки центрирована, длиной 1,5 см, плотноватая, цервикальный канал пропускает 1 палец свободно, плодного пузыря нет, мыс не достигается, диагональная конъюгата не определяется, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, экзостозов нет, подтекают околоплодные воды.
Диагноз при поступлении. Беременность 38-39 недель, первый период родов, головное предлежание, преждевременное излитие вод.
Обоснование тактики ведения родов. На основании всего вышеперечисленного, учитывая преждевременное излитие вод и продолжительный безводный период (2,5 часа), неподготовленные родовые пути, следует начать создавать витаминно-гормональный фон: в/м Sol. Synoestroli 2% - 1,0 + Sol. Vit. B1 B6 B12 – aa 1,0 + эфир для наркоза – 1,5 ml пути; роды следует вести через естественные родовые пути с профилактикой кровотечения в 3 периоде родов (ушивание разрывов мягких родовых путей, недопущение гипотонии матки, контроль за полным отделением плаценты).
Течение первого периода родов.
20.00 Состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин, АД 120/75, родовая деятельность - схватки через 7 мин по 15 сек, головка плода прижата к плоскости входа в малый таз, сердцебиение плода до 140 уд/ мин, ритм правильный, звучность нормальная, мочеиспускание не было, дефекации не было, выделения из околоплодных путей подтекание околоплодных вод, поведение спокойное, эффективность психопрофилактического и медикаментозного обезболивания в родах удовлетворительная.
Течение второго периода родов.Начало в 21.00 10.10.2000 г.
21.00 Состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, АД 125/80, схватки через 4 мин по 25 сек, головка плода прижата к плоскости входа в малый таз, сердцебиение плода до 140 уд/мин, ритм правильный, звучность нормальная, мочеиспускания не было, дефекации не было, выделения из околоплодных путей - подтекание околоплодных вод, поведение беспокойное.
21.20 Состояние удовлетворительное, пульс 85 уд/мин, АД 120/80, схватки через 2 мин по 35 сек, головка плода находится в плоскости широкой части малого таза, сердцебиение плода до 140 уд/мин, ритм правильный, звучность нормальная, мочеиспускания не было, дефекации не было, выделения из околоплодных путей - подтекание околоплодных вод, поведение беспокойное.
21ч 40 мин состояние удовлетворительное, пульс 84 уд/мин, АД 120/75, схватки через 1 мин по 50 сек, на тазовом дне, сердцебиение плода до 140 уд/мин, ритм правильный, звучность нормальная, мочеиспускание по катетеру, дефекации не было, выделения из околоплодных путей – подтекание околоплодных вод, поведение беспокойное, эффективность психопрофилактического и медикаментозного обезболивания в родах удовлетворительная, потуги через 1-2 мин по 60 сек, начало врезывания 21.52 и прорезывания головки 21.55, защита промежности ручным пособием с целью уменьшения напряжения промежности путём заёма мягких тканей в зону наибольшего напряжения.
Родиласьдевочка массой 3410 г, рост 50, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см, пуповина 70 см, обвитие вокруг шейки однократное, тупое; крик ясный громкий, кожные покровы розовой окраски, поведение активное.
Течение третьего периода родов. Признаки полного отделения плаценты: Шредера – дно матки поднялось вверх и вправо, и матка приобрела форму песочных часов, Альфреда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, опустилась на 8-10 см от вульварного кольца, Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область пуповина выходит наружу. Послед родился в 22.10, при осмотре плаценты дефектов долек не обнаружено, оболочки все, отделение плаценты по Дункану, разрыв оболочек по краю, форма плаценты нормальная, плацента цела, общая кровопотеря 300 мл.
Осмотр мягких родовых путей. Небольшие разрывы на левой половой губе и на задней поверхности шейки матки, которые были ушиты под местной инфильтрационной анестезией новокаином 5%.
Характеристика новорожденного. Крик ясный громкий, кожные покровы розовой окраски, поведение активное, вес 3410, рост 50, 8-»8 б по шкале Апгар. Произведён первичный туалет новорожденного. Для первичной обработки новорожденного использовался стерильный индивидуальный пакет. Произведена обработка глаз ребёнка и профилактика бленнореи – 30% S. Albucidi. Веки протирают от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном, затем приподнимают верхнее и нижнее веко и капают на слизистую одну каплю раствора. На пуповину, обработав её 0,5 % р-ром хлоргекседина глюконата, накладывают после прекращения пульсации зажим, отступя 10 см. Второй – отступя 2 см от первого. После чего пуповину пересекают, после повторной её обработки.
Остаток пуповины со стороны ребёнка обрабатывают 0,5 % р-ром хлоргекседина глюконата в 70% этиловом спирте, накладывают на неё скобку Роговина, отступя 0.5 см от кожного края пупочного кольца. Остаток пуповины отрезают на 0.5-0.7 см выше края скобки, пупочную рану обрабатывают 0,5 % р-ром хлоргекседина глюконата в 70% этиловом спирте. Кожные покровы обрабатывают стерильной салфеткой, смоченной вазелиновым маслом, удаляют остатки сыровидной смазки и крови.
Течение раннего послеродового периода. Окраска кожных покровов нормальная, пульс 85 уд/мин, АД 125/85, высота стояния дна матки на уровне пупка, тонус матки нормальный, скудные кровяные выделения из половых путей.
РЕЗЮМЕ РОДОВ.
Общая продолжительность – 7 ч 40 мин, 1 период – 6 ч 30 мин, 2 период – 1 час, 3 период – 10 мин, роды физиологические, осложнения: преждевременное излитие вод, операции и пособия: ушивание разрывов левой малой половой губы и задней поверхности шейки матки, обезболивание S. Na Oxybutirati, S. Analgini, эффективность удовлетворительная.
Скачать историю болезни [8,51 Кб] Информация о работе