История болезни
Нагноительная трихофития волосистой части головы (1 очаг)
Скачать историю болезни [18,5 Кб] Информация о работе
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра кожных и венерических болезней
Заведующий кафедрой – д.м.н., проф.
Преподаватель: д.м.н., проф.
История болезни
Клинический диагноз: Нагноительная трихофития волосистой части головы (1 очаг).
Куратор-студент 4 курса
группы
Время курации с по
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 26.04.1997г. (8 лет)
3. Место учебы: ср. школа, 2 класс.
4. Место жительства:
5. Время поступления в клинику: 08.09.05 г., 11ч 30мин.
6. Диагноз направившего учреждения: Инфициративно-нагноительная трихофития волосистой части головы.
7. Диагноз при поступлении: Нагноительная трихофития волосистой части головы.
8. Дата курации 20 сентября 2005 года.
Жалобы
При поступлении больной предъявила жалобы на жжение, постоянный зуд в левой теменно-затылочной области, поражение волосистой части головы в виде болезненного инфильтрата.
Анамнез болезни (Anamnesismorbi)
Больным себя считает 3 недели, когда появилось умеренное шелушение на волосистой части головы, 31.08.05 появилось серозно-гнойное отделяемое. Обратился с мамой к врачу – райдерматологу 7.09.05 с жалобами на: жжение, постоянный зуд в левой теменно-затылочной области, поражение волосистой части головы в виде болезненного инфильтрата. Был поставлен диагноз инфициративно-нагноительная трихофития волосистой части головы. 8.09.05 года с вышеперечисленными жалобами поступил на стационарное лечение в РКВД.
Эпидемиологический анамнез
Мама больного работает дояркой на МТФ. Со слов на ферме есть больные телята, но непосредственного контакта сними нет. Рабочую одежду приносит домой и хранит вместе с одеждой членов семьи. В домашнем хозяйстве 3 теленка, со слов здоровы.
Statuspraesens
1. Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Осанка правильная, походка ровная. Конституциональный тип – нормостенический. t’C – 36,6. Аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледно-розовые. Тургор кожи сохранен. Ногти продолговатой формы, розовые. Волосяной покров соответствует полу и возрасту, поражена левая теменно-затылочная область головы. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки у пупка 2,5 см. Пастозностей и отеков нет
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются слева одиночные затылочные, околоушные и шейные лимфатические узлы. Все пальпируемые лимфатические узлы имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, болезненны, размерами 1х1см. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечная сила в норме. Мышечный тонус в норме. При пальпации мышцы безболезненны.
Костная система без видимых деформаций. Соотношение частей скелета пропорционально. Целостность костей не нарушена, при пальпации безболезненны.
Суставы обычной конфигурации не отечны, безболезненны при пальпации. Движения в суставах в полном объеме.
2.Дыхательная система.
Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. При осмотре грудная клетка правильная, симметричная, деформаций нет. Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки выражены слабо. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки 75см, суммарная экскурсия 4 см. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 17 в минуту; обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, бесшумное.
При пальпация грудная клетка безболезненна; эластичная; целостность ребер не нарушена. Голосовое дрожание выражено умерено одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии под всей поверхностью определяется ясный легочный звук.
При топографической перкуссии.
- Нижняя граница легких:
Линия Справа Слева
L.parasternalis V ребро -
L.mediaclavicularis VI -
L.ax.anterior VII VII
L.ax.media VIII VIII
L.ax.posterior IX IX
L.scapularis X X
L.paravertebralis ост. отросток XI груд. позвонка
- Дыхательная экскурсия нижнего края легких по задним подмышечным линиям 6 см с обеих сторон.
- Высота стояния верхушки легких спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка (остистый отросток).
- Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.
При аускультации определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
3. Система органов кровообращения.
При осмотре усиленной пульсации артерий и вен не обнаружено. Область сердца визуально не изменена. Видимых пульсаций области сердца и «сердечный горб» не обнаруживаются.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, ограниченный (~1 см), совпадает с пульсом на лучевой артерии. ЧСС 78 ударов в минуту. При исследовании лучевых артерий пульс симметричный, аритмичный, умеренного напряжения и наполнения, частота 68 ударов в минуту. При исследовании лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, частота 68 ударов в минуту.
При перкуссии границы относительной тупости сердца:
правая – на IV ребре 0,5 см от правого края грудины;
левая – в IV ребере на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
верхняя – на III ребре на 1 см левее окологрудинной линии.
