История болезни
Микробная хроническая экзема на фоне пиодермии
Скачать историю болезни [11,2 Кб] Информация о работе
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Кафедра дерматовенерологии
История болезни
Куратор:
Преподаватель:
Москва-2007
ФИО больного:
Возраст: 48 лет.
Место жительства: Нахимовский проспект
Профессия: сантехник.
Дата курации: 19.09.2007.
Диагноз: eczema microbialis chronica, на фоне пиодермии.
Сопутствующие заболевания и осложнения.
Больной жалуется на артрит, бронхит, гастрит. Экзема протекает на фоне вторичной пиодермии.
Жалобы на день курации.
Больной жалуется на обильные высыпания на коже обеих голеней, боковых поверхностей живота, предплечий, кистей и подмышечных впадин, сопровождающиеся зудом.
Anamnesisvitae.
В детстве рос и развивался соответственно возрасту. Женат, имеет дочь. Условия быта удовлетворительные.
Наследственность.
Мать страдала от сахарного диабета, получила закрытую черепно-мозговую травму. У троюродного племянника обнаружена бронхиальная астма, у дочери кожные высыпания на ногах.
Перенесенные заболевания.
Пневмония, алкогольный делирий.
Перенесенные операции.
Кондиломэктомия.
Аллергологический анамнез:
Аллергия на чистящие средства для мытья посуды.
Вредные привычки:
Курение (с 10 лет), принятие алкоголя (около бутылки водки в день).
Anamnesismorbi.
Считает себя больным с декабря 2006 года, что связывает изначально с рожистым воспалением ноги (вследствие колотой производственной травмы), которое далее привело к высыпанию на ноге (февраль-март). За это время больной неоднократно ложился на лечение в больницы. В марте-апреле сыпь распространилась на боковые поверхности живота и в подлопаточную область. В июне отметил регресс заболевания. В начале августа сыпь появилась в подмышечной впадине, тыле предплечий и в паху. По этому поводу больной принимал тридерм и кандид Б, что привело к положительным результатам.
Общий статус.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы вне очагов поражения.
Окраска кожных покровов бледно-розовая. Эластичность кожи снижена. Пото- и салоотделение в пределах нормы. Дермографизм слабо выражен (красноватый, нестойкий). Чувствительность сохранена на всех участках кожи.
Подкожная жировая клетчатка.
ПЖК развита умеренно, распространена равномерно.
Мышечная система.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное.
Костная система.
Жалоб нет.
Исследование суставов.
Жалуется на артралгии в позвоночнике и голеностопных суставах.
Система дыхания.
Жалобы на бронхит (в связи с курением). Перенес пневмонию. Дыхание через нос свободное. При осмотре и пальпации грудной клетки отклонений не выявлено. Перкуторный звук над легкими ясный легочный. При аускультации – жестковатое дыхание.
Система кровообращения.
ЧСС – 76 уд/мин. АД – 110/70. Жалоб нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Система пищеварения.
Жалоб нет. Аппетит хороший.
Слизистая полости рта: бледно-розовой окраски. Язык обложен бледным налетом.
Исследование живота: живот правильной формы, симметричен. Перкуторный звук – тимпанический. Болезненности при пальпации не выявлено.
Гепатобилиарная система: при пальпации печень не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Жалоб нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный билатерально.
Нервно-психический статус.
Жалобы на неспокойный сон. Зрачки симметричные, на свет реагируют.
Диагноз: Микробная хроническая экзема на фоне пиодермии.
Анализы:
1. Общий анализ мочи (31.08.07) – без патологий.
2. Общий анализ крови (31.08.07) – эозинофилия, лимфоцитоз, нейтропения.
3. HBV, HCV (31.08.07) – отрицательно.
4. Реакция Вассермана (31.08.07) – отрицательна.
5. Антитела к HIV – не обнаружены.
Обоснование диагноза.
Следующие данные говорят за хроническую микробную экзему:
1. Из анамнеза: данная патология возникла вследствие вторичной экзематизации очага пиодермии (колотая производственная травма).
