Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Graviditas quinta, 39 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis. Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica

Скачать историю болезни [28,9 К,б]   Информация о работе

Самарский государственный медицинский университет

кафедра акушерства и гинекологии

заведующий кафедрой

доцент

преподаватель –

ассистент

История родов

Беременной И., 30 лет

Клинический диагноз.

Graviditas quinta, 39 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis. Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.

Куратор:студентка407 группы

Самара, 2000

Общие сведения

Ф. И. О.

Возраст: 30 лет

Время поступления: 28.02.2000 г., 100

Профессия: воспитательница детского сада

Семейное положение - замужем

Место жительства: …

Взята на учет в женскую консультацию: 31 августа 1999 года (срок 12 недель)

Посещение женской консультации: 1 раз в месяц, с 28 недель 1 раз в 2 недели

Физиопрофилактическая подготовка к родам: проведена

Жалобы

Жалобы на: (01.03.2000. 1000)

q тянущие боли внизу живота, возникающие к вечеру;

q ощущение шевеления плода (2 – 3 шевеления в течение 10 минут).

Анамнез жизни

Родилась в городе Самаре, второй ребенок в семье. Беременность доношенная, роды срочные, прошли без осложнений, родилась массой 3500 г. Росла и развивалась без отклонений.

Наследственность:мать и муж страдают сахарным диабетом II типа.

Перенесенные заболевания в детстве: ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит. С 18 лет страдает хроническим пиелонефритом.

Онкологические, сердечно-сосудистые заболевания в семье отрицает.

Туберкулез, болезнь Боткина, рахит, венерические заболевания отрицает.

Гинекологические заболевания:в 1990 году при профилактическом гинекологическом осмотре был поставлен диагноз эрозия шейки матки. Была проведена диатермоэлектрокоагуляция.

Аллергических реакций не отмечает. Переливаний крови не производилось.

Менструальная функция.Первая менструация в 14 лет, установились сразу. Продолжительность цикла 26 дней, длительность кровотечения 5 – 6 дней, количество выделяемой крови умеренное, болей при менструациях не отмечает. Последняя менструация с 25 по 30 мая 1999 года.

Половая функция.Начало половой жизни в 19 лет. Состоит в браке с 1988 года. Последнее половое сношение в январе 2000 года. Муж – 35 лет, электрик, курит, страдает сахарным диабетом, группа крови II (А), резус-фактор отрицательный.

Детородная функция.Первая беременность– в 1991 году (через 2 года после начала половой жизни, использовала барьерный метод контрацепции нерегулярно), протекала без отклонений (по словам беременной). Роды преждевременные, на сроке 32 недели, родился мальчик массой 2400 г; умер через 10 дней (по заключению патологоанатома вследствие родовой травмы). Вторая беременность– в 1995 году, на сроке 4 недели был произведен медицинский мини-аборт. Третья беременность– в 1999 году, на сроке 5 недель был произведен медицинский мини-аборт. Четвертая беременность– в 1997 году, на сроке11 недель - медицинский аборт. Во всех случаях послеабортный период проходил без осложнений. Пятая беременность (настоящая).Впервые обратилась в консультацию 31 августа 1999 года – определен срок 12 недель. Первое шевеление плода ощутила 28 сентября 1999 года. За беременность прибавила в весе 12 кг. В 8 недель беременности возник ранний гестоз (рвота до 3 раз в сутки, потеря массы тела 2 кг), было проведено лечение (церукал, витамины группы В, электросон). На сроке 28 недель был поставлен диагноз: прегестоз, хронический пиелонефрит, проведено стационарное лечение (диета, богатая белком, ограничение приема жидкости до 1 литра в сутки; витамины В, С, Е, метионин). В 35 недель беременности возник острый гнойный отит, было проведено лечение в стационаре пенициллином. На сроке 37 недель появились небольшие отеки на голенях, был поставлен диагноз: гестоз 2-й половины беременности легкой степени, проведено лечение в стационаре (эуфиллин, малые дозы аспирина, витамины Е, С). 28 февраля 2000 года при сроке беременности 39 недель была госпитализирована в плановом порядке в родильное отделение больницы им. Семашко с направительным диагнозом: Беременность, 39 недель. Положение плода продольное. Первая позиция. Передний вид. Головное предлежание. Сочетанный гестоз 2-й половины беременности легкой степени. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ХФПН. На момент курации беременная проходит медикаментозную и физиопрофилактическую подготовку к родам.

