История болезни
Острый неспецифический мезаденит
Скачать историю болезни [18,7 Кб] Информация о работе
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра детской хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Острый неспецифический мезаденит.
Куратор: студентка 519 группы лечебного факультета
Самара 2011
Общие сведения
Ф.И.О.
Дата рождения: 31.07.2006г.
Возраст 6 лет 1 мес.
Пол мужской
Национальность русский
Домашний адрес:
Ф.И.О. матери:
Место работы матери: парикмахер
Дата поступления в стационар: 31.08.2012г.
Предварительный диагноз при поступлении: острый аппендицит.
Клинический диагноз: острый неспецифический мезаденит.
Переносимость лекарств: все лекарства переносит.
Жалобы
Поступил в экстренном порядке с жалобами на непродолжительные, периодические боли в животе, повышение температуры до 37,8. На момент курации (3.09.2012г.) больной жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
Со слов матери, болен с 30.08.2012г, когда впервые появились боли в животе (примерно в 15.00ч) периодического характера, мать дала Но-шпу. Боли уменьшались. Температура тела была 37,8 - принял Нурофен. 31.08.2012г. боли в животе возобновились, вызвали бригаду скорой помощи. Доставлен в ДГКБ №1. Госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке.
Anamnesis vitae
Родился от 1-й беременности 1-х срочных родов. Беременность протекала без осложнений. Родился с весом 3700 грамм и ростом 56см. Закричал сразу, к груди был приложен на 1-ые сутки. Из роддома выписан на 5-е сутки. БЦЖ в роддоме. До года ребенок находился на естественном вскармливании. Рос и развивался соответственно возрасту. Отклонений в психо-эмоциональном развитии не было. Профилактические прививки по календарю. Перенес ОРВИ, ветряную оспу. В контакте с инфекционными больными не был.
Живёт с матерью и отцом в двухкомнатной квартире со всеми удобствами. В двигательной активности себя не ограничивает.
В семье: родители здоровы, единственный ребенок в семье.
Аллергологический анамнез: аллергии на медикаменты, продукты питания не отмечает.
Данные объективного исследования
(Status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное, положение в постели - активное, сознание ясное, выражение лица - спокойное. На осмотр реагирует адекватно.
Физическое развитие: телосложение правильное, нормостеническое. Рост 125см, вес - 27кг.
Кожные покровы: Кожные покровы бледно-розовой окраски, эластичные, чистые. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, влажные. Тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Зев спокоен.
Температура кожи нормальная, высыпаний нет. Волосяной покров соответствует полу и возрасту, состояние ногтей - без особенностей.
Лимфатические узлы(подчелюстные, подмышечные): пальпируются, до 0,6 см в диаметре, мягкие, безболезненные, эластичные, гороховидной формы, не спаянные с окружающими тканями.
Опорно-двигательный аппаратбез особенностей. Кости, суставы не деформированы. Степень развития мускулатуры обычная, тонус не изменен, болезненности при ощупывании не отмечено.
Система органов дыхания: Голос громкий, дыхание носовое, свободное. Грудная клетка обычной формы, эластичная, безболезненная при пальпации, асимметрии не выявлено. Тип дыхания брюшной. Движения грудной клетки симметричные; в легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, ЧД - 22 в 1’.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание одинаковое, симметричное над всеми легочными полями.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии легочный тон над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии: верхние границы легких - на 2см. над ключицей спереди и на уровне 6-го шейного позвонка сзади.
Линия
справа
слева
среднеключичная
VI р
IV р
средняя подмышечная
VIII р
IX р
лопаточная
IX р
X р
паравертебральная
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Ширина полей Кренига - 5см. Экскурсия легких по среднеключичной линии справа - 4см.
Аускультация: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: область сердца без особенностей, видимой пульсации нет. Левожелудочковый толчок - на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье, локализованный, положительный.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
верхняя-II межреберье слева по парастернальной линии
левая - на 1см кнаружи от левой срединно - ключичной линии в 5-м межреберье
правая - по правому краю грудины в 5-м межреберье
Ширина сосудистого пучка - 4см, за края грудины не выходит.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы и раздвоение тонов не выслушиваются. ЧСС - 90 в’, АД 100 и 60 мм. рт. ст. Пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения. Дефицита пульса не выявлено.
Пищеварительная система: язык сухой, розовый с небольшим белым налетом. Живот симметричный, не вздут, вены не расширены, в акте дыхания участвует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация по Образцову - Стражеско: желудок не пальпируется, область над ним безболезненна. Нижняя граница желудка на 3см выше пупка.
При пальпации живота выявляется болезненность и напряжение мышц в околопупочной области. Симптом Мак-Фаддена (болезненность по краю прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка) положительный. Стул регулярный, самостоятельный, без слабительных. Перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, анальный рефлекс живой.
Гепатолиенальная система: печень не увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не прощупывается. Точка желчного пузыря и холедохо - панкреатическая зона при пальпации безболезненны. Симптомы Курвуазье и Френикус отрицательны. Селезенка не пальпируется.
