История болезни
Беременность 40 недель. Продольное положение плода, вторая позиция. Водянка I степени. Аутоиммунный тиреоидит

Скачать историю болезни [17,4 Кб]   Информация о работе

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Кафедра акушерства и гинекологии №2.

История беременности.

Преподаватель:

Москва 2008г.

I. Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст: 28 лет (30.12.79)

Семейное положение: замужем

Профессия: дизайнер

Канал госпитализации: направлена врачом женской консультации

Дата поступления: 23.04.08

Диагноз при поступлении: беременность 40 недель, головное предлежание, аутоиммунный тиреоидит.

II. Жалобы при поступлении:

На отеки нижних конечностей.

III. Общие анамнестические данные:

· Особенности протекания беременности у матери пациентки: беременность наступила в 31 год, протекала без осложнений, закончилась родами через естественные родовые пути на 40 неделе. При рождении рост 51 см, масса 3,200 кг. Послеродовой период без особенностей.

· Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, коклюш, периодически (1-2 раза в год) ОРВИ, хронический аднексит (пролечен). Диагноз аутоиммунный тиреоидит был поставлен на 11-12 недели беременности, лечится- эутирокс (75мг);

· Рахит, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, гемотрансфузии, оперативные вмешательства отрицает.

· Наследственность: у сестры узел в щитовидной железе, у бабушки сахарный диабет 2 типа.

· Социально-бытовые условия хорошие, питание регулярное. Профессиональные вредности отрицает.

· Аллергологический анамнез: аллергия на цитрусовые (появилась во время беременности), проявляется кожным зудом и сыпью.

· Группа крови: II (А) Rh отрицательный

· Здоровье мужа: удовлетворительное, 30 лет, II (А) Rh положительный

Акушерско-гинекологический анамнез

· Менструальная функция: менархе в 13 лет, цикл нерегулярный, установился после замужества (в 23 года). Менструации по 4 дня, безболезненные, цикл 28 дней. Последняя менструация 16.07.07

· Половая функция: половая жизнь с 15 лет, метод контрацепции – презервативы (в течение 12 лет).

· Детородная функция: первая беременность

· Секреторная функция: выделений из половых путей нет.

· Гинекологические заболевания: хронический аднексит (с 17 лет); лечилась антибиотиками.

Течение настоящей беременности

I. триместр – аутоиммунный тиреоидит; лечение – эутирокс 75 мг

II. триместр – аутоиммунный тиреоидит; лечение – эутирокс 75 мг

III. триместр – аутоиммунный тиреоидит; лечение – эутирокс 75 мг

Общая прибавка веса составляет 13 кг.

Данные объективного обследования

Statuspraesens:

Общее состояние – удовлетворительное.

Телосложение – нормостеническое, нарушений осанки нет.

Положение - активное.

Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности, подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки и пастозность нижних конечностей.

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Сознание – ясное.

Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт.

Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная.

Рост – 172 см, вес – 79 кг.

Внутренние органы:

Система дыхания:

Частота дыхания– 16/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.

Топографическая перкуссия легких: соответствует норме.

Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.

Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пульс:

– на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

Артериальное кровяное давление: 120/80 мм рт. ст. на правой руке и 120/80 мм рт. ст. на левой руке.

Пищеварительная система:

Живот– не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания.

Селезенка:

Не пальпируется. Перкуторно: размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.

Мочеполовая система:

Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.

Дизурических явлений нет.

Нервная система и органы чувств:

Интеллект - не снижен.

Настроение – устойчивое.

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности.

Эндокринная система:

Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.

Данные акушерского обследования:

1.Форма животаовоидная, послеоперационных рубцов нет, высота стояния дна матки (ВДМ) 35 см, окружность живота 98 см.