Объективное исследование

беременная пациент лечение исследование

Status praesens communis

Общее состояниеудовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, телосложение правильное, вес – до беременности – 58 кг, на момент обследования - 70 кг, рост - 172 см. Конституция – нормостеническая.

Кожные покровы и видимые слизистыебледные. Кожа эластичная, обычной влажности и напряжённости, сыпей, послеоперационных рубцов нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отмечаются отеки голеней. Варикозно расширенных вен не обнаружено.

Лимфатические узлы: удалось пропальпировать 2 подчелюстных лимфоузла величиной 4-6 мм в диаметре мягкой однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненные.

Степень развития мускулатурысредняя, отмечается растяжение и снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, при пальпации мышцы безболезненные.

Костиразвиты нормально, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании безболезненные.

Суставыобычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные безболезненные без хруста и флуктуаций. Болезненности в суставах при пальпации нет.

Размеры ромба Михаэлиса 11´11 см.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание смешанного типа, средней глубины, ритмичное, 16 дыхательных движений в минуту. Одышки в покое нет.

При пальпацииболезненности грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

При сравнительной перкуссиинад всеми областями грудной клетки определяется легочный тон.

Аускультация лёгких– дыхание везикулярное, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок не пальпируется. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.

Тоны сердца ясные. Шумов не выявлено. Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений – 82 в одну минуту.

Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках; среднего наполнения, напряжения и средней скорости нарастания, частота – 68 в минуту, ритм правильный, дефицит пульса не выявлен. АД – 100 и 60 мм рт. ст. на обеих руках. «Проба с поворотом»: отмечается увеличение диастолического давления на 15 мм рт.ст. при повороте с левого бока на спину.

Среднее АД = (АДсист+2АДдиаст): 3 = (100+120):3 = 73 мм рт.ст.

Пульсовое АД = АДсист– АДдиаст= 100 – 60 = 40 мм рт.ст.

Органы пищеварения

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок выпячен, мышцы живота не напряжены. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Точки Боаса, Опенховского безболезненные. Симптом Менделя – отрицательный.

При аускультации определяется тихая перистальтика. Стул регулярный, оформленный.

Гепато-лиенальная система

Нижний край печени не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9 см, второй прямой – 8 см., третий косой - 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.

Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка – безболезненные при пальпации. Френикус-симптом – отрицательный.

Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.

Органы мочеотделения

Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки – безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Нервная система

Черепно-мозговые нервы не нарушены. Обоняние и вкус сохранены, глазные яблоки подвижны. Глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диаметре 4 мм, форма округлая, реакции зрачков на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Острота зрения не снижена. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание – сохранено. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Гиперкинезы отсутствуют. Кожные, брюшные рефлексы и сухожильные рефлексы – симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальные симптомы – отсутствуют. Дермографизм розовый.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Симптом Штельвага, Грефе, Мёбиуса - отрицательные. Тремора не выявлено. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Группа крови – I(0), Rh+.

Status specialis

Молочные железыокруглой формы, средней величины. Конситенция – мягкоэластическая. Соски – правильной формы, околососковое поле гиперпигментировано, диаметр 40 мм. При надавливании на молочные железы наблюдается появление молозива.

Исследование живота.

Живот овальной формы, пупок выпячен. Белая линия пигментирована.

Окружность живота на уровне пупка – 94см. Рубцы беременности отсутствуют. Дно матки отстоит на 33 см от лона.

При пальпации:

1 приёмом Леопольда-Левицкого- высота стояния дна матки определяется на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. В области дна матки пальпируется крупная, мягковатая, не баллотирующая часть (тазовый конец плода).

2 приёмом Леопольда-Левицкого- в боковых отделах матки слева и кпереди пальпируется гладкая, ровная, без выступов поверхность (спинка плода); справа и кзади пальпируются мелкие части плода, следовательно, плод имеет первую позицию, передний вид.