Поперечник сердца в сумме 11,5 см.
Ширина сосудистого пучка 5,5см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – по левому краю грудины;
левая – на 1,5 см кнутри от относительной;
верхняя – на IV ребре.
Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу.
Артериальное давление 100/70 мм рт.ст.
4. Желудочно-кишечный тракт.
Язык влажный, покрыт белым налетом. Десны розовые, умерено влажные, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, миндалины не увеличены, не выступают за края нёбных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.
При осмотре живот не увеличен, правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширения подкожных вен не выявляется. Пупок не выпячивается.
При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Звук тимпанический.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательны.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренного плотного тяжа, безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. Слепая кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правой и левой фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра. Безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Шум плеска не определяется. Граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна прощупывается в виде гладкого мягкого безболезненного валика. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не выявляются. Шум трения брюшины отсутствует.
Аускультативно выявляются шумы перистальтики кишечника в виде урчания.
Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край печени, закругленный, гладкий, безболезненный. Перкуторно границы печени по правой среднеключичной линии: по VI ребру – верхняя; на 0,5 см ниже реберной дуги – нижняя; по правой окологрудинной на 1 см ниже реберной дуги; по передней срединной на 5см ниже мечевидного отростка; по правой передней подмышечной линии на X ребре. Размеры печени по Курлову:9-8-7.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Керра, Ортнера, Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи, Мюсси-Георгиевского - отрицательные.
При пальпации поджелудочной железы наличие болезненности, увеличения, уплотнения не выявлено. Болезненности в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии границы селезенки по левой среднеподмышечной линии: верхняя – IX ребро, нижняя – XI ребро (ширина притупления 6 см); края селезенки на уровне X ребра: задний по лопаточной линии, передний по передней подмышечной (7 см).
5. Мочевыделительная система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание регулярное безболезненное.
6. Эндокринная система.
Нарушение роста, телосложения не обнаруживается. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Оволосение по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, без уплотнений и узелков.
7. Нервная система и психический статус.
Сознание ясное, поведение адекватное, настроение спокойное. Ориентируется в собственной личности, времени и пространстве. Эмоциональная лабильность не выражена. В контакт вступает охотно, демонстрирует интерес к собеседнику и собственной болезни. Реально оценивает тяжесть своего состояния. Память, внимание, интеллект соответствуют уровню развития и возрасту. Мышление быстрое, связанное, конкретное.
Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Двигательные функции, координация движений не нарушены. Сухожильные и брюшные рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон.
STATUSLOCALIS
Поражена волосистая часть головы. Характер поражения очаговый. Локализация – левая теменно-затылочная область. Очаг в виде воспалительного болезненного инфильтрата, приподнятого над окружающей кожей на 0,5-0,7 см, покрытого гнойно-гемморагическими корками. Очаг овальной формы, размерами 9х13 см, состоит из множества фолликулярных пустул. Кожа в очаге гиперемирована. Из под корок – гнойное отделяемое с неприятным запахом. После снятия корок на поверхности очага видны расширенные устья волосяных фолликулов, заполненных гноем (положительный симптом «медовых сот»). Волосы в очаге частично выпали, оставшиеся волосы склеены гнойным отделяемым в пучки, впаяны в корки. При эпиляции пинцетом волосы легко отходят с корнем. Регионарные лимфатические узлы (затылочные, околоушные, шейные) с левой стороны – болезненны при пальпации, увеличены, размером 1х1 см. под люменсцентной лампой свечение отсутствует. Грибы с очага на волосистой части головы (+), обнаружены Tr. ectothrix.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании:
1.Жалоб на: жжение, постоянный зуд в левой теменно-затылочной области, поражение волосистой части головы в виде болезненного инфильтрата.
2.Данных анамнеза: больным себя считает 3 недели, когда появилось умеренное шелушение на волосистой части головы, 31.08.05 появилось серозно-гнойное отделяемое. Обратился с мамой к врачу – райдерматологу 7.09.05 с жалобами на: жжение, постоянный зуд в левой теменно-затылочной области, поражение волосистой части головы в виде болезненного инфильтрата.