2. При осмотре: очаги поражения кожи с весьма выраженными границами. Очаги эритематозны. Видны эрозии, микровезикулы, мелкие пустулы. Кожа в пораженной области бордово-синюшного цвета.
3. Отмечается лихенизация кожи с чешуйками и трещинами.
4. Эозинофилия свидетельствует об аллергических процессах, нейтропения – о хронизации патологии.
Status localis.
Поражение кожных покровов хронического воспалительного характера. Высыпания обильные. Сыпь локализуется на голенях, боковых поверхностях живота, предплечьях, кистях, в подмышечных впадинах и на спине. Видны эрозии, микровезикулы, мелкие пустулы, корочки, мозолистые гиперкератотические образования, участки лихенизации. Границы высыпания достаточно резкие. Высыпания имеют мягкую консистенцию. Высыпания сопровождаются зудом, усиливающимся ранним утром.
Дифференциальный диагноз.
Симптом
Экзема
Атопический дерматит
Локализация высыпаний
Конечности, туловище
Лицо, шея, плечи, подколенные складки
Поражение красной каймы губ
Отсутствует
Присутствует
Эдема
Острый отек
Необязательный признак
Мокнутие
Серозные колодцы с мокнущей поверхностью (при обострении)
Нет выраженного мокнутия
Дермографизм
Красный нестойкий
Белый стойкий
Сроки появления
Зрелый возраст
В младенчестве и детстве
Этиология
Микробная
Неизвестна
Сезонность улучшений
Не наблюдается
Улучшение в летний период
Кожные пробы с проф.раздражителем
Положительны
Отрицательны
Ответ на лечение
Быстрый регресс при адекватной терапии
Трудно поддается лечению
Лечение.
1. Санация очагов хронической инфекции (пиодермии).
2. Диета: ограничение копченостей, консервированных продуктов, сладостей, цитрусовых, шоколада. Такая гипоаллергенная диета позволит снизить количество реагинов и сенсибилизированных Т- и В-лимфоцитов, играющих центральную роль в патогенезе ГНТ.
3. Общая терапия:
а) Глюкокортикоиды – для подавления воспаления и десенсибилизации: преднизолон, дипроспан;
б) Н1-блокаторы – для устранения аллергических реакций: супрастин, тавегил, диазолин;
в) Ретинола ацетат – улучшает регенеративные процессы в коже;
г) Аскорбиновая кислота – положительно влияет на синтез коллагена, укрепляет стенки капилляров (снижает проницаемость).
4. Местное лечение:
а) мази с глюкокортикоидами – преднизолоновая, целестодерм, ультролан – подавляют воспаление и аллергические процессы;
б) анилиновые красители – для устранения пиодермии.
5. Физиотерапия:
а) эндоназальный электрофорез;
б) диадинамические токи;
в) УФ-облучение;
г) УВЧ-терапия
д) лечебные грязи.
Rp.: Sol. Prednisoloni 1% - 1 ml
D.t.d.N 4 in ampullis.
S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в сутки.
Rp.: Retinoli acetatis 33000 ME
D.t.d.N 10 in tabulettis.
S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
Rp.: Acidi ascorbici 0,1
D.t.d.N 30 in tabulettis.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Suprastini 25
D.t.d.N 30 in tabulettis.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp: Unguenti Synaflani 0,015% - 15
D.S. Наносить плотным слоем на пораженные участки 1 – 3 раза в день, слегка втирая в кожу.
Rp.: Sol. Iodi spirituosae 3% - 10 ml
D.t.d. N 2.
S. Смазывать пораженные участки кожи.
Прогноз:
1. Для жизни – благоприятный.
2. Для излечения – благоприятный.
Профилактика рецидивов:
1. Соблюдение правил личной гигиены.
2. Лечение очагов пиодермии.
3. Рекомендована молочная диета.
4. Запрещается контакт с производственными и бытовыми аллергенами.
5. Лечение сопутствующих заболеваний.
6. Климато-курорто-терапия.
Скачать историю болезни [11,2 Кб] Информация о работе