Нервная система: сознание ясное, с окружающими, общительна. Речь не изменена. Интеллект соответствует возрасту. Менингеальные знаки отрицательны, парезов и параличей нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Координация движений не нарушена. Тремора конечностей не отмечается. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные. Половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Мочевыделительная система: почечная область без видимых нарушений, почки не пальпируются. При надавливании мочеточковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status loсalis
Язык сухой, розовый с небольшим белым налетом. Живот симметричный, не вздут, вены не расширены, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, умеренной болезненности во всех отделах. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Стул был 31.08.2012г., кашицеобразной формы. Мочеиспускание безболезненное.
Клинический диагноз
Острый неспецифический мезаденит.
План обследования
1) Общий анализ крови с лейкоформулой.
2) Общий анализ мочи.
3) Биохимический анализ крови
4) Кал на яйца гельминтов.
5) Обзорная рентгенография грудной клетки.
6) УЗИ брюшной полости.
Результаты дополнительного исследования
1) ОАК от 31.08.2012г.
Эритроциты - 4,00Ч1012/л
Гемоглобин - 134 г/л.
Цветовой показатель - 0,85
Лейкоциты - 14,7Ч109/л.
СОЭ - 5мм/час
п/я - 1%, с/я - 29%, лимфоциты - 58%, моноциты - 5%, эозинофилы-7%
2) ОАМ от 31.08.2012г.
Цвет - соломенно-желтый; прозрачная
реакция кислая
плотность-1,015
белок - отсутствует
pH-6,5
лейкоциты 1-2 в поле зрения
3) Исследование кала на яйца глистов. От
31.08.2012г. Яйца глистов не обнаружено
4) УЗИ брюшной полости от 31.08.2012г.
При осмотре кишечника перистальтика сохранена. Стенки кишечника не утолщены. В правой подвздошной области аппендикс длиной 4 см, изогнутой формы. Окружающие ткани повышенной эхогенности с неоднородным содержимом. Инфильтрат, абсцесс не определяется. Свободная жидкость не определяется. Органы брюшной полости осмотрены. Очаговой патологи на момент осмотра не выявлено.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз ставится на основании: жалоб больного на непродолжительные, периодические боли в животе, повышение температуры до 37,8
Анамнеза заболевания: Со слов матери, болен с 30.08.2012г, когда впервые появились боли в животе (примерно в 15.00ч) периодического характера, мать дала Но-шпу. Боли уменьшались. Температура тела была 37,8 - принял Нурофен.31.08.2012г. боли в животе возобновились, вызвали бригаду скорой помощи. Доставлен в ДГКБ №1. Госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке.
Данные объективных методов исследования: при пальпации живота выявляется болезненность и напряжение мышц в околопупочной области. Симптом Мак-Фаддена (болезненность по краю прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка) положительный.
Данных дополнительных методов исследования:
ОАК повышение лейкоцитов до 14,7Ч109/л.
УЗИ при осмотре кишечника перистальтика сохранена. Стенки кишечника не утолщены. В правой подвздошной области аппендикс длиной 4 см, изогнутой формы. Окружающие ткани повышенной эхогенности с неоднородным содержимом. Инфильтрат, абсцесс не определяется. Свободная жидкость не определяется. Органы брюшной полости осмотрены. Очаговой патологи на момент осмотра не выявлено.
Дневники
3.09.2012г.
Жалоб нет. Состояние на момент курации удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 24 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-96 в минуту. АД 100 и 65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, самостоятельный. Диурез достаточный.
4.09.2012г.
Жалоб нет. Состояние на момент курации удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное. ЧДД - 26 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-100 в минуту. АД 100 и 60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, самостоятельный. Диурез достаточный.
5.09.2012г.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 26 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-100 в минуту. АД 97 и 65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, самостоятельный. Диурез достаточный.
Лечение
Режим палатный
Стол 0 (в первый день поступления - 31.08.2012г, далее общий)
Rp.: Cefazolini 750
D. t. d. N.6 in amp.
S. Препарат растворить в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Вводить внутримышечно по 5 мл 3 раза в день.
Rp.: "No-spa"
D. t. d. N.10 in amp.
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% -2 ml
D. S. Вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день.
чередовать с
Rp.: Sol. Thiamini hydrochloridi 5% -1 ml
D. S. Вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день.
Rp.: Sol. Unitholi 5% 5,0
D. t. d. N.6 in amp.
S. Вводить внутримышечно по 5 мл
Эпикриз
Больной был доставлен бригадой скорой помощи в ДГКБ №1 с жалобами на непродолжительные, периодические боли в животе, повышение температуры до 37,8. Госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке. В стационаре проведено комплексное обследование. На основании всех данных поставлен диагноз - острый неспецифический мезаденит.
Рекомендуемое лечение - антибиотикотерапия (Цефазолин), спазмолитические средства (Но-шпа), витаминотерапия, гистаминный препарат. На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось.
Прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный.
Рекомендации: Необходимо - консультации педиатра, ограничить в контакте с инфекционными больными, выписать под наблюдение участкового хирурга, педиатра.
Профилактика - своевременная санация очагов хронической инфекции.
Список использованной литературы
1. "Хирургические болезни у детей" Ю.Ф. Исаков.
2. "Педиатрия" Бергмана Р.Е. "Неотложная хирургия брюшной полости" проф. Зайцев.
3. Капустин А.В., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Алма-Аты: Каз. правда, 1994, 168 с.
4. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М.: Правда, 2000, 72 с.
Скачать историю болезни [18,7 Кб] Информация о работе