2.Distantia spinarum 25 см ( норма 25-26 см)

Distantia crystarum 28 см (норма 28-29 см)

Distantia trochanterica 34 см (норма 31-33 см)

Conjugata externa 20 см (норма 20-28 см)

Ромб Михаэлиса: правильной формы, 11х10 см

Размер Франка: 12 см

Индекс Соловьева: 15 см

Conjugata vera = Conjugata externa – 9см = 20 – 9 = 11 см

3.Пальпация плода в матке:положение плода продольное, вторая позиция (спинка плода обращена к правой стенке матки), передний вид, головное предлежание, головка плода над входом в полость малого таза.

4.Измерение плода. Предполагаемая масса плода.

-метод Жордания: ПМП = высота стояния дна матки×окружность живота = 35см×99см = 3465 г.

-метод Бубличенко: ПМП = 1/20 веса женщины = 79000г/20 = 3950г.

-метод Ланковица: ПМП = (рост матери + вес матери + окружность живота + высота стояния дна матки)×10 = (172см+79кг+99см+35см)×10 = 3850г.

-метод Джонса: (высота стояния дна матки - 11)×155, где 11-условный коэффициент при массе беременной до 90кг. ПМП = (35-11)×155 = 3720г.

-метод Добровольского: ПМП = (рост беременной–96)х0,05 = (172-96)×0,05 = 3800г. Где 0,05-коэффициент отношения массы плода к весу беременной на 39–40 нед.

-метод Лебедева: ПМП = окружность живота×высота стояния дна матки = 99см×35см = 3495г.

-метод Якубовой: ПМП = (окружность живота+высота стояния матки)×100/4 = (99см+35см)×100/4 = 3350 г.

-метод Стройковой: ПМП = ((масса тела матери/И)-(окружность живота×высоту стояния дна матки))/2 = ((79000/21)+(99×35))/2 = (3761+3465)/2 = 3613г.

И-индекс массы по Стройковой (при массе тела женщины 51 кг он равен 15; 51-53 кг-16; 54-56 кг -17; 57-62 кг - 18; 63-65 кг - 19; 66-73 кг - 20; 74-81 кг - 21; 82 кг и более - 22).

-по данным УЗИ: 3500г.

5.Аускультация плода: сердцебиение ясное, ритмичное (до 140 ударов в минуту)

6.Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки 1,5 см длиной, свободно пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел, предлежит головка плода. Предлежащая часть прижата ко входу малый таз. Мыс не пальпируется. Экзостозов нет. Воды целы. Выделения светлые слизистые.

План обследования:

· Общий анализ крови

· Биохимический анализ крови

· Коагулограмма

· Общий анализ мочи

· Исследование мочи по Нечипоренко

· Анализ мочи по Зимницкому

· Реакция Вассермана.

· Реакция на HBs АГ.

· Реакция на анти – HC АТ.

· Реакция на антитела к ВИЧ.

· ЭКГ

· УЗИ органов брюшной полости

· Гормоны щитовидной железы (консультация эндокринолога)

· УЗИ плода

· Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод

· Исследование глазного дна (консультация окулиста)

· Кардиотокография

Данные дополнительных методов исследования:

УЗИ плода: 1 плод, продольное положение, головное предлежание, двигательная активность +, сердцебиение +.

БПР=99мм, ОЖ=330мм, ДБ=75мм, ПМП=3500г. Развитие пропорциональное. Соответствует 40 неделям беременности доношенному сроку, пороки развития не обнаружены.

Плацента - по задней стенке матки. Зрелость II. Толщина плаценты - нормальная. Тонус миометрия - нормальный.

СДО АП=2,3. СДО ПМА=1,7. СДО ЛМА=1,7. СДО СМА=3,0. Визуализация удовлетворительная.

Заключение:доношенная беременность, головное предлежание.