3 приёмом Леопольда-Левицкого- предлежащая часть – небольшая, плотная, гладкая, не баллотирует. Предлежащая часть – головка.

4 приёмом Леопольда-Левицкого - предлежащая часть – небольшая, плотная, гладкая, не баллотирует, подвижна. Предлежащая часть – головка.

Отмечаются схватки Брекстона – Гикса: кратковременные, 1 схватка за 10-15 минут.

При аускультации плода– ритм ясный, правильный, ЧСС - 140 в минуту. При нестрессовом тесте наблюдается ускорение ЧСС плода в ответ на шевеление до 155 уд./мин. При стрессовом тесте в ответ на введение окситоцина наблюдается учащение ЧСС также до 155 уд./мин.

Вычисление предполагаемой массы плода:

1. По Жорданиа: МП= ОЖ´ВДМ = 94Ч33 = 3102 г

2. По Джонсону: МП= (ВДМ – 11)´155 = (33-11)Ч155 = 3410 г

3. По Якубовой: МП= (ОЖ+ВДМ): 4´100 = (94+33):4Ч100 = 3175 г

4. По Ланковицу: МП=(ОЖ+ВДМ+Р+М)´10= (94+33+172+70)Ч10 = 3660 г

Пельвиометрия:

ü Distantia spinarum - 25 см

ü Distantia cristarum - 28 см

ü Distantia trochanterica - 31 см

ü Conjugata externa – 21 см

ü Conjugata lateralis (Кернера) – 15 см

ü Передняя высота таза – 11 см

ü Высота лонного сочленения – 5 см

ü Размеры плоскости выхода малого таза: поперечный – 11см, прямой – 9 см

ü Окружность таза – 97 см

ü Вертикальная диагональ ромба Михаэлиса – 11 см

ü Горизонтальная вертикаль ромба Михаэлиса – 11 см

ü Симметричные косые размеры таза одинаковы с обеих сторон

ü Индекс Соловьева – 15,5 см

ü Длинна овоида – 27 см

ü Лобно-затылочный размер плода – 11 см

Влагалищное исследование (01.03.2000, 1130):

Наружные половые органыразвиты правильно. Оволосение по женскому типу. Имеются старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes). Отмечается цианоз наружных половых губ. На зеркалах шейка маткибез нарушения эпителиального покрова. Отмечается цианоз шейки матки и влагалища. Влагалище емкое, шейка матки центрирована, частично размягчена. Длина шейки матки 1,5 см. Наружный зев цервикального канала проходим для кончика пальца, отмечается валик уплотнения вокруг внутреннего зева. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Conjugata diagonalis не менее 13 см, conjugata vera не менее 11 см. Костный таз без деформации. Выделения слизистые, умеренные.

Предварительный диагноз.

Graviditas quinta, 39 scenii. Situs fetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.

Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.

Куратор О.В.Алемаева

Определение степени риска по материнской патологии: II степень, т.к. существует риск:

q акушерских кровотечений – (наличие гестоза на фоне хронического пиелонефрита);

q сепсиса (наличие анемии с поздним гестозом, хронический пиелонефрит);

q разрыва матки (наличие трех медицинских абортов в анамнезе).

Определение степени риска развития септических заболеваний у матери – плода – новорожденного:

q частые аборты – 2 балла;

q хронический пиелонефрит (5 баллов), перенесенный гнойный отит во время беременности (2 балла);

q поздний гестоз (3 балла).

Итого: 12 баллов

Определение степени тяжести гестоза (по Савельевой):

q отеки на голенях (1 балл);

q гестоз диагностирован при сроке беременности 37 недель (1 балл);

q хронический пиелонефрит до и во время беременности (3 балла).

Итого: 6 баллов – легкая нефропатия.

Определение степени риска по перинатальной патологии:

1. Во время беременности:

q возраст матери 30 лет (2 балла);

q наличие трех абортов перед повторными родами (1 балл);

q преждевременные роды в анамнезе (2 балла);

q смерть в неонатальном периоде (2 балла);

q хронический пиелонефрит и перенесенный острый гнойный отит в анамнезе (1 балл);

q сахарный диабет у родных (1 балл);

q поздний гестоз (нефропатия I степени) – 3 балла.