3.Данных объективного обследования и status localis: Поражена волосистая часть головы. Характер поражения очаговый. Локализация – левая теменно-затылочная область. Очаг в виде воспалительного болезненного инфильтрата, приподнятого над окружающей кожей на 0,5-0,7 см, покрытого гнойно-гемморагическими корками. Очаг овальной формы, размерами 9х13 см, состоит из множества фолликулярных пустул. Кожа в очаге гиперемирована. Из под корок – гнойное отделяемое с неприятным запахом. После снятия корок на поверхности очага видны расширенные устья волосяных фолликулов, заполненных гноем (положительный симптом «медовых сот»). Волосы в очаге частично выпали, оставшиеся волосы склеены гнойным отделяемым в пучки, впаяны в корки. При эпиляции пинцетом волосы легко отходят с корнем. Регионарные лимфатические узлы (затылочные, околоушные, шейные) с левой стороны – болезненны при пальпации, увеличены, размером 1х1 см.
Остальные органы и системы без особенностей.
Выставлен предварительный диагноз:
Нагноительная трихофития волосистой части головы.
8) ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ОАК, ОАМ
2.Биохимический анализ крови
3.Анализ на грибы с волосистой части головы.
4.Анализ кала на яйца глист.
9) ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛНЫХ МЕТОДОВ ИСЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Общий анализ мочи от 9.09.05
Цвет соломенно-желтый
Белок отрицательно
Прозрачная
Эпителий (плоский) 1-2 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Реакция кислая
Уд. Вес 1010
Заключение: в пределах нормы.
Общий анализ крови от 9.09.05.
Эритроциты 4.5*1012 /л
Нв 134 г/л
ЦП 0,93
Лейкоциты 8,0*109
Нейтрофилы 7
Палочкоядерные 0
Сегментоядерные 61
Лимфоциты 29
Моноциты 3
СОЭ 10 мм/ч
Заключение: в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 16.03.05.
Общ. белок 74 г/л
Билирубин общ. 19,4 мкмоль/л
Креатинин 0,08 мкмоль
Тимоловая проба 2,0 Ед
АСТ 14,8 ед/л
АЛТ 21,6 ед/л
Заключение: в пределах нормы.
Анализ кала на яйца глист.
Яйца не обнаружено.
Анализ на грибы: обнаружены грибы рода Trichophyton ectothrix.
10) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая:
1. Жалобы на: жжение, постоянный зуд в левой теменно-затылочной области, поражение волосистой части головы в виде болезненного инфильтрата.
2. Данных анамнеза: больным себя считает 3 недели, когда появилось умеренное шелушение на волосистой части головы, 31.08.05 появилось серозно-гнойное отделяемое. Обратился с мамой к врачу – райдерматологу 7.09.05 с жалобами на: жжение, постоянный зуд в левой теменно-затылочной области, поражение волосистой части головы в виде болезненного инфильтрата.
3. Данных объективного обследования и status localis: Поражена волосистая часть головы. Характер поражения очаговый. Локализация – левая теменно-затылочная область. Очаг в виде воспалительного болезненного инфильтрата, приподнятого над окружающей кожей на 0,5-0,7 см, покрытого гнойно-гемморагическими корками. Очаг овальной формы, размерами 9х13 см, состоит из множества фолликулярных пустул. Кожа в очаге гиперемирована. Из под корок – гнойное отделяемое с неприятным запахом. После снятия корок на поверхности очага видны расширенные устья волосяных фолликулов, заполненных гноем (положительный симптом «медовых сот»). Волосы в очаге частично выпали, оставшиеся волосы склеены гнойным отделяемым в пучки, впаяны в корки. При эпиляции пинцетом волосы легко отходят с корнем. Регионарные лимфатические узлы (затылочные, околоушные, шейные) с левой стороны – болезненны при пальпации, увеличены, размером 1х1 см.
4. Данных лабораторного обследования: Анализ на грибы: обнаружены грибы рода Trichophyton ectothrix.
Выставлен клинический диагноз: Нагноительная трихофития волосистой части головы (1 очаг).
11) Этиология и патогенез.
Инфильтративно-нагноительгая трихофития вызывается грибами, паразитирующими на человеке и животных, т.е. относящимися к группе зооантропофильных. Tr. ectothrix располагаются по наружной поверхности волоса и образуют как бы чехол вокруг волоса. Инфицирование антропонозным грибом происходит при непосредственном контакте больных со здоровыми (прямой путь) или через предметы, бывшие в употреблении у больных. В связи с возрастными особенностями кожи и волос дети представляют основной контингент болеющих. Заболевание, обусловленное зоофильными грибами, наблюдается, как правило, в сельской местности или городских условиях при общении с лошадьми и другими крупными животными в процессе работы.
Патогенез: Сочетанное физиологическое изменение вегетодистнических функций (явление акроцианоза), эндокринной системы обуславливает возникновение болезни.
