Сайт студентов медиков
Поиск по сайту

История болезни
Беременность 40-41 неделя, головное предлежание, передний вид

Скачать историю болезни [13,7 Кб]   Информация о работе

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Кафедра акушерства и гинекологии.

История родов.

Куратор:

Проверил:

Москва 2008 г. Общие Сведения.

Ф.И.О. –

Год рождения – 1979

Семейное положение - замужем

Профессия - домохозяйка

Время поступления в клинику: 10.04.2003 года

Жалобы при поступлении в стационар – одышка при физических нагрузках.

Anamnesis vitae

Родилась в срок, вес при рождении нормальный, родители при рождении ребенка были здоровы. Рахита не было, детскими заболеваниями почти не болела, венерических заболеваний не было. Хронический пиелонефрит с 9 лет. Врождённый порок сердца (стеноз митрального клапана), недостаточность лёгочной артерии. Профессиональных вредностей нет. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Семейный анамнез.

Обстановка в семье удовлетворительная. Какие-либо заболевания в семье не отмечает. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологическийанамнез.

Непереносимость антибиотиков.

Наследственность не отягощена.

Акушерско-геникологический анамнез

Менструальная функция: Первая менструация в 12 лет. Длительность – 5 дней через каждые 28 дней. Установились сразу.

Секреторная функция: Патологических выделений из половых путей нет.

Половая функция: Данный брак первый по счёту. Половую жизнь начала в 17 лет. Болей и кровяных выделений при половом сношении нет. Контрацептивы не использовала.

Детородная функция:

Год беременности

срок

пол

размеры

осложнения

1996

39 нед

муж

3650гр /51см

Б/О

1999

37 нед, антенатальная гибель

-

-

-

Настоящая (2001)

Течение данной беременности:

1 треместр – ранний токсикоз

2 треместр – вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу

3 треместр – одышка при физических нагрузках

Общая прибавка веса – 12 кг, за последнюю неделю – 300 г.

Расчёт сроков:

По менструации

Последняя менструация – 1 авг.

8.05.2001

По УЗИ

4-5 нед. – 15 сен.

4-5.05.2001

По явке в консультацию

4-5 неделя

4-5.05.2001

Предполагаемая дата зачатия

16-17 авг.

4-5.05.2001

Измерение таза:

Distantia spinarum – 27 см

Distantia cristarum – 29 см

Distantia trochanterica – 32 см

Conjugata externa – 22 см

Индекс Соловьёва – 18 см

Пальпация живота:

По четырём приёмам Леопольда определено продольное положение, передний вид в головном предлежании.

Аускультация:

Сердцебиение плода выслушивается на 2 см ниже пупка, чуть левее белой линии. ЧСС – 120 в мин.

Влагалищное исследование:

Влагалище рожавшей женщины. Слизистая влагалища складчатая, шейка матки расположена по проводной оси таза, наружный зев закрыт. Пальпируется лобковый симфиз, мыс. Экзостозов, деформаций, опухолей и других патологических изменений нет. Выделения из половых путей слизистые.

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы. Окраска кожных покровов – бледно-розовая слизистые оболочки ротовой полости влажные, бледно-розовые, язык обложен, с белым налетом. Эластичность кожи нормальная, потливость умеренная. Волосяной покров развит умеренно, рост волос не изменен. Ногти без изменений. Соски, ареолы, белая линия живота пигментированы.

Рост – 1м 66 см. Телосложение: Деформаций позвоночника, суставов не наблюдается. Молочные железы развиты нормально, соски нормальные, отделяемого не наблюдается. Оволосение соответствует возрасту, по женскому типу.

Осмотр живота: живот овоидной формы, симметричный, ровный.

Лимфатическая система. Жалоб нет.

При осмотре лимфоузлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны друг с другом и с прилежащими тканями.

Мышечная система. Жалоб нет.

Мышечная система развита умеренно, асимметрии, незначительная атрофий нет. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, мышцы без уплотнений. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформаций не обнаружено. При ощупывании и поколачивании костей болей не наблюдается.

Суставы. Жалоб нет. Конфигурация суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена.

Система дыхания.