Итого: 12 баллов

2. В родах: нефропатия (5 баллов) – средняя степень риска.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на RW, ВИЧ, HB S-Ag

4. Коагулограмма

5. Биохимическое исследование крови:

- Холестерин общий

- b-липопротеиды

- мочевина

- ПТИ

- билирубин

- глюкоза

6. Анализ «Ur”, “C”, “R”

7. Анализ мочи по Ничипоренко, по Земницкому, определение суточного белка мочи

8. Кал на яйца глист

9. УЗИ

10. Фетомонитор

11. Исследование глазного дна

12. Консультация терапевта

Данные дополнительных методов исследования

УЗИ мочеполовых органов: по фетомониторным показателям физическое развитие плода 38,6 недель. Череп и структура мозга, позвоночник, боковые желудочки, шейная область без особенностей. Степень зрелости легких – III, степень зрелости кишечника – III. Асцита нет. Печень, желудок, почки, мочевой пузырь визуализируются. Определяются дыхательные движения и двигательная активность плода. Мышечный тонус в норме. Количество околоплодных вод – 400 мл. Внутренний зев закрыт, контуры матки ровные, четкие, тонус нормальный. Плацента – на передней и право-боковой стенке дольчатая, с петрификатами. Толщина плаценты 3,2 см, степень зрелости – III. Нижний край плаценты от внутреннего зева находится высоко. Почки: расширены лоханки слева, расширены чашки и лоханки справа.

Фетомонитор: признаков внутриутробной гипоксии плода не выявлено.

Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, вены умеренно полнокровные, артерии сужены, извиты. Заключение: ангиопатия сетчатки I степени.

Самарский государственный медицинский университет

больница им. Семашко

Общий анализ крови

Дата 29.03.2000

Ф.И.О. больного О.В. И.

Наименование исследования

Результат исследования

Единицы измерения

1. Эритроциты

3,3*1012

в 1 л

2. Гемоглобин

110

г/л

3. Цветной показатель

0,34

ед.

4. СОЭ

47

мм/ч

5. Лейкоциты

5 *109

в 1 л

6. Тромбоциты

200

Самарский государственный медицинский университет

Больница им. Семашко

Общий анализ мочи

Дата 29.03.2000.

Ф.И.О. больного О.В. И.

Показатели

Результаты исследования

1. Цвет

Св.-желтый

2. Прозрачность

прозрачная

3. Удельный вес

1006

4. Реакция

кислая

5. Белок

Отр.

Микроскопия осадка

1. Эпителиальные клетки:

· Плоские

· Полиморфные

· Почечный эпителий

2 – 3 в поле зр.

2. Лейкоциты

2 - 3 в поле зр.

Анализ мочи по Ничипоренко

Норма

Результаты

Лейкоциты

4*103

0,75* 103

Эритроциты

2*103

Отр.

Цилиндры

1*103

Отр.

Суточный белок мочи – отр.

Анализ мочи по Земницкому

Количество

Плотность

Количество

Плотность

800

250 мл

1010

2100

100 мл

1008

1100

200 мл

1010

2400

100 мл

1006

1400

150 мл

1010

300

100 мл

1006

1700

150 мл

1008

600

50 мл

1006

Анализ «Ur», «С», «R»

Больница им. Семашко

Дата 29.03.2000.

Ф.И.О. больного О.В. И.

Лейкоциты

Един. в поле зр.

Эпителий

18 – 22

Флора

Палочки

Tr, Ne

Отр.

План лечения

1. Режим палатный

2. Стол № 7 (диета с ограничением жидкости до 1000 мл/сутки, соли до 3 – 5 г в сутки, пища, богатая белком – мясо, рыба, творог)

3. Rp.: Sol. Synaestroli oleosae 2% - 0,3 ml

D.S. по 1 мл в мышцу 2 раза в день

Синестрол – эстроген, улучшает маточно-плацентарное кровообращение, повышает тонус и чувствительность матки к окситоцину.