Общий анализ крови:

Показатели

Результат

Норма

Единицы измерения

Гемоглобин

133

120-140

Г/Л

Эритроциты

4,63

3,90-6,50

*10^12/Л

Тромбоциты

212

150-400

*10^9/Л

СОЭ

10

1-10

Мм/ч

Лейкоциты

9,5

4-11

*10^9/Л

Палочкоядерные нейтрофилы

1

1-6

%

Сегментоядерные нейтрофилы

70

47-72

%

Эозинофилы

1

0,5-5

%

Лимфоциты

17

20-40

%

Моноциты

6

1-10

%

Биохимия крови:

Показатель

Результат

Норма

Единицы измерения

Общий белок

77

65-85

Г/Л

Креатинин

132

45-130

Мкмоль/л

Билирубин общий

8,2

8,5-20,5

Мкмоль/л

Мочевина

4,6

Глюкоза

3,8

3-6,1

Ммоль/л

К

4,2

3,5-5,0

Ммоль/л

Na

138

135-145

Ммоль/л

Ca

1,096

Общий анализ мочи:

Показатель

Результат

Единицы измерения

Цвет

Желтый

Прозрачность

Полная

Относительная плотность

1025

Реакция

5

Белок

Не обнаружено

Г/Л

Глюкоза

Не обнаружено

Ммоль/л

Проба по Зимницкому:

Количество мочи

Плотность мочи

3.00-6.00

170

1020

6.00-9.00

150

1016

9.00-12.00

175

1016

12.00-15.00

185

1008

15.00-18.00

265

1005

18.00-21.00

205

1007

21.00-0.00

324

1008

0.00-3.00

нет

Анализ мочи по Нечипоренко: белок отсутствует, лейкоциты- 2000, эритроциты- 1000.

Консультация окулиста: миопия слабой степени, глазное дно без патологий.

Кардиотокография: признаков хронической внутриутробной гипоксии плода нет.

Диагноз:

· Беременность 40 недель.

· Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание.

· Водянка I степени.

· Аутоиммунный тиреоидит.

Обоснование диагноза:

· Беременность 40 недель:

-по первому дню последней менструации: 40 недель(т.к. день последней менструации-16 июля 2007)

-по методу Негеле: 16 июля- 3 мес+7 дней=23 апреля (следовательно, на момент курации около 40 недель)

-по первому шевелению:16 ноября ( для первородящих с 20-й недели, т.е. с середины беременности, для повторнородящих – 18 недель), следовательно срок примерно 40 недель.

-по величине матки и высоте стояния матки: в конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг, окружность живота-90 см. Следовательно на момент курации около 40 недель.

-по первой явке в женскую консультацию02.10.07=11 недель, 20.04.08=40 недель

-по УЗИ: 23 апреля 2004г- 40 недель.

-по дате выдаче родового отпуска(выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности при неосложненной беременности): лист нетрудоспособности выдан 6 февраля, следовательно срок на момент курации -40 недель.

· Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание.

Продольное положение (на основании второго приема Леопольда), вторая позиция (на основании второго приема Леопольда – спинка плода обращена вправо), передний вид позиции (на основании второго приема Леопольда – спинка плода обращена кпереди), головное предлежание (на основании третьего и четвертого приема Леопольда – определяется головка, находящаяся над входом в полость малого таза).

· Водянка I степени: жалобына отеки, которые также определяются при осмотре больной, общая прибавка веса несколько превышает норму (13 кг при норме 12 кг)

· Аутоиммунный тиреоидит.

На основании анамнеза.

План лечения:

-лечебно-охранительный режим (bed rest)

-белково-растительная диета(количество соли до 8 г/сут, жидкость до 1200-1500, разгрузочные дни).

-атиоксидантная терапия- токоферола ацетат по 1 драже 3 раза в день.

-регуляция водно-солевого обмена: фитосборы, обладающие мочегонными свойствами.

-нормализация метаболизма: сироп и настойка шиповника.

-профилактика внутриутробной гипоксии плода: сигетин по 2 мл внутривенно, гинипрал по 0,5 мг 3 раза в день.

План и обоснование родоразрешения:

Размеры плода и таза беременной соответствуют друг другу. Роды вести консервативно, через естественные родовые пути, (т.к. нет показаний к проведению кесарева сечения) с использованием спазмолитиков и анальгетиков (для облегчения состояния больной). Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Скачать историю болезни [17,4 Кб]   Информация о работе