12) Дифференциальный диагноз
Для нагноительной трихофитии характерны очаги в виде воспалительных инфильтратов, покрытых гнойными корками, из расширенных фолликулов выступает гной, волосы легко отходят. Впоследствии на месте очагов остаются рубцы.
Дифференциальную диагностику следует проводить с микроспорией. Для нее так же характерно поражение волосистой части головы, но при этом появляются крупные, преимущественно единичные очаги с с выраженным шелушением и высоко обломанными волосами (3 – 7 мм от уровня кожи), одетыми в муфту из спор мицелия гриба. Так же при освещении лучами Вуда, волосы, пораженные микроспорумом, светятся зеленым светом.
Решающее значение при дифференциальной диагностике имеет микроскопическое и культуральное исследование.
13) Лечение
1. Режим – палатный.
2. Медикаментозная терапия (противогрибковые средства, витамины и витаминоподобные средства, антисептики и дерматотропные средства):
1) Противогрибковый препарат.
Rp.: Tab. Exifini 0,25 №20
D.S. по ½ таб. 1 раз в день.
2) Антисептический препарат.
Rp.: Ung. Ac. salicylici 2%
D.S. под повязку.
3) Витаминный препарат.
Rp.: Tab. Ac. ascorbinici 0,05 №30
D.S. по 1 таб 3 раза в день.
4) Противовоспалительная и антисептическая терапия: влажно-высыхающая повязка на очаг поражения с Sol. Ichtioli 3% под компресс.
14) Дневник.
20.09.05
Жалобы на поражение волосистой части головы.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Гемодинамика стабильная, Ps 75 в минуту, АД 115/80. Температура 37,1. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Лечение получает.
22.09.05
Жалобы на поражение волосистой части головы.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Гемодинамика стабильная, Ps 73 в минуту, АД 120/80. Температура 37,2. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Лечение получает.
24.09.05
Жалобы на поражение волосистой части головы.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Гемодинамика стабильная, Ps 70 в минуту, АД 120/80. Температура 36,8. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Лечение получает.
15) Этапный эпикриз
Больной Н. 1997 г.р. находится на стационарном лечении в РКВД с 08.09.05 года с диагнозом: нагноительная трихофития волосистой части головы (1 очаг).
При поступлении больной предъявил жалобы на на жжение, постоянный зуд в левой теменно-затылочной области, поражение волосистой части головы в виде болезненного инфильтрата.
Проведено обследование:
1) Физикальное: поражена волосистая часть головы. Характер поражения очаговый. Локализация – левая теменно-затылочная область. Очаг в виде воспалительного болезненного инфильтрата, приподнятого над окружающей кожей на 0,5-0,7 см, покрытого гнойно-гемморагическими корками. Очаг овальной формы, размерами 9х13 см, состоит из множества фолликулярных пустул. Кожа в очаге гиперемирована. Из под корок – гнойное отделяемое с неприятным запахом. После снятия корок на поверхности очага видны расширенные устья волосяных фолликулов, заполненных гноем (положительный симптом «медовых сот»). Волосы в очаге частично выпали, оставшиеся волосы склеены гнойным отделяемым в пучки, впаяны в корки. При эпиляции пинцетом волосы легко отходят с корнем. Регионарные лимфатические узлы (затылочные, околоушные, шейные) с левой стороны – болезненны при пальпации, увеличены, размером 1х1 см.
2) Анализ на грибы: обнаружены грибы рода Trichophyton ectothrix.
3) ОАК, ОАМ, БХ крови без особенностей.
Проведено лечение: Tab. Exifini 0,25 по ½ таб. 1 раз в день; Tab. Ac. ascorbinici 0,05 по 1 таб. 3 раза в день; Ung. Ac. salicylici 2% под повязку; влажно-высыхающая повязка на очаг поражения с Sol. Ichtioli 3% под компресс.
16) Прогноз
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
17) Список литературы
1. Лекционный материал по кожным и венерическим болезням
2. Учебник. Кожные и венерические болезни. Ю. К. Скрипкин, А. Л. Машкиллейсон, Г. Я. Шарапова, М., 1995 год
3. Атлас по кожным и венерическим болезням. В. В. Владимиров, Б. И. Зудин, М., 1980 год
4. Учебное пособие для студентов лечебного факультета по основам дерматологии и венерологии, Уфа 1999 год.
5. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах.
Скачать историю болезни [18,5 Кб] Информация о работе