4. Rp.: Sol Glucosae 40% - 20ml

Sol Acidi ascorbinici 5% - 10ml

Sol Cocarboxylasi 0,05 - 2ml

D.S. внутривенно 1 раз в день

Глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, синестрол – гормонально-энергетический фон.

6. Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml

D.S. по 2 мл в мышцу 2 раза в день

Папаверин – спазмолитик миотропного действия

7. Rp.: Tab. “Ascorutinum”

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Аскорутин (витамины С, Р) обладает антиоксидантным действием, укрепляют стенки сосудов.

8. Rp.: Acidi folici 0,001

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день

Фолиевая кислота (витамин Вс) – стимулирует эритро-, лейко-, тромбоцитопоэз, пластические и регенераторные процессы в органах и тканях

9. Rp.: Dragee “Ferroplex”

D.S. по 1 драже 3 раза в день

Ферроплекс (препарат железа) стимулирует эритропоэз

10. Rp.: Curantili 0,075

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Курантил – снижает тонус сосудов, улучшает реологические свойства крови

11. Rp.: Methionini 0,25

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Метионин – незаменимая аминокислота, для поддержания роста и азотистого равновесия организма, повышает антитоксическую функцию печени

Прогноз родов

Учитывая продольное положение, головное предлежание плода, предполагаемую массу плода 3400 г, данные фетомонитора (признаков гипоксии плода не выявлено), срок беременности 39 недель, данные пельвиометрии (нормальные размеры костного таза) - роды возможны через естественные родовые пути. Однако учитывая наличие нефропатии I степени, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронического пиелонефрита, а также отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды, смерть в неонатальном периоде, 3 аборта) возможны следующие осложнения: кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; разрыв матки. Для предупреждения этих осложнений необходимо провести профилактику родового травматизма, акушерских кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде. При появлении слабости родовой деятельности – расширить показания к операции кесарево сечение.

План ведения родов

I Период родов.Продолжительность 7 – 8 часов. Роженица находится в предродовой комнате. Т.к. головка плода подвижна, роженица должна лежать на стороне затылка плода (на левом боку), что способствует вставлению головки.

Ø Роды начать через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков и аналгетиков без применения утеротонических средств:

Sol Promedoli 2% - 1ml – внутримышечно.

Sol Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml – внутримышечно.

Ø Наблюдение за состоянием роженицы (измерение пульса, АД на обеих руках, температуры тела, физиологические отправления);

Ø Характер родовой деятельности (регистрация частоты, силы и продолжительности схваток, форма матки во время и вне схваток, динамика раскрытия шейки матки);

Ø Двукратное влагалищное исследование (при поступлении в родильный зал и после излития околоплодных вод). Если к концу I периода воды не излились, - вскрыть плодный пузырь;

Ø Наблюдение за состоянием плода: через каждые 20 минут до излития околоплодных вод, после излития околоплодных вод – через каждые 10-15 минут. Выслушивать сердцебиение плода, следить за частотой, ритмом, звучностью сердечных тонов. Наружная кардиотокография (наблюдение за сердечной деятельностью плода с одновременной регистрацией сократительной деятельности матки);

Ø Профилактика слабости родовых сил (токография в родах): если в течении двух часов родовая деятельность неадекватная, то необходимо создать гормонально-энергетический фон:

Sol Synoestroli 2% - 0,3 ml - внутривенно

Sol Glucosi 5% - 200 ml - внутривенно, капельно

Sol Acidi ascorbinici 5% - 10 ml - внутривенно

Sol Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml – внутривенно

Если в течении последующих двух часов родовая деятельность не нормализуется, то необходимо родоразрешение путём операции Кесарево сечение.

Ø Проводить профилактику гипоксии плода – каждые 2-3 часа

Sol Sygestini 1% - 3 ml - внутривенно, струйно в 20 мл 20% раствора глюкозы.

Sol Glucosi 40% - 10 ml

Sol Acidi ascorbinici 5% - 10 ml внутривенно

Sol Сocarboxilasi 0,05 - 2 ml

Sol Papaverini hydrochloridi 2% - 1 ml

Sol Thiamini bromidi 3% - 1 ml

Ингаляции увлажнённым кислородом.

