Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Искривление перегородки носа

Скачать историю болезни [8,79 Кб]   Информация о работе

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра ЛОР-болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Общие сведения о больном.

1.Фамилия, имя, отчество:

2.Возраст:28 лет.

3.Образование:высшее.

4.Профессия: ОАО - аэрофлот.

5.Место жительства:

6. Дата поступления в стационар: 15 мая 2001 года.

7. Кем направлен больной:районная поликлиника.

8. Диагноз направляющего учреждения: искривление перегородки носа.

Жалобы больной на:

n постоянную заложенность носа с левой стороны, независящую от положения тела и не проходящую после приема сосудосуживающих препаратов;

n при проведении пальцем по спинке носа, немного левее возникает ощущение инородного тела;

Анамнез заболевания:

В ноябре 2000 года, после падения на коньках, повредила нос. Через неделю отек и гиперемия спала и осталась заложенность левой половины носа. Ко врачу не обращалась. В мае 2001 года обратилась в районную поликлинику с жалобой на заложенность носа с левой стороны, откуда была направлена в нашу клинику.

Анамнез жизни:

Родилась 15 апреля 1972 года в г. Одинцово. Росла и развивалась нормально, перенесла детские инфекции. В 1974 году переболела воспалением легких. Образование высшее. Условия жизни нормальные. Ангины, грипп, простудные заболевания бывают редко.

Вредных привычек нет.

Аллергию ни на что не отмечает.

Гинекологический анамнез: менструация с 15 лет, через 30 дней, продолжительностью 6 дней.

Настоящее состояние больного:

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски.

Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны.

Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет.

Щитовидная железа не визуализируется.

Сердечно- сосудистая система: жалоб нет.

Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок в 5 межреберье по передней подмышечной линии. ЧСС 74, АД 110-89. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный.

Органы дыхания: жалоба на заложенность носа с левой стороны.

Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин. При аускультации определяется нормальной везикулярное дыхание. Границы легких в пределах нормы, подвижность нижнего края легких не изменена.

Органы пищеварения:жалоб нет.

Мочеполовая система:жалоб нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет.

ЛОР - статус.

1. При наружном осмотре спинка носа ровная, при пальпации в области середины спинки носа несколько слева отмечается наличие плотного безболезненного образования - неровность. При проведении пальцем по этой неровности возникает неприятное ощущение (щекотание). Левая ноздря несколько меньше правой. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепно-мозговых нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено в левой половине носа. Отмечается постоянная заложенность с этой стороны, независящая от положения тела и приема сосудосуживающих препаратов. С правой стороны дыхание свободное. Обоняние сохранено.

При передней риноскопии видно отклонение перегородки носа немного влево с гребнеобразным образованием на ней. Общий носовой ход с этой стороны сужен. Слизистая оболочка полости носа бледно-розовой окраски, без признаков воспаления. При передней риноскопии правой половины носа отмечается некоторое расширение общего носового хода, за счет отклонения перегородки влево, слизистая оболочка бледно-розовой окраски, без признаков воспаления. На дне нижних носовых раковин (справа и слева) отмечается незначительное количество прозрачного секрета.

2. При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, на спинке языка имеет место белый налет, кариозные зубы отсутствуют. При фарингоскопии мягкое небо, небные дужки розовой окраски, нормального размера. Небные миндалины без признаков воспаления, немного выступают из-за небных дужек (размер около 1см), мягко-эластичной консистенции, поверхность рыхлая, пробки и налет отсутствуют, при надавливании на область передних дужек отделяемое из лакун отсутствует. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет отсутствует. Шейные лимфатические узлы не пальпируются. При задней риноскопии носовая часть глотки нормальной окраски, хоаны свободны одинакового размера с двух сторон, глоточные миндалины не визуализируются, устья слуховых труб без патологических проявлений. Гортанная часть глотки без признаков воспаления, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет отсутствует. Слизистая оболочка валекул, надгортанника, грушевидных синусов нормальной окраски, ровная, патологических образований нет. Валекула и грушевидные синусы свободны, надгортанник без патологических образований.

3. Голос не изменен, дыхание свободное. При наружном осмотре кожа в области хрящей гортани нормальной окраски, отеки и выбухания отсутствуют. Гортань смещается в обе стороны свободно и отмечается крепитация хрящей гортани. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани бледно-розовой окраски. Черпаловидные хрящи нормальной формы, симметричны, подвижны; межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки нормальной формы, без патологических образований. Преддверные и голосовые складки симметричны, обычной окраски, при фонации голосовые связки смещаются симметрично, ширина голосовой щели 19 мм. В подголосовом отделе патологических образований не выявлено.

4. Ушные раковины нормальных размеров, прижаты к голове, кожа нормальной окраски, деформации отсутствуют. Область сосцевидного отростка при пальпации безболезненна, припухлость и деформации отсутствуют. Наружный слуховой проход проходим (имеет место незначительное количество ушной серы), размером 7 мм, кожа нормальной окраски. Барабанная перепонка голубовато-беловатого цвета, на ней определяются: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, передняя и задняя складки молоточка. Перфорация отсутствует. Слуховая труба проходима, полипов, грануляций нет.

Слуховой паспорт.

Правое ухо

Левое ухо

Шум в ухе

——

—-

Шепотная речь

Разговорная речь

20м

20м

Громкая речь

Опыт Рине

+

+

Опыт Швабаха

норма

норма

Опыт Желе

+

+

Опыт Федериччи

+

+

Опыт Вебера

С128

В-33, К-17

В-33, К-17

Исследование вестибулярного аппарата.

Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет, пальце-носовую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и прямая в норме.

Дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови в норме.

2. БХ анализ крови в норме.

3. Рентген.

Диагноз: Искривление перегородки носа.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании: 1) характерных жалоб больной: заложенность носа с левой стороны, независящая от положения тела и закапывания сосудосуживающих препаратов; 2) Анамнеза заболевания: после падения на коньках повредила нос, когда отек и гиперемия ушли осталась непроходящая заложенность носа в течении нескольких месяцев; 3) наружного осмотра носа: пальпируется плотное образование слева от середины спинки носа, при надавливании на которое возникают неприятные ощущения (щекотание); 4) передней риноскопии: сужение левого общего носового хода за счет смещения перегородки носа влево и образования на ней гребневидного образования;

Дифференциальный диагноз проводится с:

1. Хроническим катаральным ринитом: периодическая заложенность то одной, то другой половины носа, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают сосудосуживающие препараты;

2. Хроническим гиперпластическим ринитом: периодическая заложенность то одной, то другой половины носа, увеличение объема носовых раковин, гиперемия и отек слизистой оболочки;

3. Хроническим гипертрофическим ринитом: равномерной увеличение объема носовых раковин, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают сосудосуживающие препараты;

4. Хроническим атрофическим ринитом: чувство сухости, жжения в носу, образование корок;

5. Полипозным риносинуситом: обнаружение полипов в полости носа;

План лечения:

Хирургическое лечение: подслизистая резекция перегородки носа.

Скачать историю болезни [8,79 Кб]   Информация о работе