Жалоба на одышку при физической нагрузке, (затруднён как выдох, так и вдох);

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Носовых кровотечений, болей у корня носа, потери обоняния нет. Гортань без болей при глотании и разговоре. Голос нормальной громкости. При осмотре гортань нормальной формы, без патологий. При пальпации гортань безболезненная.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Число дыхательных движений в минуту – 20.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации грудная клетка эластичная. Болезненности в точках Валле не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится во все отделах грудной клетки, немного усилено.

Перкуссия лёгких.

При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Аускультация лёгких.

Характер дыхания: везикулярное; хрипы не выслушиваются, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково во все точки выслушивания.

Сердечно – сосудистая система

Жалоб нет.

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

При осмотре сосудов области шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок: невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные. Систолический шум в точке Боткина. Ритм правильный. ЧСС = 62 ударов в минуту. Шум трения перикарда не выслушивается.

Исследование сосудов.

Жалоб нет. Частота пульса = 62 уд/мин. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, ненапряженный, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. АД 140/80 мм. рт. ст.

Система пищеварения.

Жалоб нет.

Деятельность кишечника: стул ежедневный, один раз в день. Отхождение газов свободное.

Исследование органов пищеварения.

Гепато-биллиарная система.

Жалоб нет.

Система мочевыделения.

Жалоб нет. Болей в области поясницы, дизуритических расстройств, болей в области мочевого пузыря нет.

Осмотр области почек:гиперемии и припухлости нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Система крови.

Жалоб нет.

Эндокринная система.

Жалоб нет.

Нервно-психическая сфера.

Больная ориентирована в пространстве, времени. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Память не снижена, поведение адекватное. Нарушений чувствительности не отмечается. Сон не нарушен.

Измерение:

Окружность живота – 96 см

Высота стояния дна матки – 37 см

Реакция Вассермана – отрицательная

Антитела к HIV – нет

HbsAg – не обнаружены

Анти – HCV- не обнаружены

Общий анализ крови.

Hb.

120г/л

Эритроциты

5.4Х1012

Цветовой показатель

0,92

Средний V эритроцитов

89,1 мкм*3

Средний D эритроцитов

6,99

СОЭ

23 мм/ч

Лейкоциты

4.5Х109

ПЯЛ

1%

СЯЛ

76%

Лимфоциты

18%

Моноциты

4%

Биохимический анализ крови.

Белок общ.

69 г/л

b-ЛП

6.45 г/л

Билирубин общ.

12 ммоль/л

------------------Прямой

3

-----------------Непрямой

9

K+

4.8 ммоль/л

Na+

130 ммоль/л

Глюкоза

4.6 ммоль/л

Общий клинический анализ мочи.

Количество

100 мл

Цвет

Желтая

Прозрачность

Полная

Относительная плотность

1012

Реакция

6

Белок

30 (мг/дл)

Глк

Не обнаружены

Кетоновые тела

Не обнаружены

Р-я н кровь

Не обнаружены

Биллирубин

Не обнаружены

Уробиллиноиды

Не обнаружены

Желчные кислоты

Не обнаружены

Индикан

Не обнаружены

Диагноз: Беременность 40-41 неделя, головное предлежание, передний вид.

Сопутствующие заболевания: вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу, врождённый порок сердца, недостаточность кровообращения 1-а стадии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Тактика ведения родов: Подготовка к родоразрешению в течение 3-7 дней (витаминотерапия, стабилизация гемодинамических показателей) с последующей амниотомией. Родоразрешение через естественные родовые пути с постоянным мониторированием сердечно-сосудистой деятельности. Раннее обезболивание (натрия оксибутират, предион с промедолом), транквилизаторы, антигистаминные препараты (димедрол), спазмолитики. В конце родов – закись азота с кислородом.

В третьем периоде следует провести профилактику кровотечения (метилэргометрин, глюкоза с 3-5 ед. окситоцина).

Обоснование:

Показаний к кесареву сечению нет – недостаточность кровообращения невысока, степень порока так же невысока, однако следует быть готовым к любым осложнениям, особенно во втором периоде родов, когда может понадобиться переход на ИВЛ.

Скачать историю болезни [13,7 Кб]   Информация о работе