Ø Диета – легкоусвояемая калорийная пища;

Ø Наблюдение за физиологическими отправлениями роженицы (постановка очистительной клизмы, рекомендовать мочиться каждые 2 – 3 часа)

Ø Обработка влагалища 5% раствором хлоргексидина.

Необходимо контролировать динамику раскрытия шейки матки, нарастание родовой деятельности

II Период родов– до 1 часа. Роженица находится в родовой.

Ø Наблюдение за состоянием роженицы (измерение частоты пульса и артериального давления);

Ø Наблюдение за состоянием плода (выслушивать сердцебиения плода после каждой потуги);

Ø С целью стимуляции потуг вводят медленно внутривенно 0,12 мл окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы.

Ø Провести эпизиотомию сразу в целях профилактики разрыва промежности. При прорезывании головки плода оказать ручное пособие по защите промежности.

Ø Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде:

Sol Glucosi 20% - 20 ml

Sol Oxitocini 5 ED - внутривенно, при прорезывании головки

III Период родов – до 30 минут.

Ø оценка состояния новорождённого по шкале Апгар, провести туалет новорожденного;

Ø наблюдение за состоянием роженицы (АД, пульс), провести катетеризацию мочевого пузыря. Необходимо контролировать признаки отделения плаценты (Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова, Довженко) и при их появлении произвести выделение последа путём потуги. При отсутствии необходимо произвести выделение с помощью одного из наружных методов (Гентера, Креде-Лазаревича)

Ø Для остановки кровотечения и улучшения сокращения матки необходимо провести массаж матки, холод на живот, метилэргометрин внутривенно. При отсутствии эффекта – ручное обследование полости матки.

Ø Произвести осмотр последа.

Ø Произвести осмотр родовых путей, при наличии разрывов – ушить их.

Ø При потере крови более 300 мл необходимо в целях восполнения ОЦК ввести препараты крови или кровезаменителей.

Ø После родов наблюдение за роженицей в течение 2 часов в родовом зале. Через 2 часа катетеризация мочевого пузыря, определение АД, пульса. Наружный массаж матки.

Ø При отсутствии осложнений перевести в послеродовое отделение.

Клинический диагноз

Graviditasquinta, 39 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.

Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colliuteriprematurus.

Куратор

Обоснование клинического диагноза

Диагноз Graviditas ставится на основании:

ü Предположительных признаков беременности: увеличение объема живота, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота;

ü Вероятных признаков беременности:аменорея (последняя менструация 25 мая 1999 года), нагрубание молочных желез, появление в них молозива, цианоз наружных половых губ, влагалища, шейки матки;

ü Достоверных признаков беременности:при пальпации приемами Леопольда-Левицкого определяются крупные и мелкие части плода, шевеление плода (2 – 3 раза в течение 10 минут), при аускультации выслушиваются сердечные тоны плода, данные УЗИ (наличие плода в полости матки).

Диагноз Graviditas quinta ставится на основании:

ü Данных анамнеза: первая беременность – в 1991 году, исход – преждевременные роды (срок 32 недели), смерть ребенка в неонатальном периоде; вторая, третья, четвертая беременности – в 1995, 1996, 1997 годах соответственно, исход – медицинские аборты; пятая беременность – настоящая;

ü Данных осмотра: растяжение и снижение тонуса передней брюшной стенки;

ü Влагалищного исследования: старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes), влагалище емкое; рубцы в области бывших разрывов промежности, зияние половой щели; наружный зев цервикального канала имеет вид поперечно расположенной щели, деформирована рубцами; у входа в малый таз определяется подвижная головка – признаки, характерные для повторнорожающих женщин.

Диагноз Graviditas quinta,39 scenii ставится на основании:

ü По последней менструации:

- 25 мая + 280 дней (40 недель или 10 акушерских месяцев) = 2 марта Þ 1 марта срок 39 недель;

- 25 мая – 3 календ. Мес. + 7 дней = 3 марта Þ 1 марта срок 39 недель;

ü по овуляции: 19 июня – 15 дней + 273 дня (39 нед.) = 6 марта Þ 1 марта срок 39 недель;

ü по первому шевелению плода: 28 сентября + 22 недели = 2 марта Þ 1 марта срок 39 недель;

ü акушерского обследования: высота стояния дна матки приближается к середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, окружность живота – 94 см, годовка расположена над входом в малый таз, диаметр головки – 12 см, пупок выпячен;

ü по Жорданиа:длина плода + лобно-затылочный размер (при измерении тазомером) = 27+12 = 39 недель;

ü по Скульскому: /(27+2) – 5/:5 = 9,8 мес. = 39 недель.

Диагноз Situs foetus longitudinalis ставится на основании:

ü данных исследования живота: при осмотре – матка овоидной формы; при пальпации I приемом Леопольда – Левицкого – ось плода совпадает с осью матки, тазовый конец определяется в области дна матки, головка – в области входа в малый таз;

ü данных УЗИ:продольное положение плода.

Диагноз Positio prima. Visus anterior. ставится на основании:

ü данных пальпации 2 приёмом Леопольда-Левицкого - в боковых отделах матки слева и кпереди пальпируется гладкая, ровная, без выступов поверхность (спинка плода); справа и кзади пальпируются мелкие части плода, следовательно, плод имеет первую позицию, передний вид;

ü данных аускультации: сердцебиения плода лучше выслушиваются слева от пупка;

ü данных УЗИ: спинка плода расположена в левой половине матки.

Диагноз Praesentatio capitisставится на основании:

ü данных пальпации 3,4 приёмами Леопольда-Левицкого – головка находится над входом в малый таз, подвижна;

ü данных аускультации: сердцебиения плода лучше выслушиваются слева и ниже пупка;

ü данных влагалищного исследования: предлежащая часть – головка;

ü данных УЗИ: предлежащая часть – головка.

Диагноз Habitus normalis ставится на основании:

ü данных пальпации всеми приёмами Леопольда-Левицкого;

ü данных влагалищного исследования;

ü данных УЗИ.

Диагноз Gestosis grad I ставится на основании:

ü данных осмотра: отеки на голенях (1 балл);

ü данных анамнеза:наличие хронического пиелонефрита до и во время беременности (сочетанный гестоз), перенесенный острый гнойный отит в 35 недель беременности (3 балла); диагностирован на сроке 37 недель (1 балл).

Итого 5 баллов, что соответствует легкой степени гестоза (по Савельевой).

Диагноз Pyelonephritis chronica ставится на основании:

ü данных анамнеза: наличие заболевания с 1987 года;

ü лабораторных данных:при пробе по Земницкому – гипостенурия; в микрофлоре уретры обнаружены палочки;

ü данных УЗИ:расширены лоханки слева, расширены чашки и лоханки справа.

Диагноз Pyelonephritis chronica,stadia remissiae ставится на основании:

ü отсутствия жалоб на момент обследования;

ü объективного исследования: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон;

ü данных анамнеза: отсутствие обострения на протяжении последних лет;

ü лабораторных данных:общего анализа мочи – белок отрицательный, лейкоциты – 1-3 в поле зрения; по Ничипоренко – лейкоциты в пределах нормы, эритроциты, цилиндры отсутствуют.

Диагноз Insuffitientia placentae chronica ставится на основании:

ü данных УЗИ: плацента на передней и право-боковой стенке дольчатая, с петрификатами, степень зрелости – III.

Диагноз Anamnesis obstetrica pathologicaставится на основании:

ü данных анамнеза: в 1990 году был поставлен диагноз эрозия шейки матки и проведена диатермоэлектрокоагуляция; преждевременные роды и смерть ребенка в неонатальном периоде, три медицинских аборта.

Диагноз Colli uteri prematurus ставится на основании:

ü данных влагалищного исследования: отмечается цианоз шейки матки и влагалища. Шейка матки центрирована, частично размягчена. Длина шейки матки 1,5 см. Проходим наружный зев цервикального канала для кончика пальца, отмечается валик уплотнения вокруг внутреннего зева.

Биомеханизм предполагаемых родов

Учитывая положение плода (продольное положение, первая позиция, передний вид, головное предлежание), предполагается биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

1 момент - flexio capitis

Головка плода испытывает со всех сторон одинаковое сопротивление, наблюдается долгое стояние головки в полости входа. Стреловидный шов перед периодом изгнания находится в правом косом размере. Возрастает давление матки и передней брюшной стенки – максимальное сгибание головки – затылок опускается, подбородок приближается к передней брюшной стенке, малый родничок опускается ниже большого и служит проводной точкой. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка входит в таз в малом косом размере – 9,5 см и далее проходит через все плоскости таза этим размером.

2 момент - rotatio capitis interna normalis

Идёт одновременно внутренний поворот головки с опусканием при переходе из широкой части таза в узкую с резкой деформацией головки. Поворот происходит вокруг продольной оси на 45о, сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди.

3 момент - extensio capitis

Совершается в плоскости выхода из малого таза. Головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг нее головка совершает разгибание на 120 – 130опод действием изгоняющих сил через позвоночник плода и боковой силы давления со стороны мышц тазового дна. Головка рождается малым косым размером (9,5 см), вытянута в сторону затылка (долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка – родовая опухоль.

4 момент- rotatio trunci internum et capitis externum

Личико ребёнка поворачивается в сторону правого бедра матери.

Плечики в полости таза совершают внутренний поворот из поперечного размера в правый косой, а затем в прямой размер плоскости малого таза.

При последующих потугах вслед за рождением самой широкой части плода – плечевого пояса – происходит изгнание остальных частей плода. Рождается ребёнок.

Дневник

2.03.2000. 1000 В 540 родила девочку массой 3200, длина тела 50 см, переведена в отделение для родильниц. Общее состояние – удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. Кожные покровы и видимые слизистые – бледной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца–ясные, ритмичные. АД – 100 и 60 мм рт. ст., пульс – 62уд./ мин. Тонус матки нормальный, отстоит на 14 см от лонного сочленения. Кровянистые выделения из влагалища (lochia rubra). Отеков нет.

Стул был обычный. Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез - 1100 мл.

Эпикриз

ФИО, 30 лет.Группа крови I(0) резус положительная. Беременной себя считает с мая 1999 года, т.к. 25-30 мая 1999 года была последняя менструация. Обратилась в женскую консультацию при сроке 12 недель (31.08.99), и далее обращалась регулярно: до 28 недель – 1 раз в месяц, после –1 раз в 2 недели. Поступила в родильное отделение больницы им. Семашко 28.02.2000 в плановом порядке.

Клинический диагноз:Graviditasquinta, 39 scenii. Situs fetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Habitus normalis.

Gestosis grad I. Pyelonephritis chronica, stadia remissiae. Insuffitientia placentae chronica. Anamnesis obstetrica pathologica. Colli uteri prematurus.

Была проведена подготовка к родам (синестрол, глюкоза с аскорбиновой кислотой, папаверин, метионин, ферроплекс).

Родоразрешение через естественные родовые пути.

Исход беременности– роды. Родилась девочка массой 3200 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар – 8 баллов.

В родах возникла угроза разрыва промежности, была произведена эпизиотомия. Влагалище и шейка матки без разрывов. Эпизиорафия под анестезией (Sol. Novocaini 2% - 40 ml). Кровопотеря в родах – 250 мл.

Течение послеродового периода– удовлетворительное. Лечение (обработка швов антисептиками, окситоцин 5ЕД – 1 мл, настойка водяного перца по 30 кап. 3 раза в день, ферроплекс 1 драже 3 раза в день).

Планируется выписка через пять суток.

Куратор О.В. Алемаева

Список литературы

1. Э.К. Айламазян «Акушерство», Санкт-Петербург, Специальная литература, 1998 год;

2. В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков «Акушерство», Москва, Медицина, 1986 год;

3. «Практическое акушерство» под ред. Я.П. Сольского, Киев, 1977 год;

4. Н.М. Курбат, П.Б. Станкевич «Рецептурный справочник врача», Минск, 1998 год.

Скачать историю болезни [28,9 К,б]   Информация о работе
Rambler's Top100